馮海霞 羅 丹 高 瞻 彭新宇 趙 帥

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省濰坊市濱海區(qū)中醫(yī)院，山東 濰坊 261000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是血糖代謝異常后引起的眼部并發(fā)癥之一，早期改變多屬于非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）。近年來我國糖尿病患者并發(fā)NPDR的發(fā)病率逐年增長，臨床特征以眼底小出血點(diǎn)、血管滲出為主，若患者未得到及時(shí)有效的治療。易形成新生血管、出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重影響患者視力甚至造成失明［1-3］。目前臨床治療以控制血糖血脂、改善微循環(huán)、緩解視網(wǎng)膜出血等為主要原則，但總體效果一般［4］。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療NPDR中具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［5］。中醫(yī)學(xué)將NPDR歸于“暴盲”“消渴目病”“視瞻昏渺”等范疇，病因病機(jī)與氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)等有關(guān)［6］，治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎、行氣活血為主。本研究選取重度NPDR患者為研究對(duì)象，主要觀察養(yǎng)陰活血明目方治療重度NPDR（陰虛燥熱證）的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷參照1999年世界衛(wèi)生組織制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；符合《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》對(duì)于NPDR的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；NPDR分期參照2002年全國糖尿病視網(wǎng)膜病變項(xiàng)目組制定的分期標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［9］中陰虛燥熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)過熒光素眼底血管造影確診為單眼重度NPDR；年齡35～75歲；意識(shí)清楚；同意參與本研究并簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并青光眼、白內(nèi)障等其他眼部疾病者；患有屈光介質(zhì)嚴(yán)重混濁，眼底圖像評(píng)價(jià)難以進(jìn)行者；依從性差，不能配合完成研究者；嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；1型糖尿病引起的NPDR者；肝腎功能不全者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2019年12月筆者所在醫(yī)院收治的100例重度NPDR患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組各50例。觀察組男性27例，女性23例；左眼29眼，右眼21例；年齡39～72歲，平均（58.11±7.35）歲；糖尿病病程4～9年，平均（5.13±0.84）年。對(duì)照組男性24例，女性26例；左眼26眼，右眼24例；年齡41～74歲，平均（58.85±7.14）歲；糖尿病病程5～11年，平均（5.77±0.62）年。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者均參照《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［10］予常規(guī)治療措施，包括控制血糖、飲食指導(dǎo)、調(diào)脂控制、合理鍛煉等。對(duì)照組患者予羥苯磺酸鈣膠囊（寧夏康亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030809），每次0.5 g，每日3次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上增用養(yǎng)陰活血明目方：女貞子30 g，墨旱蓮20 g，百合、石斛、生地黃、山藥各15 g，枸杞子12 g，菊花、牡丹皮各10 g，桔梗6 g，黃芩炭5 g。中藥均為顆粒劑，每日1劑，分早晚飯后2次沖服。兩組均以2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）兩組患者于治療前后進(jìn)行熒光素眼底血管造影檢查，標(biāo)記視網(wǎng)膜缺血區(qū)、視盤新生血管和視網(wǎng)膜新生血管，記錄出血灶面積、滲出灶面積及微血管瘤數(shù)，計(jì)算視網(wǎng)膜微循環(huán)時(shí)間，即于治療前后采用熒光素眼底血管造影，前30 s連續(xù)攝影，每秒1張，在30 s后視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈消退后，轉(zhuǎn)為視網(wǎng)膜靜脈充盈期，拍攝時(shí)間延長至每2.3秒拍1張，觀察全視網(wǎng)膜血管狀態(tài)，由2名醫(yī)師進(jìn)行讀片，測(cè)量記錄視網(wǎng)膜4個(gè)分支主干開始顯影則為視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間。2）應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描儀測(cè)定分析黃斑中心凹平均厚度，囑被檢者注視鏡頭內(nèi)閃爍點(diǎn)，根據(jù)被檢者注視狀態(tài)和掃描情況調(diào)整焦點(diǎn)，獲得滿意圖像后進(jìn)行定量分析，重復(fù)2次，取平均值即為黃斑中心凹平均厚度。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［8］擬定。顯效：患者經(jīng)過治療后黃斑、視網(wǎng)膜水腫等表現(xiàn)明顯改善，黃斑厚度正常，視力恢復(fù)＞3行。有效：患者經(jīng)過治療后黃斑、視網(wǎng)膜水腫等表現(xiàn)有所改善，黃斑厚度接近正?；蜉^治療前明顯改善，視力恢復(fù)＞1行。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后眼底檢查情況比較 見表2。兩組治療后出血灶面積、滲出灶面積及微血管瘤數(shù)較治療前明顯減少（P＜0.05），觀察組治療后出血灶面積、滲出灶面積及微血管瘤數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后眼底檢查情況比較（±s）

表2 兩組治療前后眼底檢查情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）時(shí)間治療前治療后治療前治療后出血灶面積（mm2）1.84±0.31 1.21±0.14*△1.94±0.28 1.75±0.20*滲出灶面積（mm2）1.72±0.35 0.92±0.15*△1.81±0.34 1.02±0.22*微血管瘤數(shù)（個(gè)）17.54±2.33 0.92±0.34*△17.82±2.17 2.19±0.68*

2.3 兩組治療前后視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間、黃斑中心凹平均厚度比較 見表3。兩組治療后視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間較治療前明顯縮短，黃斑中心凹平均厚度較治療前明顯減少（P＜0.05），觀察組治療后視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，黃斑中心凹平均厚度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間、黃斑中心凹平均厚度比較（±s）

表3 兩組治療前后視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間、黃斑中心凹平均厚度比較（±s）

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）時(shí)間治療前治療后治療前治療后視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間（s）7.71±1.21 5.21±0.33*△7.86±1.18 6.29±0.52*黃斑中心凹平均厚度（μm）252.54±63.62 206.22±54.62*△254.21±62.18 230.04±58.74*

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 對(duì)照組中發(fā)生消化道不良反應(yīng)4例，肝臟損傷1例，增殖性DR 3例，總發(fā)生率為16.00%。觀察組中發(fā)生消化道不良反應(yīng)2例，肝臟損傷1例，總發(fā)生率為6.00%。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

NPDR作為眼科三大致盲性疾病之一，具有進(jìn)行性、不可逆性等發(fā)病特點(diǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。研究發(fā)現(xiàn)［10-11］，NPDR的發(fā)病原因與高血糖所致患者眼睛微小血管受損進(jìn)而出現(xiàn)血管壁變厚等血管壁生理結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，發(fā)病機(jī)制與氧化應(yīng)激、多元醇途徑、血管內(nèi)皮生長因子、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、血流動(dòng)力學(xué)改變等因素有關(guān)。糖尿病患者機(jī)體氧化應(yīng)激機(jī)制失衡，代謝產(chǎn)物增多，產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致細(xì)胞氧化加劇，造成細(xì)胞凋亡相關(guān)通道開放，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，使血-視網(wǎng)膜屏障功能遭受破壞，進(jìn)而形成視網(wǎng)膜異常血管。DR可分為非增殖性和增殖性，其中NPDR又可分為輕度單純性、中度、重度和極重度，若不及時(shí)控制患者病情發(fā)展，易進(jìn)展為增殖性DR，而這也是導(dǎo)致患者失明的主要原因，因此采取有效的干預(yù)措施十分重要［12-13］。目前臨床對(duì)于重度NPDR患者的治療多為藥物、激光和手術(shù)等治療［14］。

近年來大量研究證實(shí)中醫(yī)藥在延緩NPDR進(jìn)程、改善患者臨床癥狀中效果顯著［15］。中醫(yī)學(xué)將NPDR歸于“暴盲”“消渴目病”“視瞻昏渺”等范疇。《河間六書·消渴總論》曰“有如周身燥熱怫郁，故變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”?；静C(jī)為消渴日久，陰津虧耗，燥熱偏盛，氣陰不足以滋養(yǎng)目睛，或血行目絡(luò)阻滯而發(fā)病，可見其病因病機(jī)與氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰虛燥熱等有密切關(guān)聯(lián)，其中陰虛燥熱證是常見證型之一，治療宜滋陰潤燥、活血化瘀。本研究所用養(yǎng)陰活血明目方由百合地黃湯、二至丸方增減而來。方中生地黃、枸杞子善肝腎之陰，百合滋陰潤燥，石斛滋陰清熱，菊花清肝明目，黃芩炒炭后涼血止血，墨旱蓮清熱涼血，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，山藥健脾益氣，女貞子活血化瘀，方中諸藥合用共奏疏通眼絡(luò)、補(bǔ)肝明目、滋陰活血之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)枸杞子具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、調(diào)節(jié)血脂血糖的作用［16］。黃芩中有效成分通過清除自由基、脂質(zhì)氧化過程、抑制蛋白激酶C系統(tǒng)等多種途徑發(fā)揮保護(hù)血管、神經(jīng)等作用，同時(shí)對(duì)降低血糖水平、抗血小板聚集具有顯著效果［17-18］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)西醫(yī)常規(guī)治療比較，采用中西醫(yī)結(jié)合治療的觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，觀察組治療后出血灶面積、滲出灶面積及微血管瘤數(shù)明顯低于對(duì)照組，治療后視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，黃斑中心凹平均厚度明顯低于對(duì)照組，說明養(yǎng)陰活血明目方治療可明顯提高重度NPDR（陰虛燥熱證）治療效果，改善患者眼底情況，降低黃斑中心凹厚度，縮短視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間。此外兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無顯著性，提示養(yǎng)陰活血明目方治療安全性良好，分析原因可能是NPDR是由于機(jī)體長期處于高糖環(huán)境所致的微循環(huán)病變，容易影響局部血供和微循環(huán)，進(jìn)而出現(xiàn)黃斑水腫、局部出血，病情進(jìn)展嚴(yán)重時(shí)造成患者失明，而在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予以患者養(yǎng)陰活血明目方治療，有助于減少眼部微血管瘤，進(jìn)而抑制眼底出血，改善患者視力，進(jìn)而提高治療效果。

綜上所述，對(duì)重度NPDR（陰虛燥熱證）采用養(yǎng)陰活血明目方治療，療效與安全性良好，其作用機(jī)制可能與改善患者眼底情況、降低黃斑中心凹厚度、縮短視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間等有關(guān)。