王文靜，皇甫輝，黨瑤，李夢(mèng)璐，翟宋玉，王斌全

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山西 太原 030001)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)介導(dǎo)的以炎癥介質(zhì)(主要是組胺)釋放、有免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。其癥狀包括鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞等鼻部癥狀，眼睛發(fā)癢、發(fā)紅和流淚等眼部癥狀，還包括上腭發(fā)癢、鼻后滴漏和咳嗽等其他癥狀。近幾十年來(lái)，AR的發(fā)病率急劇上升，在世界范圍內(nèi)的患病率為 10%～40%[1]，AR患病率在兒童中約為2%～25%[2]，在成人中約為1%～40%[3]，影響世界約5億人口[4]。近年來(lái)對(duì)AR的發(fā)病機(jī)制及影響因素的研究成為熱門話題，多數(shù)研究認(rèn)為，AR是基因與環(huán)境相互作用而誘發(fā)的多因素疾病，除變應(yīng)原外，早期生活因素(如低齡產(chǎn)婦、多胎妊娠和低出生體重)、家族史、種族以及環(huán)境因素(如煙草煙霧、城市生活、生活方式、營(yíng)養(yǎng)和空氣污染)也與AR有關(guān)[5]。

根據(jù)運(yùn)動(dòng)所處環(huán)境的不同，運(yùn)動(dòng)大致可分為陸地運(yùn)動(dòng)(田徑運(yùn)動(dòng)、馬拉松等)、冷空氣環(huán)境運(yùn)動(dòng)(冬季室外運(yùn)動(dòng)、滑雪等)和游泳類運(yùn)動(dòng)(游泳、水球等)。每種運(yùn)動(dòng)由于運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的不同以及是否易于接觸變應(yīng)原，其對(duì)AR造成的影響也不同。有規(guī)律的短時(shí)間(≤45 min)的中等強(qiáng)度(50%～75%VO2max)的運(yùn)動(dòng)對(duì)人體的免疫功能有積極作用，而重復(fù)的長(zhǎng)時(shí)間(>2 h)的高強(qiáng)度(>80%VO2max)的運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性免疫抑制[6]。有研究表明高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)較中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)會(huì)增加AR患者體內(nèi)炎癥因子[7]。運(yùn)動(dòng)對(duì)鼻部的急性影響已被證實(shí)：運(yùn)動(dòng)5 min后，鼻腔容量血管收縮導(dǎo)致鼻腔容量的顯著增加，鼻氣流阻力降低，從而增加鼻道通氣量[8]。因此，在不考慮運(yùn)動(dòng)所處環(huán)境的前提下，運(yùn)動(dòng)可以在短期內(nèi)改善AR患者的鼻塞癥狀[9]。但長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng)對(duì)鼻生理學(xué)的影響尚不清楚。

隨著運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)的增加，機(jī)體更多的接受外界環(huán)境的壓力，例如，冷空氣(滑雪者、滑冰者和冰球運(yùn)動(dòng)員)或氯化物(游泳者、潛水員和水球運(yùn)動(dòng)員)，空氣變應(yīng)原、氧化亞氮(戶外有氧運(yùn)動(dòng)者)或由于維持活動(dòng)所需的分鐘通風(fēng)量增加等，這些因素均可能造成鼻腔黏膜的損傷[8]，進(jìn)而加重AR癥狀、增加AR患病率[10]。因此，各類體育運(yùn)動(dòng)是否推薦于AR患者需要不斷研究和總結(jié)。而國(guó)內(nèi)AR指南并未給出明確的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[11-12]，本文旨在介紹不同種類運(yùn)動(dòng)對(duì)AR患者鼻部癥狀及AR患病率的影響，從而對(duì)AR患者及健康人群給出明確的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

1 運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致AR的機(jī)制

AR屬IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。吸入性變應(yīng)原可誘導(dǎo)特應(yīng)性個(gè)體鼻腔局部和區(qū)域引流淋巴器官產(chǎn)生特異性IgE，與聚集在鼻黏膜的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的高親和力IgE受體(FcεRI)相結(jié)合。當(dāng)機(jī)體再次接觸相同變應(yīng)原時(shí)，變應(yīng)原與錨定在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE相結(jié)合，活化肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，導(dǎo)致組胺和白三烯等炎性介質(zhì)釋放。組胺等炎性介質(zhì)可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞等表達(dá)或分泌黏附分子、趨化因子及細(xì)胞因子等，募集和活化嗜酸性粒細(xì)胞及輔助性T淋巴細(xì)胞2(helper T lymphocyte 2，Th2)細(xì)胞等免疫細(xì)胞，使免疫系統(tǒng)轉(zhuǎn)向Th2型反應(yīng)[13]，打破了Th1/Th2平衡體系，Th2細(xì)胞優(yōu)勢(shì)分化和隨之而來(lái)的嗜酸性粒細(xì)胞選擇性浸潤(rùn)和活化構(gòu)成了AR發(fā)病最根本的免疫病理學(xué)特征[14]。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)的機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為其導(dǎo)致AR的機(jī)制包括運(yùn)動(dòng)對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響以及運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肥大細(xì)胞激活的生理變化。中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)對(duì)AR產(chǎn)生影響，運(yùn)動(dòng)時(shí)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的增加和交感神經(jīng)興奮使得糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺(尤其是腎上腺素和去甲腎上腺素)的分泌增加，進(jìn)而影響免疫反應(yīng)，干擾促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素(interleukin-12，IL-12)、腫瘤壞死因子、干擾素-γ，以及抗炎細(xì)胞因子如IL-10之間的平衡，最終改變Th1/Th2平衡[15]，進(jìn)而導(dǎo)致AR的發(fā)生。關(guān)于運(yùn)動(dòng)過(guò)程中肥大細(xì)胞激活的生理變化，描述最佳的假說(shuō)是體育活動(dòng)和/或脫水導(dǎo)致了血漿滲透壓的變化。劇烈運(yùn)動(dòng)和/或脫水可導(dǎo)致血漿滲透壓升高到301 mOsm/L以上(基線288 mOsm/L)[16]。血管周圍肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞可能識(shí)別血漿滲透壓的變化并脫顆粒，從而引起變態(tài)反應(yīng)[17]。此外，其他假說(shuō)也被提出，如劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可發(fā)生酸堿紊亂，并可能促使肥大細(xì)胞脫顆粒[18]；運(yùn)動(dòng)過(guò)程中釋放胃泌素和內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)可直接激活肥大細(xì)胞[19]等。

2 不同運(yùn)動(dòng)模式對(duì)AR癥狀及AR患病率的影響

根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)所處環(huán)境的不同可將體育運(yùn)動(dòng)分為3類：陸地運(yùn)動(dòng)(田徑運(yùn)動(dòng)、馬拉松、越野跑、越野自行車、跑步機(jī)和瑜伽等)、冷空氣環(huán)境運(yùn)動(dòng)(冬季室外運(yùn)動(dòng)、滑雪、滑冰等)和游泳類運(yùn)動(dòng)(游泳、水球等)。再根據(jù)室內(nèi)外的不同將陸地運(yùn)動(dòng)分為室外陸地運(yùn)動(dòng)(田徑運(yùn)動(dòng)、馬拉松、越野跑和自行車等)和室內(nèi)陸地運(yùn)動(dòng)(跑步機(jī)、瑜伽和體操等)，室外陸地運(yùn)動(dòng)再細(xì)分為速度和力量型運(yùn)動(dòng)(100～400 m短跑、跳高、跳遠(yuǎn)、三級(jí)跳遠(yuǎn)、撐桿跳高、十項(xiàng)全能、標(biāo)槍、鐵餅、鉛球等)及耐力型運(yùn)動(dòng)(長(zhǎng)跑、馬拉松、越野跑和越野自行車等)。近幾年來(lái)，出現(xiàn)了大量分析不同運(yùn)動(dòng)模式對(duì)AR癥狀及AR患病率的影響的研究，其結(jié)果如表1所示。

表1 5種運(yùn)動(dòng)模式對(duì)AR癥狀與AR患病率及哮喘患病率影響的比較

2.1 陸地運(yùn)動(dòng)

2.1.1 室外陸地運(yùn)動(dòng) Surda等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧，發(fā)現(xiàn)與普通人群相比，在陸地上運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員并不具有更高的AR患病率。但該系統(tǒng)性回顧并未將陸地運(yùn)動(dòng)分為室內(nèi)和室外，速度和力量型及耐力型運(yùn)動(dòng)，而將陸地運(yùn)動(dòng)進(jìn)行分類的研究結(jié)果有所不同。其他研究表明，與普通人群相比較，長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員花粉過(guò)敏及哮喘的患病率均增加，而長(zhǎng)期速度和力量型田徑運(yùn)動(dòng)員二者的患病率均未增加[21]，僅在運(yùn)動(dòng)后易發(fā)生咳嗽、氣喘等癥狀[22]，這與劇烈運(yùn)動(dòng)后大量通氣對(duì)支氣管的刺激及需氧量增加有關(guān)。

速度和力量型運(yùn)動(dòng)及耐力型運(yùn)動(dòng)均可以使運(yùn)動(dòng)員的換氣能力在短時(shí)間內(nèi)提高到200 L/min[23]，增加的通氣量使鼻腔黏膜更易脫水并接觸到更多的空氣變應(yīng)原。不同的是，耐力型陸地運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員，要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練和比賽，長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)度換氣并暴露在花粉等變應(yīng)原中。長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于兒茶酚胺分泌的增加[24]，導(dǎo)致鼻腔容量血管的收縮及鼻阻力的降低，這些變化的持續(xù)可能導(dǎo)致鼻黏膜水化不足和干燥，分泌物變得黏稠，從而導(dǎo)致黏膜纖毛運(yùn)輸機(jī)制的改變，黏膜纖毛的運(yùn)輸時(shí)間延長(zhǎng)，最終由于反彈效應(yīng)，鼻分泌物增加[25]。長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練導(dǎo)致的免疫抑制會(huì)增加AR患者體內(nèi)炎癥因子[7]。此外，長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣變應(yīng)原中，可引起耐力型運(yùn)動(dòng)者上呼吸道的花粉熱癥狀。許多人群經(jīng)常在戶外進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，如公園或露天場(chǎng)地，會(huì)增加他們接觸吸入性季節(jié)性變應(yīng)原的機(jī)會(huì)，尤其是春秋季節(jié)，各種植物的花粉在空氣中高度集中[26]，更易誘發(fā)AR。由此推薦AR患者進(jìn)行速度及力量型陸地運(yùn)動(dòng)，盡量避免耐力型陸地運(yùn)動(dòng)。

2.1.2 室內(nèi)陸地運(yùn)動(dòng) 室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不僅可以做到高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，還可以避免長(zhǎng)時(shí)間暴露在花粉等變應(yīng)原中。有研究表明室內(nèi)運(yùn)動(dòng)者AR患病率(18%)與一般人群相似(16.9%)[9]，因此室內(nèi)運(yùn)動(dòng)并不會(huì)增加AR的患病率。無(wú)論是針對(duì)室內(nèi)瑜伽[27]還是針對(duì)室內(nèi)跑步機(jī)上跑步或行走[28]的研究，均發(fā)現(xiàn)AR患者在長(zhǎng)期室內(nèi)運(yùn)動(dòng)后，患者鼻吸氣峰流速明顯增加，鼻炎癥狀及鼻血流量較前明顯減少，患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激標(biāo)志物丙二醛水平明顯減低，鼻分泌物中IL-2水平明顯增加。

IL-2是免疫系統(tǒng)中Th1淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，與Th2淋巴細(xì)胞結(jié)合并增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的胞內(nèi)破壞作用，其升高對(duì)AR患者有積極的意義。IL-2水平的升高，提示AR炎癥減輕，因此室內(nèi)運(yùn)動(dòng)對(duì)免疫功能的廣泛益處是通過(guò)增加IL-2水平來(lái)改善細(xì)胞因子偏差而實(shí)現(xiàn)的。在有關(guān)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的上述研究中，均顯示出受試者的AR癥狀減輕，鼻腔黏膜炎癥減輕，患病率未增加。因此積極推薦AR患者進(jìn)行長(zhǎng)期室內(nèi)運(yùn)動(dòng)。

2.2 冷空氣環(huán)境運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)時(shí)所處的環(huán)境對(duì)AR的影響并不是單個(gè)因素決定的，而是多種因素的混合?；谏鲜鲅芯?，想進(jìn)一步探討冷空氣對(duì)AR的影響，就需要控制環(huán)境中其他變應(yīng)原。Sj?str?m等[29]將AR患者、哮喘患者、慢性阻塞性肺疾病患者和健康對(duì)照者置于瑞典中部大學(xué)瑞典冬季運(yùn)動(dòng)研究中心的環(huán)境室，該環(huán)境室可以在控制濕度、氧含量等干擾因素，排除空氣變應(yīng)原對(duì)AR患者影響的前提下，模擬不同溫度(0 ℃、-10 ℃和-17 ℃)的冷空氣環(huán)境。發(fā)現(xiàn)在寒冷環(huán)境下，AR患者出現(xiàn)了流涕、鼻塞、鼻內(nèi)燒灼感、咽干、咽癢、咽痛、咽喉部黏液產(chǎn)生增多、氣喘等癥狀，其中鼻塞出現(xiàn)的頻率最高，而哮喘患者除了上述癥狀之外，還會(huì)出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難和氣道狹窄等下呼吸道相關(guān)癥狀，以下呼吸道癥狀出現(xiàn)頻率最高。Hyrk?s等[30-31]發(fā)現(xiàn)患有AR和/或哮喘的受試者比那些沒(méi)有呼吸道疾病的受試者更容易出現(xiàn)寒冷天氣相關(guān)的呼吸系統(tǒng)功能障礙。這些研究均證實(shí)冷空氣環(huán)境運(yùn)動(dòng)會(huì)加重AR癥狀。

有研究表明[32]，AR癥狀的加重與副交感神經(jīng)的興奮有關(guān)。當(dāng)患者暴露于寒冷和多風(fēng)環(huán)境時(shí)，經(jīng)副交感神經(jīng)通路激活小漿液腺和大漿液腺，引起流涕，隨后，鼻甲血管擴(kuò)張引起鼻腔局部充血，鼻阻力增加，從而引起鼻塞癥狀。此外，黏膜纖毛運(yùn)輸時(shí)間也因寒冷環(huán)境的刺激而延長(zhǎng)。當(dāng)予以鼻腔減充血藥物后，鼻阻力及鼻腔橫斷面積恢復(fù)到正常范圍，因此，寒冷環(huán)境誘發(fā)出功能性鼻狹窄(可通過(guò)藥物改善)而非機(jī)械性阻塞(需外科手術(shù)治療)[25]。冷空氣對(duì)AR患病率的影響還不是很明確[33-34]。但冷空氣可以增加哮喘的患病率已被證實(shí)[35]?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，目前無(wú)法推薦AR患者進(jìn)行冷空氣環(huán)境中的運(yùn)動(dòng)。

2.3 游泳類運(yùn)動(dòng)

研究表明[36]游泳不僅沒(méi)有增加哮喘或呼吸道過(guò)敏癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，相反，游泳還可增強(qiáng)肺功能，并且在既往有呼吸系統(tǒng)疾病的兒童中，游泳還與近期哮喘患病率降低有關(guān)。嬰兒期定期室內(nèi)游泳不會(huì)增加呼吸道或皮膚過(guò)敏癥狀[37]。雖然游泳并不會(huì)增加AR的患病率，但隨著游泳時(shí)間的增加，非變應(yīng)性鼻炎的患病率有所增加[38]。此外，由于游泳水池中氯化物對(duì)鼻腔黏膜的刺激，使得鼻腔黏膜纖毛運(yùn)輸時(shí)間延長(zhǎng)，這種改變使得游泳者更易患有鼻竇炎、中耳炎等。然而，對(duì)于游泳對(duì)AR癥狀的影響，不同學(xué)者持不同觀點(diǎn)。Surda等[38]認(rèn)為游泳加重了AR癥狀，甚至影響到了AR患者的睡眠。Gelardi等[39]甚至發(fā)現(xiàn)AR患者若在游泳時(shí)使用鼻夾，將會(huì)降低AR癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。而Font-Ribera等[36-37]認(rèn)為游泳并不會(huì)加重AR癥狀。該結(jié)果的差異可能與游泳池水中氯胺的濃度不同有關(guān)。

用次氯酸鈉進(jìn)行氯化消毒是國(guó)內(nèi)最常用的游泳池水質(zhì)消毒方法。氯與水中的有機(jī)化合物接觸，包括游泳者的表皮、尿液、汗水、化妝品的殘留物等，可形成氯胺和其他氯化物，包括一氯胺、二氯胺、三氯胺，以及有機(jī)鹵素化合物，如三鹵甲烷和鹵乙酸。而這些氯化物尤其是氯胺已被證實(shí)對(duì)皮膚、眼睛、呼吸道等黏膜具有刺激作用[40]，可引起鼻腔黏膜的炎癥及水腫，延長(zhǎng)鼻腔黏膜纖毛的運(yùn)輸時(shí)間[25]。

綜上所述，室內(nèi)游泳并不會(huì)增加AR的患病率，對(duì)于AR人群，部分證據(jù)顯示長(zhǎng)期堅(jiān)持游泳可以改善AR患者癥狀，但仍有部分研究顯示室內(nèi)游泳在短期內(nèi)甚至?xí)又谹R患者的癥狀，這需要進(jìn)一步研究。但鼻夾的使用可以降低這一情況的發(fā)生。因此，健康人群和AR患者可以選擇游泳作為一種運(yùn)動(dòng)方式，游泳時(shí)可以選擇使用鼻夾以減少空氣中氯化物對(duì)鼻腔及呼吸道的刺激。

3 結(jié)語(yǔ)

AR的患病率仍在逐年升高。不論是對(duì)AR患者還是健康人群，針對(duì)AR的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)都是很有必要的。不考慮環(huán)境因素，雖然短暫的運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)興奮交感神經(jīng)達(dá)到減輕AR癥狀，但長(zhǎng)期高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)引起的長(zhǎng)期交感神經(jīng)興奮，會(huì)改變Th1/Th2平衡[15]，以及其他多種機(jī)制，導(dǎo)致AR的發(fā)生。因此任何需要長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)模式均不推薦AR患者，僅推薦短時(shí)間內(nèi)的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。然而各個(gè)運(yùn)動(dòng)模式所處的環(huán)境不同對(duì)AR癥狀及患病率的影響又會(huì)有差異，綜合考慮，耐力型室外陸地運(yùn)動(dòng)對(duì)AR癥狀、AR及哮喘患病率均為負(fù)面影響；冷空氣環(huán)境中運(yùn)動(dòng)對(duì)患者AR癥狀及哮喘患病率為負(fù)面影響；速度與力量型室外陸地運(yùn)動(dòng)和游泳類運(yùn)動(dòng)對(duì)AR和哮喘患病率無(wú)負(fù)面影響；室內(nèi)陸地運(yùn)動(dòng)對(duì)AR癥狀、AR和哮喘患病率均無(wú)負(fù)面影響。因此，無(wú)論是對(duì)AR患者還是健康人群，都首先推薦室內(nèi)陸地運(yùn)動(dòng)，如室內(nèi)進(jìn)行的瑜伽、體操和在跑步機(jī)上行走或跑步等；其次推薦速度與力量型室外陸地運(yùn)動(dòng)及游泳類運(yùn)動(dòng)，如100～400 m短跑、跳高、跳遠(yuǎn)、三級(jí)跳遠(yuǎn)、撐桿跳高、十項(xiàng)全能、標(biāo)槍、鐵餅、鉛球和游泳等，但要注意運(yùn)動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)，以免空氣變應(yīng)原及氯化物對(duì)鼻腔黏膜的刺激，游泳者還可以佩戴鼻夾以減少這種刺激；不推薦耐力型室外陸地運(yùn)動(dòng)和冷空氣環(huán)境中運(yùn)動(dòng)，如長(zhǎng)跑、馬拉松、越野跑、越野自行車、冬季室外運(yùn)動(dòng)、滑雪和滑冰等，尤其要避免室外空氣花粉含量較高的春秋季節(jié)以及過(guò)于寒冷的冬季進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的室外運(yùn)動(dòng)。此外，冷空氣環(huán)境中運(yùn)動(dòng)對(duì)AR患病率的影響和游泳類運(yùn)動(dòng)對(duì)鼻部癥狀的影響尚未明確，需要研究者們繼續(xù)進(jìn)行更大范圍的調(diào)查及研究。