張溫朋 程勤麗

（北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心，北京 100022）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是以頑固性低氧血癥和呼吸窘迫為特征的急性彌漫性肺損傷，由多種肺內(nèi)外因素引起。外源性ARDS由肺外因素引起，患者多伴有腹腔高壓，可阻礙心臟血液循環(huán)，影響呼吸功能，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重［1-2］。因此，尋找ARDS合并腹腔高壓的有效治療方法對(duì)患者病情的緩解、預(yù)后的改善具有重要意義。機(jī)械通氣是目前臨床治療ARDS的常用手段，在改善肺功能、緩解腹腔高壓方面具有較好療效，但過(guò)度機(jī)械通氣可加重肺損傷［3-4］。近年來(lái)，中醫(yī)藥在呼吸系統(tǒng)疾病的治療上取得了一定進(jìn)展，且具有毒副作用小的優(yōu)勢(shì)，可在臨床推廣應(yīng)用［5］。鑒于此，本研究以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，兼顧ARDS、腹腔高壓的病因病機(jī)選藥，自制清熱補(bǔ)氣通痹湯，通過(guò)觀察清熱補(bǔ)氣通痹湯保留灌腸治療對(duì)ARDS合并腹腔高壓患者預(yù)后、呼吸功能、炎癥反應(yīng)、病情嚴(yán)重程度等的影響，探討ARDS合并腹腔高壓的有效療法，為臨床ARDS合并腹腔高壓的治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷和治療指南》［6］中ARDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要》［7］中ARDS中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為腸熱腑實(shí)證；符合《腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征診療指南》［8］中腹腔高壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者；有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙或不能配合治療者；氣胸患者；支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月到2021年2月本院ARDS合并腹腔高壓患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組各40例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)綜合治療，采用最佳呼氣末正壓機(jī)械通氣輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治?、吸氣峰壓（PIP）和潮氣量（VT）等調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，同時(shí)積極治療原發(fā)疾病，采取一系列綜合治療措施，包括靜脈補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺制劑、質(zhì)子泵抑制劑、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療等，連續(xù)治療2周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以清熱補(bǔ)氣通痹湯保留灌腸治療，取黃芪20 g，大黃 15 g，黃連 15 g，黃柏10 g，黃芩10 g，梔子10 g，煎煮獲取200 mL藥汁，分早晚兩次進(jìn)行，每次用藥100 mL?；颊呷∽髠?cè)臥位，臀部抬高，插入一次性輸液管至肛管30 cm處，常用維持37℃的藥液進(jìn)行滴注，20 min緩慢滴入后停留30 min，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）預(yù)后。記錄兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間及重癥加護(hù)病房（ICU）住院時(shí)間。2）呼吸功能。治療前后，采用多功能呼吸機(jī)（Purtina-Bennet PB840，美國(guó)泰科）檢測(cè)兩組患者平臺(tái)壓（Pplat）、呼氣末氣道正壓（PEEP）水平。3）腹內(nèi)壓。治療前后，采用Foley導(dǎo)尿管測(cè)量?jī)山M患者膀胱壓，從而測(cè)定腹腔壓力（IAP）。4）炎癥反應(yīng)。治療前后，收集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，將血液標(biāo)本置于室溫環(huán)境下靜置30 min，離心取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤細(xì)胞壞死因子-α（TNF-α）水平。5）病情嚴(yán)重程度。治療前后，采用急性生理及慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分量表［9］評(píng)定兩組患者病情嚴(yán)重程度，該量表總分為71分，包括3個(gè)維度，得分越高，患者病情越嚴(yán)重。6）肺損傷情況。治療前后，采用急性肺損傷（Murray）評(píng)分［10］評(píng)定兩組患者肺損傷情況，該評(píng)分包括直接數(shù)字平板X(qián)線成像系統(tǒng)（DR）胸片結(jié)果、低氧血癥情況、PEEP、肺順應(yīng)性4個(gè)部分，每個(gè)部分0～4分，總分16分，得分越高，患者肺損傷越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組預(yù)后指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較（d，±s）

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

ICU住院時(shí)間17.40±4.12△20.58±6.74組別觀察組對(duì)照組n 40 40機(jī)械通氣時(shí)間12.45±3.26△15.22±3.82

2.2 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)及IAP水平比較見(jiàn)表3。治療后，兩組Pplat、PEEP、IAP水平明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)及IAP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)及IAP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。1 mmHg≈0.133 kPa；1 cmH2O≈0.01 kPa。

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后Pplat（cmH2O）27.12±3.85 15.64±3.14*△26.84±4.52 18.36±3.77*PEEP（cmH2O）14.75±2.85 7.24±1.88*△14.53±2.71 9.30±2.04*IAP（mmHg）18.76±3.50 11.34±2.52*△18.44±3.76 13.84±3.02*

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見(jiàn)表4。治療后，兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（pg/mL，±s）

組 別 時(shí)間IL-6IL-8TNF-α觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）治療前治療后治療前治療后67.53±10.24 26.74±6.58*△65.86±12.55 37.56±8.85*82.65±15.33 30.74±7.26*△84.45±16.38 41.55±9.24*77.65±14.46 28.46±7.24*△75.26±18.20 40.24±8.85*

2.4 兩組治療前后Murray與APACHEⅡ評(píng)分比較見(jiàn)表5。治療后，兩組Murray與APACHEⅡ評(píng)分明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后Murray與APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后Murray與APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

組別 時(shí)間Murray APACHEⅡ觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）治療前治療后治療前治療后9.26±2.40 4.85±1.23*△8.92±2.54 6.14±1.58*22.74±4.52 14.47±3.82*△23.16±4.83 17.54±4.12*

3 討 論

腹腔屬于密閉式腔隙，壓力在正常情況下接近于零，但感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等可增大腹膜后或腹腔內(nèi)的組織、器官的體積，導(dǎo)致腹腔積液增多，引發(fā)腹內(nèi)高壓［11］。ARDS是由創(chuàng)傷、感染、胰腺炎等多種肺內(nèi)外因素直接或間接作用而導(dǎo)致的一種呼吸窘迫或衰竭綜合征，由于患者肺功能受損嚴(yán)重，機(jī)體炎癥反應(yīng)劇烈，導(dǎo)致機(jī)體多臟器組織水腫，發(fā)生腹內(nèi)高壓風(fēng)險(xiǎn)較大。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ARDS屬“喘證”“暴喘”范疇，從中醫(yī)臟腑理論出發(fā)，其病機(jī)為邪毒內(nèi)陷、熱毒犯肺、閉阻清竅、肺氣不通，導(dǎo)致氣滯血阻，痰熱壅肺，而肺與大腸相表里，入大腸經(jīng)，肺氣不能宣發(fā)，肺熱下移至腸道，導(dǎo)致大腸實(shí)熱，傳輸功能失調(diào)，腑氣不暢，大便不下，故患者證型多表現(xiàn)為腸熱腑實(shí)證。腹腔高壓病機(jī)為外傷、重病、感染等克伐正氣，致以熱毒瘀積、腑氣不通、氣機(jī)不暢，脾胃功能失調(diào)。因此，對(duì)ARDS合并腹腔高壓患者，應(yīng)行“臟腑合治，肺腸同醫(yī)”之法，瀉大腸之實(shí)熱，從根本上化痰濁、清肺熱［12］。朱宏坤等［13］研究發(fā)現(xiàn)，辨證通腑法聯(lián)合早期滴定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可有效改善腹腔高壓患者臟器功能，緩解患者病情。陳秀華［14］研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯治療ARDS具有較好療效，可有效緩解患者機(jī)體炎癥反應(yīng)；證明了中醫(yī)藥在ARDS、腹腔高壓治療中具有一定優(yōu)勢(shì)。

本研究對(duì)照組采用常規(guī)綜合治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加清熱補(bǔ)氣通痹湯保留灌腸治療，結(jié)果顯示，治療后，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明清熱補(bǔ)氣通痹湯保留灌腸治療可有效緩解ARDS合并腹腔高壓患者病情，促進(jìn)患者康復(fù)。方中黃柏、黃連、黃芩清三焦之火，具有瀉火解毒、清熱燥濕之效；黃芪歸肺脾經(jīng)，性平味甘，具有行滯通痹、補(bǔ)氣升陽(yáng)之效；大黃具有通經(jīng)逐瘀、瀉火清熱之效；梔子具有清熱解毒濕、涼血利之效；全方共奏清熱解毒、補(bǔ)脾益氣、瀉下通腑之功。此外，灌腸療法能使藥物直達(dá)腸道，在胃腸道中維持高水平的藥物濃度，有利于藥效的發(fā)揮［15］。故采用清熱補(bǔ)氣通痹湯保留灌腸治療ARDS合并腹腔高壓患者具有較好療效。

抗炎反應(yīng)及促炎反應(yīng)失衡可導(dǎo)致血管通透性增加，機(jī)體臟器組織水腫嚴(yán)重，是ARDS、腹腔高壓發(fā)病的重要機(jī)制。同時(shí)腹內(nèi)壓力升高后，膈肌隨之抬高，胸腔容積減小，導(dǎo)致氣道阻力增加，肺損傷程度加重，影響患者呼吸功能［16］。Pplat、PEEP為呼吸功能檢測(cè)常用指標(biāo)；IAP可反映腹內(nèi)壓力情況；Murray評(píng)分可反映肺損傷程度。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組IL-6、IL-8、TNF-α、Pplat、PEEP、IAP及Murray評(píng)分水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明清熱補(bǔ)氣通痹湯保留灌腸治療可有效緩解ARDS合并腹腔高壓患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低患者腹腔壓力，減輕患者肺損傷，改善患者呼吸功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，清熱補(bǔ)氣通痹湯中，黃連主要成分黃連提取物通過(guò)調(diào)控多條炎癥相關(guān)信號(hào)通路，發(fā)揮抗炎藥理活性；黃芪主要成分黃芪甲苷可通過(guò)調(diào)控下游信號(hào)通路，緩解機(jī)體炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)；黃芩中黃酮類成分通過(guò)調(diào)節(jié)能量代謝相關(guān)通路等發(fā)揮抗菌、抗病毒及抗炎作用［17］。同時(shí)，大黃中蒽醌類化合物通過(guò)保留灌腸的方法進(jìn)入腸道后，可分解為蒽酮刺激腸道黏膜，使腸道電解質(zhì)、水分吸收減少，排泄通暢，腹腔壓力降低。故采用清熱補(bǔ)氣通痹湯保留灌腸治療，可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低腹腔壓力，進(jìn)而有利于患者肺損傷的緩解及呼吸功能的改善。

綜上所述，采用清熱補(bǔ)氣通痹湯保留灌腸治療ARDS合并腹腔高壓患者具有較好療效，可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低患者腹腔壓力，緩解患者肺損傷，改善患者呼吸功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。