葛 飛 羅亞敏 周冉冉 李伊然 張 瑤 陶曉華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100105）

中醫(yī)古籍臨證經(jīng)驗(yàn)浩如煙海，尤以《傷寒論》經(jīng)典名方為最，經(jīng)數(shù)千年實(shí)踐傳承，其安全性與有效性均獲醫(yī)者廣泛認(rèn)可，并被應(yīng)用于治療各種病癥。故探究仲景診疾之機(jī)、用方之意，繼承與創(chuàng)新仲景思想，深入挖掘經(jīng)方臨床應(yīng)用具有重要意義。麻黃細(xì)辛附子湯首載于《傷寒論》“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”［1］。仲景初用于素體少陰陽(yáng)虛而太陽(yáng)受寒所致的太少兩感之證，方中麻黃散太陽(yáng)經(jīng)表邪氣、附子溫少陰經(jīng)內(nèi)里虛寒，細(xì)辛溝通表里，三藥合用共調(diào)全身陽(yáng)氣而治之。后歷代醫(yī)家針對(duì)本方病機(jī)及藥物特性，將其應(yīng)用于各類(lèi)痛證，《本草求真》［2］直指寒痛之癥不離麻黃細(xì)辛附子等。陳亦人教授［3］認(rèn)為該方溫經(jīng)通陽(yáng)、散寒除痹。臨床運(yùn)用本方不限于少陰兼表證，對(duì)各種痛證均有奇效。但中醫(yī)古籍中麻辛附治痛機(jī)理與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治痛聯(lián)系環(huán)節(jié)考證薄弱，故本文基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典著作，從病-證-方的角度探討黃細(xì)辛附子湯痛之理。詳述太少兩感之痛證因機(jī)、黃細(xì)辛附子湯方藥治痛因機(jī)，舉示例以證之，以指導(dǎo)臨床治痛用方。

1 太少兩感之痛證因機(jī)

疼痛作為“人類(lèi)第五大生命體征”日益成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)，疼痛表現(xiàn)為一種令人不愉快的感覺(jué)與情感體驗(yàn)，由實(shí)際或潛在組織損傷導(dǎo)致，給患者造成巨大痛苦，成為社會(huì)和家庭的沉重負(fù)擔(dān)［4-5］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多停留于緩解癥狀，并會(huì)產(chǎn)生不同程度的副作用，藥物依賴(lài)或戒斷反應(yīng)［6］。因此，越來(lái)越多的人將疼痛的治療轉(zhuǎn)向傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。中醫(yī)辨痛證因機(jī)，標(biāo)本兼治，副作用小，從整體的角度調(diào)整患者身體狀態(tài)，使患者擺脫疼痛之苦。

《素問(wèn)·舉痛論篇》載“經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。指出寒邪為致痛的主要病因，“客于脈外則血少”，即寒邪傷衛(wèi)，失溫分肉、肥腠理之功，乏陽(yáng)氣之生化，故不榮則痛；“客于脈中則氣不通”即寒邪傷及營(yíng)血，凝滯不行，不通則痛。寒邪為痛證之因，“不榮、不通”為痛證之機(jī)?！端貑?wèn)·熱論》言“巨陽(yáng)者，諸陽(yáng)之屬也……故為諸陽(yáng)主氣耳”。太陽(yáng)統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，為諸陽(yáng)主氣，邪客則首當(dāng)其沖?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》“衛(wèi)出于下焦”，可知衛(wèi)氣出于下焦腎中元陽(yáng)，元陽(yáng)足則衛(wèi)氣充于周身，衛(wèi)外而為固。少陰太陽(yáng)互為表里，少陰臟病，元陽(yáng)不充，則巨陽(yáng)不固，易感寒邪。寒氣入經(jīng)，凝澀不行，痛證自起。因此，痛證因機(jī)為“太少兩感”即寒邪客太少兩經(jīng)阻滯經(jīng)脈導(dǎo)致“不通、不榮”而痛。

太少兩感證最早記載于《素問(wèn)·熱論》“兩感于寒”“巨陽(yáng)與少陰俱病”，太陽(yáng)主表，為諸陽(yáng)主氣；陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固。故邪入則先犯太陽(yáng)，證見(jiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡寒，脈浮等。少陰主里，腎為先天元陽(yáng)，一身陽(yáng)氣之根，少陰先病，陽(yáng)氣不足，太陽(yáng)藩籬易感寒邪。麻黃細(xì)辛附子湯主治太少兩感證，溫表里陰陽(yáng)兩經(jīng)之寒，開(kāi)太陽(yáng)氣機(jī)，扶少陰陽(yáng)氣，使入少陰之寒邪從太陽(yáng)表出，兩感寒邪得解［7］。

1.1 少陰臟病，陽(yáng)虛寒痛 少陰，心腎也。少陰病體現(xiàn)在腎陽(yáng)不足寒化證與心腎不交，陰虛火旺之熱化證。太少兩感證強(qiáng)調(diào)少陰腎陽(yáng)不足，但與心的生理功能關(guān)系密切，心為火臟屬陽(yáng)，易受寒邪傷之。心主血脈，諸營(yíng)氣行于脈內(nèi)，寒邪傷于營(yíng)血?jiǎng)t凝澀不暢，卒然疼痛?！渡魅嵛鍟?shū)》云“腎者肝之母也，元?dú)庾銊t肝子以承乎心主”［8］。故元?dú)獠蛔?，心神失養(yǎng)則見(jiàn)少陰提綱“脈微細(xì)、但欲寐”等證。于經(jīng)絡(luò)循行而言，腎足少陰之脈循行于內(nèi)踝后、跟中、踹內(nèi)、腘內(nèi)廉、股內(nèi)后廉、喉嚨、舌本等處，凡腎經(jīng)所過(guò)之處，受寒而痛者均可用麻黃細(xì)辛附子湯治療。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“是主腎所生病者……脊股內(nèi)后廉痛”，《張氏醫(yī)通》“暴啞聲不出，咽痛異常，卒然而起……脈多弦緊，或數(shù)疾無(wú)倫，此大寒犯腎也，麻黃附子細(xì)辛湯溫之”［9］。心手少陰之脈循心中、咽喉、目系、腋下、臑內(nèi)后廉、肘內(nèi)，循臂內(nèi)后廉等處，是動(dòng)則病心痛，經(jīng)云“是主心所生病者……脅痛，臑臂內(nèi)后廉痛厥”，亦表明凡心脈所循行處，受寒而痛者，亦可用麻黃細(xì)辛附子湯。

1.2 足巨陽(yáng)經(jīng)，太陽(yáng)感寒 足巨陽(yáng)，太陽(yáng)膀胱也。太陽(yáng)為諸經(jīng)藩籬，主一身之大表。太陽(yáng)病主要表現(xiàn)“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”提示邪氣居于經(jīng)表，阻滯太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，見(jiàn)頭項(xiàng)痛，衛(wèi)氣與寒邪相爭(zhēng)，見(jiàn)惡寒等證。太陽(yáng)病分為太陽(yáng)經(jīng)證、太陽(yáng)腑證和太陽(yáng)變證，太少兩感證強(qiáng)調(diào)其經(jīng)表受邪。于經(jīng)絡(luò)循行而言，膀胱足太陽(yáng)之脈循于目?jī)?nèi)眥、額巔、耳上角、肩髆、脊腰、膂臀、腘中、髆內(nèi)等處，經(jīng)云“是動(dòng)則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)似拔，脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂，是為踝厥。是主筋所生病者……頭囟項(xiàng)痛……項(xiàng)背腰尻腘踹腳皆痛，小指不用”，故麻黃細(xì)辛附子湯治膀胱經(jīng)營(yíng)衛(wèi)受寒，經(jīng)脈氣血流通受阻之痛證?！端貑?wèn)·舉痛論》記載寒氣客于背俞之脈而脈凝澀而痛，其俞注于心，故相引而痛，“背俞之脈”即足太陽(yáng)經(jīng)脈，寒邪客于血脈運(yùn)行不通，則與心相引而痛，其病機(jī)為寒傷足巨陽(yáng)、手少陰臟，與麻黃細(xì)辛附子湯可溫陽(yáng)通脈，散心脈之寒?，F(xiàn)代文獻(xiàn)記載麻黃細(xì)辛附子湯也多用于心臟諸疾的治療［10］。

因此，從生理病理特征不難看出，麻黃細(xì)辛附子湯所治范圍甚廣，凡病機(jī)屬“太少兩感”皆可用之。

2 方藥測(cè)證，因機(jī)相應(yīng)

麻黃細(xì)辛附子湯由麻黃、細(xì)辛、附子三味藥物組成，此方溫少陰臟、散足太陽(yáng)寒，而痛證多因寒邪傷及營(yíng)衛(wèi)，兩者病機(jī)皆以“寒邪”為主，其治痛之理也以溫陽(yáng)散寒為主，《素問(wèn)·至真要大論》中治寒用藥之法為“治以甘熱，佐以苦辛”。

《名醫(yī)別錄》［11］云“附子，甘，大熱……心腹冷痛”，《神農(nóng)本草經(jīng)》［12］載“附子，味辛，溫……拘攣膝痛，不能行步”，《雷公炮制藥性解》［13］云“附子，味辛甘，性大熱……主六腑沉寒，三陽(yáng)厥逆，寒濕拘攣”。附子屬辛甘熱之品，補(bǔ)全身陽(yáng)氣，上助心陽(yáng)，中溫脾陽(yáng)，下補(bǔ)腎陽(yáng)，乃治寒邪之上品?；谖逍行晕督嵌?，甘為土之補(bǔ)味，甘熱之性可溫補(bǔ)中焦之土，而土可制水，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云“上焦出于胃上口……中焦亦并胃中”，《靈樞·本臟》曰“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，上中焦氣通于胃，三焦又通腎與膀胱，故脾胃之氣可從三焦傳于腎及膀胱，因此附子甘熱之性可溫土而祛腎、膀胱寒氣，通行上下；基于藥物作用特性，本身即有通經(jīng)散寒之用，治心腹、膝之冷痛，擅祛六腑沉寒，可溫衛(wèi)陽(yáng)。

細(xì)辛，《本經(jīng)》載其“味辛，溫，主咳逆頭痛，腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛”，其五行之性以辛屬木之補(bǔ)味，金之瀉味，因四氣屬溫，故具溫木瀉金雙重作用，而溫木可助脾土生火，宣金之氣可助其行四肢百骸以散足巨陽(yáng)之寒，治頭痛、痹痛等癥，且附子得細(xì)辛可升陽(yáng)于外，以復(fù)衛(wèi)氣，細(xì)辛得附子可散沉疴之寒。

然于治寒一證，除辛甘熱之物外，當(dāng)合苦溫之藥以發(fā)散營(yíng)血之寒，《本經(jīng)》謂麻黃“味苦，溫。主治傷寒頭痛”，其五行之性隸屬于心，心脾相生，心火與脾土同為一家，溫心之火亦在養(yǎng)土之火，以助土散水之寒，故麻黃可通過(guò)溫養(yǎng)營(yíng)血之用，發(fā)散足巨陽(yáng)之寒，給邪以出路。且《傷寒論》麻黃湯治“頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛”，表明麻黃外散營(yíng)血之寒，以祛致痛之源頭，如《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附冀》所言“惟附子與麻黃并用，內(nèi)外咸調(diào)，則風(fēng)寒散而陽(yáng)自歸，精得藏而陰不擾”［14］。因此，從以上論述可知麻黃細(xì)辛附子湯性味與寒邪治療大法一致，可知本方專(zhuān)治少陰臟、巨陽(yáng)經(jīng)受寒之證，包括兩感于寒所致痛證。

仲景少陰病篇麻黃細(xì)辛附子湯證原文尚無(wú)治痛之論，而據(jù)《傷寒說(shuō)意》所言“少陰水臟，病則脈沉而惡寒……是少陰臟病而太陽(yáng)經(jīng)證未解也，宜麻黃附子細(xì)辛湯”［15］。提示本方治病病機(jī)為“少陰臟病、太陽(yáng)經(jīng)寒”，即太少兩感受邪所致。因此，麻黃細(xì)辛附子湯證病因病機(jī)與痛證的病因病機(jī)相符，方證相應(yīng)。

3 麻黃細(xì)辛附子湯治療痛證示例

3.1 頭痛 《素問(wèn)·五臟生成篇》曰“是以頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過(guò)在足少陰、巨陽(yáng)”，闡述頭痛與足少陰巨陽(yáng)相關(guān)，《素問(wèn)·奇病論》指出外感寒邪，寒邪直中骨髓，是頭痛的主要病機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿(mǎn)，故寒甚至骨也”。因見(jiàn)足少陰腎臟虛、巨陽(yáng)感寒而致頭痛數(shù)歲不已。李杲《東垣試效方》［16］補(bǔ)充傷寒論治頭痛的理論，將麻黃細(xì)辛附子湯作為少陰頭痛首選方劑?！吧訇幗?jīng)頭痛，三陰三陽(yáng)經(jīng)不流行……其脈沉細(xì)，麻黃、附子、細(xì)辛為主”。后世醫(yī)家也多沿用此法，如趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》［17］中用仲景麻黃附子細(xì)辛湯治療太陽(yáng)并少陰傷寒所致頭痛、齒痛。麻黃細(xì)辛附子湯治療寒邪傷及少陰臟及太陽(yáng)經(jīng)頭痛效佳。

3.2 齒痛 《證治準(zhǔn)繩》［18］中描述麻黃細(xì)辛附子湯“治寒邪犯腦齒，致腦齒痛，宜急用之，緩則不救”。寒邪自表入里，內(nèi)至骨髓，齒為骨之余，陰寒凝結(jié)，血行受阻，不通而痛。附子散腎寒，助腎陽(yáng)，麻黃宣散凝結(jié)之陰寒，細(xì)辛性溫走竄，暢通表里，引邪外達(dá)。麻黃細(xì)辛附子湯治療寒傷太少兩經(jīng)之齒痛，可溫通表里，散寒止痛。

3.3 咽痛 《雜病源流犀燭》［19］云“有伏氣病，名腎傷寒，謂非時(shí)暴寒，伏毒于少陰，始衰不病，旬日乃發(fā)，脈微弱而咽痛”。此為暴寒直中少陰，少陰經(jīng)循喉嚨，暴寒邪氣客于之則痛。太少兩感咽痛證，正虛邪盛，麻黃細(xì)辛附子湯主之。

3.4 腹痛 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》［20］記載麻黃細(xì)辛附子湯加減治療一少年少陰暴虛腹中疼痛，因夏日恣食冷物，又當(dāng)窗酣睡，寒風(fēng)驟至，癥見(jiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、遺精、脈微細(xì)若無(wú)，此飲食不節(jié)，里陽(yáng)受損，重感寒邪所致，麻黃細(xì)辛附子湯溫陽(yáng)散寒則病立止?！兜づ_(tái)玉案》［21］亦載“麻附細(xì)辛湯，本經(jīng)身發(fā)熱，四肢冷，指甲青，腹痛脈雖沉，亦有可汗者，此湯主治”。

3.5 腰痛 《醫(yī)法圓通》［22］闡述“治腰痛難于轉(zhuǎn)側(cè)。夫腰痛之癥，原有數(shù)端。今見(jiàn)轉(zhuǎn)側(cè)難者……麻黃附子細(xì)辛湯力能溫經(jīng)散寒，故治之而愈”。腰為腎府，腎臟不溫、陰寒內(nèi)滯發(fā)為腰痛。故麻黃細(xì)辛附子湯散內(nèi)滯寒邪，養(yǎng)腎中元陽(yáng)，可治腰痛。

3.6 膝痛 《靈樞·邪客》載腎有邪留于兩腘，兩腘是指兩膝部后方屈膝時(shí)的凹處，俗稱(chēng)腿凹或膝彎?！端貑?wèn)·氣穴論》言“大寒留于溪谷也”?！端貑?wèn)·氣交變大論》曰“水不及……其病內(nèi)舍腰脊骨髓，外在溪谷腨膝”。溪谷為筋骨關(guān)節(jié)間氣血津液流通的縫隙，筋骨關(guān)節(jié)大者縫隙名谷，小骨節(jié)縫隙名溪。隋·楊上善亦認(rèn)為其乃筋骨肉間，若積寒留于溪谷，則易致骨痹之疾。故足少陰腎臟受寒邪，其膝彎處及骨脈關(guān)節(jié)縫隙處疼痛，麻黃細(xì)辛附子湯亦主之。

綜上可得，本方除治頭痛、齒痛、腰痛等痛證（圖1）外，還可治一切以“足少陰臟、巨陽(yáng)經(jīng)受寒”為病機(jī)的疼痛疾病。

4 結(jié) 語(yǔ)

麻黃細(xì)辛附子湯屬《傷寒論》經(jīng)典名方，本用治太少兩感之傷寒，后歷代醫(yī)家基于其病機(jī)開(kāi)拓本方臨床應(yīng)用范疇，其中包括痛證的治療，利用古籍挖掘其治痛特點(diǎn)，展示古籍中麻黃細(xì)辛附子湯治痛的病因病機(jī)、方藥作用、病位及其病理特征，深入挖掘本方治痛特征：凡符合“太少兩感”病機(jī)之痛證，皆可用之。為仲景學(xué)術(shù)深入探究，繼承并創(chuàng)新經(jīng)方的使用范疇，為實(shí)驗(yàn)及臨床研究提供基礎(chǔ)。