王躍成 趙紀(jì)波 信夢(mèng)辰

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

肛周膿腫屬于肛周急性化膿性疾病，肛管直腸周圍間隙內(nèi)化膿感染，膿腔形成，高發(fā)于男性［1］。肛周膿腫術(shù)屬于有菌術(shù)，創(chuàng)面大、滲液多，易致傷口炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為肛周發(fā)熱、疼痛、二便不暢等，治療不當(dāng)，不利于創(chuàng)面愈合［2］。創(chuàng)面愈合極其復(fù)雜，受炎癥、細(xì)胞因子等影響，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染性休克，且術(shù)后復(fù)發(fā)率4%～31%［3］，嚴(yán)重困擾醫(yī)患。中醫(yī)藥療法治療急性肛周膿腫具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，許多中藥可殺菌抑菌，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，提高抗病能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［4］。筆者應(yīng)用消癰湯治療急性肛周膿腫，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)肛腸病學(xué)》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；在本院行手術(shù)治療；初次發(fā)??；肝腎功能、凝血及血糖正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肛腸惡性腫瘤及自身免疫性疾病者；糖尿病者；妊娠及哺乳期、月經(jīng)期者；有嚴(yán)重心、肺、腎等內(nèi)臟功能不全及凝血功能障礙者；嚴(yán)重精神及智力、認(rèn)知障礙者；術(shù)前接受其他治療者。

1.2 臨床資料 選擇本院從2019年10月至2020年10月收治的100例急性肛周膿腫者。依隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各50例。對(duì)照組男性29例，女性21例；平均年齡（53.28±6.34）歲；平均病程（3.86±1.04）d。觀察組男性27例，女性23例；平均年齡（54.37±5.82）歲；平均病程（4.12±1.13）d。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組予三間隙引流術(shù)［6］：肛門指檢肛周膿腫情況，確定是否有原發(fā)性內(nèi)口，分葉鏡觀察肛隱窩紅腫、凹陷、硬結(jié)等，判斷內(nèi)口位置。硬膜外麻醉，肛周膿腫明顯處作切口，逐層切開皮下組織，探查膿腔、分離膿腔間隔，切開膿腫，并切開黏膜、黏膜下間隙、括約肌間隙，充分引流，雙氧水沖洗膿腔，碘伏紗布引流創(chuàng)面，抗生素抗感染。觀察組在此基礎(chǔ)上加用消癰湯：金銀花、蒲公英、紫花地丁、連翹各20 g，黃芩、川芎、生地黃、當(dāng)歸、乳香、沒藥各15 g，皂角刺、黃芪、熟地黃、赤芍、白芍、萆薢、黃柏、茯苓、瓜蔞、白術(shù)各10 g，延胡索、陳皮、白芷、柴胡、蘆根、路路通、甘草各8 g。方藥先浸泡30 min，頭煎取汁150 mL，二煎取100 mL，混勻后，每日2次口服。藥渣加水1 500 mL，煎取，先熏后洗約30 min。兩組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。2）創(chuàng)面情況：包括疼痛、水腫、滲出、肉芽組織，評(píng)分越高，創(chuàng)面情況越差。3）血清炎癥因子：集靜脈血3 mL，離心，取血清，-20℃保存。放射免疫法測(cè)定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，按說明書操作。4）肛門功能：采用消化道動(dòng)力檢測(cè)儀檢測(cè)，比較肛管動(dòng)力學(xué)情況：包括直腸靜息壓（RRP）、肛管靜息壓（ARP）差異。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］制定。治愈：創(chuàng)面上皮完全覆蓋，瘢痕堅(jiān)實(shí)，后期7 d內(nèi)未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面潰爛。顯效：創(chuàng)面縮小≥75%，存在新鮮肉芽組織，癥狀得到緩解。有效：創(chuàng)面縮小≥25%，＜75%，存在較新鮮肉芽組織，癥狀有所改善。無效：與治療前比，創(chuàng)面雖新鮮，但面積縮小＜25%，且新生肉芽組織少，癥狀未完全得到緩解。總有效率（%）=（治愈+顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床治愈率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。觀察組術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組n 50 50手術(shù)時(shí)間（min）27.92±6.43 28.73±5.98術(shù)中出血量（mL）17.62±3.58△25.83±4.69創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）23.95±4.39△27.38±5.62住院時(shí)間（d）12.67±3.53△17.56±4.12

2.3 兩組治療前后創(chuàng)面情況比較 見表3。觀察組創(chuàng)面改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后創(chuàng)面情況比較（分，±s）

表3 兩組治療前后創(chuàng)面情況比較（分，±s）

注：與術(shù)后1天比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）時(shí)間術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d疼痛5.64±1.61 3.96±1.28 2.53±1.01 1.13±0.46*△5.76±1.52 4.58±1.37 3.65±1.12 2.18±0.83*水腫3.95±0.73 2.88±0.67 1.74±0.46 0.83±0.24*△3.97±0.82 3.19±0.68 2.58±0.60 1.84±0.57*滲出3.81±0.72 3.03±0.66 1.85±0.42 0.43±0.15*△3.72±0.53 2.61±0.48 2.29±0.36 0.97±0.25*肉芽組織11.87±2.73 6.48±1.69 4.26±1.13 2.61±0.62*△11.93±2.58 8.75±2.08 6.36±1.94 4.38±1.75*

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表4。兩組治療后各炎癥指標(biāo)較治療前降低（P＜0.05），觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（pg/mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-6 321.81±21.37 131.24±20.74*△317.52±23.85 201.46±18.57*IL-8 169.65±17.79 72.51±9.46*△171.81±19.64 99.47±10.56*IL-10 162.84±11.73 63.62±8.47*△161.53±12.62 89.74±9.38*TNF-α 263.95±26.84 96.73±9.74*△262.57±28.71 156.82±15.93*

2.5 兩組治療前后肛門功能比較 見表5。兩組RRP、ARP較前均改善顯著（P＜0.05），且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后肛門功能比較（kPa，±s）

表5 兩組治療前后肛門功能比較（kPa，±s）

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）時(shí)間治療前治療后治療前治療后RRP 3.69±0.63 2.26±0.53*△3.73±0.49 2.82±0.76*ARP 16.98±1.74 12.84±1.51*△16.92±1.37 14.37±1.45*

3 討 論

肛周膿腫是由病原菌感染肛腺，肛門周圍軟組織化膿性感染。處理不當(dāng)，極其容易破潰，形成肛瘺。隨著人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變，環(huán)境污染的破壞、免疫功能的低下，本病發(fā)病率逐年上升。急性肛周膿腫發(fā)作時(shí)，釋放大量?jī)?nèi)毒素，并進(jìn)入血液。

肛周膿腫屬中醫(yī)學(xué)“肛癰”范疇，發(fā)病因素與六淫、飲食、濕熱、火毒等因素有關(guān)，或肌膚損傷，瘀血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞。發(fā)病機(jī)制是濕熱毒邪下注肛門，氣滯血瘀，蒸釀成膿；本病病情急驟，疼痛劇烈，治療首選手術(shù)。術(shù)后雖毒隨膿泄，但熱毒熾盛、或膿出不暢、余毒留戀，故仍需清解濕毒、托毒排膿。《靈樞·癰瘍篇》曰“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，故命曰癰”。明末清初學(xué)者強(qiáng)調(diào)重視保護(hù)肛門皮膚，如《辨證錄》記載“肛門之肉，不比他處之肉，肛門之皮，不比他處之皮，此處之皮有縱有橫，最難生合，況大便不時(shí)出入”。根據(jù)本病辨證，筆者認(rèn)為急性肛周膿腫以熱毒熾盛證最為常見，治療當(dāng)清熱解毒、消癰散結(jié)、活血止痛。因此，采用消癰湯熏洗聯(lián)合三間隙引流術(shù)積極干預(yù)。消癰湯是五味消毒飲加減而成，方中金銀花清熱解毒、涼散風(fēng)熱，《滇南本草》謂其“清熱，解諸瘡，癰疽發(fā)背，丹流瘰疬”。蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)；紫花地丁清熱利濕、解毒消腫，《本草綱目》謂其“主治一切癰疽發(fā)背，疔腫瘰疬，無名腫毒，惡瘡”。連翹清熱解毒，黃芩清熱燥濕；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰，生津；當(dāng)歸《日華子本草》記載“治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖”。乳香活血止痛，沒藥散瘀止痛，外用消腫生肌，《開寶本草》言“主破血止痛。療杖瘡、諸惡瘡、痔漏卒下血、目中翳暈痛膚赤”。皂角刺消腫托毒；熟地黃滋陰，補(bǔ)血，《本草綱目》曰“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟、內(nèi)傷不足”。赤芍清熱涼血；白芍補(bǔ)血斂陰和營(yíng)，柔肝緩急止痛。黃芪補(bǔ)氣固表。黃柏清熱燥濕，瀉火，解毒?！队盟幮姆ā酚涊d“治瘡?fù)床豢扇陶摺薄＼蜍呓∑B濕；延胡索活血行氣止痛；柴胡味苦，而專主邪熱；蘆根清熱生津；路路通活絡(luò)，《嶺南采藥錄》云“治風(fēng)濕流注疼痛及癰疽腫毒”。甘草清熱解毒，緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、活血止痛、消腫潰癰、透膿散結(jié)、生肌收口之效。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)金銀花在體外對(duì)多種細(xì)菌均有抑制作用，降低炎癥介質(zhì)釋放，同時(shí)含有金絲桃苷，顯著局部鎮(zhèn)痛作用［8］；當(dāng)歸可改善微循環(huán)、增強(qiáng)免疫、修復(fù)神經(jīng)［9］；乳香揮發(fā)油中的鎮(zhèn)痛主要成分為乙酸正辛酯，占揮發(fā)油總量的92.45%，可促進(jìn)新陳代謝，從而起消炎作用；赤芍精對(duì)高黏滯血冠心病患者也有改善血液流變性作用，使中、低切速下全血黏度降低，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長(zhǎng)，血小板聚集性降低；現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃芪可抑制多種病原菌，促進(jìn)骨髓造血及血管生成，增強(qiáng)免疫，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合［10］；茯苓可增強(qiáng)免疫、改善組織水腫態(tài)，抑制急慢性炎癥反應(yīng)［11］；延胡索可抑制多種病原菌，有止痛作用，抑制并能對(duì)抗乙酰膽堿的興奮作用，抗菌消炎［12-13］；柴胡有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。以上藥理學(xué)均顯示消癰湯可抗炎鎮(zhèn)痛。因此，筆者對(duì)急性肛周膿腫的治療時(shí)首選消癰湯熏洗聯(lián)合三間隙引流術(shù)治療。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組臨床治愈率顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組；觀察組創(chuàng)面改善顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組治療后各炎癥指標(biāo)顯著低于對(duì)照組。有研究發(fā)現(xiàn)，血清炎癥因子在感染期明顯提升，與肛門疼痛及水腫呈正相關(guān)關(guān)系，可評(píng)估病情進(jìn)展，預(yù)后恢復(fù)［14］。說明消癰湯熏洗聯(lián)合三間隙引流術(shù)可能滅活內(nèi)毒素或可促進(jìn)其排出，明顯降低血清內(nèi)毒素水平，減輕切口炎癥反應(yīng)；兩組RRP、ARP較前均改善顯著，且觀察組改善顯著優(yōu)于對(duì)照組。急性肛周膿腫術(shù)后常損傷肛門功能，引發(fā)術(shù)后疼痛、腫脹、微循環(huán)障礙，免疫系統(tǒng)異常、炎癥反應(yīng)［15-16］。消癰湯熏洗聯(lián)合三間隙引流術(shù)對(duì)改善肛周膿腫術(shù)后功能具有顯著優(yōu)勢(shì)，作用機(jī)制可能是中藥治療有效降低炎癥反應(yīng)、減輕炎性水腫、緩解痛覺，恢復(fù)肛門功能。

綜上所述，消癰湯熏洗聯(lián)合三間隙引流術(shù)治療急性肛周膿腫臨床療效顯著，可有效改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，恢復(fù)肛門功能，其作用機(jī)制可能與降低炎癥因子水平有關(guān)。