劉超華，劉美枝

(長沙市第三醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 長沙，410000)

留置腹腔引流管是一種從管腔內(nèi)排放腹水及注藥的常用治療方式。但置管后，部分患者因依從性差、護(hù)理操作不當(dāng)?shù)纫蛩?，?dǎo)致導(dǎo)管意外脫落即非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation，UEX)，這可能會(huì)導(dǎo)致腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生，影響醫(yī)療安全，增加患者負(fù)擔(dān)[1]。長沙市第三醫(yī)院消化內(nèi)科針對(duì)此問題，開展品管圈(quality control circle，QCC)活動(dòng)[2]，由護(hù)士長為核心組成小組，用“品管”的科學(xué)方法，有效降低了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，確保了醫(yī)療安全，促進(jìn)了患者康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立活動(dòng)組

在醫(yī)院護(hù)理部的推動(dòng)下，由輔導(dǎo)員、圈長及圈員組成QCC。輔導(dǎo)員全程指導(dǎo)，10名科內(nèi)護(hù)士組成圈員，在圈長指導(dǎo)下選定主題、擬訂計(jì)劃。選定圈名為“暢享”圈，“暢”代表暢通，指在醫(yī)護(hù)的協(xié)同努力下使腹腔引流管保持通暢、固定；“享”代表患者暢享精心品質(zhì)護(hù)理。

1.2 選定主題

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法[3]，分析科室實(shí)際存在的問題，提出了“提高患者健康宣教的知曉率、提高護(hù)理書寫的準(zhǔn)確率、降低腹水患者腹腔引流管UEX發(fā)生率、降低患者輸液腫脹發(fā)生率、降低病房紅燈呼叫次數(shù)”5個(gè)問題。通過對(duì)問題的重要程度、是否急迫、實(shí)施可行性、上級(jí)支持、圈能力 5 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，開展“降低腹腔引流管UEX發(fā)生率”的主題活動(dòng)。

1.3 分析現(xiàn)狀

對(duì)QCC活動(dòng)前2019年3月1日至8月31日在長沙市第三醫(yī)院消化內(nèi)科住院的102例置管患者情況進(jìn)行總結(jié)，發(fā)生19例UEX，為18.6%，結(jié)果見表 1。用80/20原理分析得出，患者自行活動(dòng)時(shí)最常發(fā)生UEX，作為本圈改善的重點(diǎn)。

表1 腹腔引流管UEX發(fā)生率評(píng)估表(n=19)

1.4 確定目標(biāo)值

根據(jù)計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力)，圈能力=圈員平均得分/滿分。其中，現(xiàn)況值為18.6%，圈員平均分為28.9分，圈能力百分?jǐn)?shù)為28.9/40×100%=72.3%，得到UEX發(fā)生率目標(biāo)值為5.2%。

1.5 要因選定及真因驗(yàn)證

圈員通過腦力激蕩法，探究患者自主活動(dòng)時(shí)腹腔引流管UEX高發(fā)的原因，并繪特性要因圖(又稱魚骨圖)[4]，見圖1。通過對(duì)環(huán)境、人員、方法、材料等方面進(jìn)行論證，發(fā)現(xiàn)管道知識(shí)缺乏、重視度不夠、缺乏系統(tǒng)化培訓(xùn)、宣教不到位、固定方法欠妥、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程為主要原因。并通過觀察脫管情況、與患者訪談等檢查真因，發(fā)現(xiàn)對(duì)患者宣教不到位、護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)為真因。

圖1 原因分析魚骨圖Fig.1 The fishbone diagram of the reason analyses

1.6 對(duì)策與實(shí)施

10名圈員采用頭腦風(fēng)暴法提出相應(yīng)對(duì)策，圈員根據(jù)對(duì)策的可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力打分，優(yōu)分為5分，合格為3分，差為1分，根據(jù)80/20原則，總分在96分以上者為選定對(duì)策。2019年9月1日至2020年2月29日為實(shí)施階段。

1.6.1 加強(qiáng)健康宣傳

針對(duì)相關(guān)知識(shí)宣教不到位的真因，制定以下措施：1)加強(qiáng)對(duì)置管患者及家屬的健康宣教。如詳細(xì)交代患者下床活動(dòng)、床上翻身、穿脫衣服時(shí)注意事項(xiàng)等。2)制定腹腔引流管相關(guān)宣傳冊(cè)并發(fā)放給患者，提高患者對(duì)導(dǎo)管的自我護(hù)理。3)對(duì)自我護(hù)理掌握不達(dá)標(biāo)的患者再次進(jìn)行宣教，直到達(dá)標(biāo)。

1.6.2 改進(jìn)導(dǎo)管固定方法

針對(duì)護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)不到位的真因，進(jìn)行了導(dǎo)管維護(hù)和操作知識(shí)培訓(xùn)。1)學(xué)習(xí)并改進(jìn)導(dǎo)管的固定方法，使用S或U形固定導(dǎo)管[5]，加用3M敷貼高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管末端[6]。2)腹水排放間歇期進(jìn)行肝素帽封管固定[7]。3)因腹壓增大難免滲液的患者，應(yīng)用橡皮塞加紗布加壓固定。4)敷料滲濕及時(shí)處理。

1.6.3 制定導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)流程

1)制定引流管脫管應(yīng)急預(yù)案，定期組織學(xué)習(xí)新技能。2)躁動(dòng)患者及時(shí)約束[8]。3)制定導(dǎo)管專用交接班表及維護(hù)檔案。4)建立導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)，按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行維護(hù)，見圖2。

圖2 QCC活動(dòng)前后腹腔引流管護(hù)理流程對(duì)比Fig.2 Standardized catheter nursing flow chart before and after QCC

2 結(jié)果

2.1 UEX發(fā)生率降低

收集QCC活動(dòng)后90例留置引流管患者，其中，發(fā)生UEX 4例，發(fā)生率為4.4%，目標(biāo)為5.2%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。UEX發(fā)生率從活動(dòng)前的18.6%降至4.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.635，P<0.01)，見圖3。

注:與改善前相比，**P<0.05。圖3 QCC活動(dòng)后，腹腔引流管UEX發(fā)生率Fig.3 The incidence of rate unplanned extubation of abdominal drainage tube after QCC activity

2.2 護(hù)理能力提升

實(shí)施QCC活動(dòng)后，護(hù)士在腹腔引流管相關(guān)理論知識(shí)和維護(hù)方法考核中，分?jǐn)?shù)均有提高，且都達(dá)到90分以上，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 護(hù)士對(duì)腹腔引流管維護(hù)理論知識(shí)及操作方法的掌握

2.3 患者滿意度提升

實(shí)施QCC活動(dòng)后，患者對(duì)護(hù)理滿意率提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 QCC活動(dòng)前后患者滿意度調(diào)查

2.4 導(dǎo)管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化確立

導(dǎo)管固定方法在實(shí)際應(yīng)用中效果良好，“專用交接班表”將導(dǎo)管護(hù)理責(zé)任落實(shí)到人，“維護(hù)檔案”作為患者病歷資料的擴(kuò)展，可為患者后續(xù)治療提供參考。改良的導(dǎo)管固定方法及交接班方法、宣教方法等，編入引流管標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)手冊(cè)，在全院推廣應(yīng)用。

2.5 圈員素質(zhì)全面提升

本次QCC活動(dòng)前后成員對(duì)自己進(jìn)行全面賦分，從個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、自信心、團(tuán)隊(duì)合作能力、品管手法掌握程度、積極性、解決問題能力8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)為1～5分。顯示所有項(xiàng)目均有提高，見圖4。

圖4 圈員素質(zhì)雷達(dá)圖Fig.4 Radar map of member quality

3 討論

用QCC的科學(xué)方法找出腹腔引流管UEX的主要原因，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，擬定對(duì)策并實(shí)施。提升護(hù)理人員的素質(zhì)、改良導(dǎo)管固定方法、落實(shí)交接班責(zé)任、詳細(xì)宣教等一系列措施，使活動(dòng)取得了滿意的效果，UEX發(fā)生率從活動(dòng)前的18.6%下降至4.4%，促進(jìn)了患者康復(fù)。

QCC活動(dòng)提高了護(hù)理人員的腹腔引流管理論知識(shí)及維護(hù)技能。單層膠布固定改良為膠布U形或S形塑形，并加用3M敷貼導(dǎo)管末端的固定方法解決了患者因腹腔液體滲出或出汗、擦拭身體等日?；顒?dòng)致膠帶易潮濕或卷邊的問題。對(duì)于腹腔內(nèi)壓力過大而可能出現(xiàn)滲液的患者，在敷貼下用橡皮塞加無菌紗布加壓固定，有效減少了液體的滲出，并增加了患者的舒適度。以上固定方法在院內(nèi)進(jìn)行了推廣，各科室各類導(dǎo)管固定中均能減少敷料更換，增加導(dǎo)管的穩(wěn)定性。

QCC活動(dòng)增強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)，交接班更加規(guī)范，確保了醫(yī)療質(zhì)量安全。制定導(dǎo)管專用交接班表，詳細(xì)記錄穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液，敷貼有無滲液、卷邊、松動(dòng)及處理措施，導(dǎo)管、敷貼的更換日期、頻次及操作人。患者的置管長度、每次腹水后腹圍及體重的變化、導(dǎo)管處皮膚的相關(guān)情況均記錄入導(dǎo)管檔案，出院時(shí)交由患者保管，可為患者下次就醫(yī)時(shí)提供參考。

護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)告知注意事項(xiàng)，并通過宣傳冊(cè)宣教提高了患者及家屬對(duì)導(dǎo)管的自我護(hù)理能力。患者感受了醫(yī)護(hù)的關(guān)懷，治療上更加配合，還促進(jìn)了醫(yī)患和諧[9]。

同時(shí)，QCC活動(dòng)中的程序化標(biāo)準(zhǔn)模式對(duì)解決一些臨床棘手問題起到積極作用[10-11]。