倪晨斐 李 成 徐靜艷

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214122）

急性前循環(huán)腦梗死是一種常見的腦梗死類型，具有發(fā)病率高、病死率高、病情進(jìn)展迅速的發(fā)病特點(diǎn)［1］。相關(guān)流行病學(xué)研究顯示［2-3］，我國每年腦卒中患病率和發(fā)病率分別為1 596.0/10萬人、345.1/10萬人，每年死亡病例超過150萬，可見該病嚴(yán)重影響患者生命健康和生活質(zhì)量。國外研究指出［4］，與后循環(huán)腦梗死相比較，前循環(huán)腦梗死患者半暗帶區(qū)域腦損傷具有可逆性，若早期予以及時(shí)有效的治療，對(duì)恢復(fù)患者血液灌注、改善神經(jīng)功能等具有重要意義。近年來中醫(yī)治療腦梗死取得了明顯進(jìn)展，醒腦開竅針刺法是由石學(xué)敏院士提出的針刺方法，具有醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，在腦梗死治療中應(yīng)用廣泛［5-6］，但多數(shù)研究集中于腦梗死的總體分析，對(duì)于治療前循環(huán)腦梗死的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少［7］。因此本研究探討醒腦開竅針刺法聯(lián)合西醫(yī)治療急性前循環(huán)腦梗死短期療效及對(duì)神經(jīng)功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷依照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）》中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和牛津郡社區(qū)卒中研究的OCSP分型中的全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8-9］；中醫(yī)診斷符合《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI提示為前循環(huán)腦梗死；首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間在1周內(nèi)；年齡40～75歲；生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清楚；同意參與本研究，并且簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在針刺禁忌證者；合并感覺性失語、精神異常、意識(shí)障礙者；顳窗缺如或經(jīng)顳窗檢測顯示不良者；出血性腦卒中者；近期有腦部外傷史；合并自身免疫性疾病、肝腎功能不全者。

1.2 臨床資料 選取2018年10月至2020年5月本院收治的70例急性前循環(huán)腦梗死患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各35例。觀察組男性 21例，女性14例；年齡42～75歲，平均（61.25±6.33）歲；病程 0.5～3 d，平均（1.12±0.34）d；合并基礎(chǔ)?。焊哐獕翰?4例，高脂血癥12例，糖尿病6例，冠心病3例。對(duì)照組男性23例，女性12例；年齡41～74歲，平均（61.87±6.25）歲；病程0.5～2 d，平均（1.04±0.25）d；合并基礎(chǔ)?。焊哐獕翰?5例，高脂血癥10例，糖尿病7例，冠心病3例。將兩組臨床資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［11］予以西醫(yī)治療措施，包括阿司匹林腸溶片口服以抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣以穩(wěn)定斑塊、低分子肝素皮下注射抗凝、血糖控制、血壓控制、營養(yǎng)支持、生命體征監(jiān)測等。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用醒腦開竅針刺法。1）選穴。主穴：內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、百會(huì)、三陰交（患側(cè)）、水溝、風(fēng)池（雙側(cè)）。輔穴：尺澤（患側(cè)）、委中（患側(cè)）、極泉（患側(cè)）。配穴：吞咽困難加完骨、天柱；言語不利加金津、玉液；手指握固加合谷；下肢乏力加環(huán)跳、陰陵泉、陽陵泉；上肢乏力加手三里、肩髃等。2）操作方法：患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒穴位后，采用一次性醫(yī)療針灸針（0.25 mm×40 mm）先刺內(nèi)關(guān)穴0.5～1.0寸，以捻轉(zhuǎn)提插瀉法針刺1 min；再刺入水溝，從鼻唇溝上1/3處向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，采用重雀啄瀉法，以流淚或眼球濕潤為度；接著再刺入三陰交穴，沿著脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺，進(jìn)針1.0～1.5寸，以肢體抽動(dòng)為度；刺百會(huì)穴向后斜刺0.3～0.5寸，以平補(bǔ)平瀉手法1 min；刺入風(fēng)池穴、完骨、天柱時(shí)，均向喉結(jié)方向進(jìn)針1.0～1.5寸，采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，以患者酸脹感為度。每日針刺1次，留針30 min，1周為1個(gè)療程，療程之間休息2 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)兩組治療前、治療后3、7、14 d的神經(jīng)功能缺損程度，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能恢復(fù)程度越差。2）中醫(yī)證候評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行版）》［12］中風(fēng)病內(nèi)容，對(duì)兩組治療前后的主癥、次癥進(jìn)行評(píng)分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。3）日常生活能力：采用改良版Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組治療前后的日常生活能力，得分越高提示日常生活能力越好。4）血小板相關(guān)參數(shù)：采集兩組治療前、治療后14 d的外周靜脈血樣本，采用BC-6800血細(xì)胞分析儀檢測血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板分布寬度（PDW）、平均血小板體積（MPV）和血小板壓積（PCT）水平，配套試劑盒均購自中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司。5）安全性評(píng)價(jià)：記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照NIHSS評(píng)分改善率制定短期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在兩組患者治療2個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)價(jià)?；局斡篘IHSS評(píng)分改善率≥91%，病殘程為0級(jí)。顯效：NIHSS評(píng)分改善率≥45%，＜91%，病殘程度為1～3級(jí)。有效：NIHSS評(píng)分改善率為≥18%，＜45%。無效：NIHSS評(píng)分改善率＜18%，患者臨床癥狀無變化甚至加重等。總有效率=（基本治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用“例”或“%”表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組短期療效比較 見表1。觀察組短期總有效率為91.43%，明顯高于對(duì)照組的71.43%（P＜0.05）。

表1 兩組短期療效比較（n）

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分和BI指數(shù)比較 見表2。兩組治療后NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前明顯下降，BI指數(shù)較治療前明顯上升（P＜0.05）。觀察組治療后7、14 d的NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分明顯低于對(duì)照組，治療后14 dBI指數(shù)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組與對(duì)照組治療后3 d的NIHSS評(píng)分和BI指數(shù)比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分和BI指數(shù)比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分和BI指數(shù)比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d NIHSS評(píng)分8.35±1.21 7.10±0.82*5.43±0.65*△4.02±0.42*△8.49±1.20 7.22±0.86*6.31±0.70*4.97±0.58*中醫(yī)證候評(píng)分13.55±1.87 10.11±0.92*△8.44±0.61*△6.52±0.37*△13.79±1.74 12.30±0.85*10.37±0.70*8.12±0.45*BI指數(shù)34.11±3.27 40.29±3.36*43.36±5.21*52.59±6.54*△35.52±2.31 40.89±3.34*42.97±5.34*50.34±6.02*

2.3 兩組治療前后血小板相關(guān)參數(shù)比較 見表3。兩組治療后PLT、MPV、PDW水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后PLT、MPV水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血小板相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表3 兩組治療前后血小板相關(guān)參數(shù)比較（±s）

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PLT（×109/L）175.41±45.12 208.77±32.54*△173.89±46.73 192.57±31.02*MPV（fL）10.54±1.35 9.40±1.01*△10.69±1.36 9.91±1.20*PDW（fL）13.81±2.25 12.81±1.84*13.71±2.26 13.10±1.85*PCT（%）0.20±0.05 0.19±0.04 0.19±0.06 0.18±0.03

2.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組未出現(xiàn)明顯暈針、皮下血腫等不良反應(yīng)。

3 討 論

前循環(huán)腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，《靈樞·刺節(jié)真邪》曾有相關(guān)記載“虛風(fēng)邪氣也，虛風(fēng)傷人入深，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。而清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載“人過半百元?dú)庖烟摚瑲馓摕o力推動(dòng)血行，使之瘀血偏滯于體，乃罹患偏癱”。隨著人年齡的增長，氣血日漸虧虛，加上情志失調(diào)、飲食不節(jié)等誘因，進(jìn)一步加快機(jī)體臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生痰、瘀血等病理因素，上擾神竅，腦絡(luò)阻滯，發(fā)為此病。中醫(yī)藥治療中風(fēng)病的方法較多，包括中藥方劑、針刺、針灸、推拿等，其中針刺具有良好的應(yīng)用效果［13］。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·熱病》中記載“偏枯，身偏不用而痛。言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復(fù)也”。醒腦開竅針刺法是由石學(xué)敏院士首創(chuàng)的一種針刺方法，他認(rèn)為中風(fēng)病的基本病機(jī)在于“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，致元神無所附，肢無所用”，取穴以陰經(jīng)、督脈穴位為主，可達(dá)到醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)的功效［14-15］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［16］，醒腦開竅針刺法對(duì)改善神經(jīng)功能缺損程度、提高抗氧化能力、改善缺血腦組織供血等具有顯著效果。有學(xué)者［17］研究發(fā)現(xiàn)，醒腦開竅針刺法可能通過大鼠腦組織梗死灶周圍皮質(zhì)GAP-43表達(dá)進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高運(yùn)動(dòng)功能［17］。

有研究指出［18-19］，前循環(huán)的側(cè)支循環(huán)較為豐富，而對(duì)于前循環(huán)腦梗死患者進(jìn)行早期針刺，有助于增加腦組織的血流灌注，激活大腦固有的神經(jīng)通路，促使大腦皮質(zhì)功能區(qū)的可塑性重組，建立病灶處的側(cè)支循環(huán)。本研究所選的穴位中內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，針刺之具有調(diào)血安神寧心的功效；水溝穴又稱人中穴，針刺之可醒腦開竅、安神調(diào)志；三陰交為足三陰經(jīng)之會(huì)，針刺之可補(bǔ)益肝腎；風(fēng)池為足少陽、陽維脈和陽蹺脈之會(huì)，針刺之可調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)穴可顯著增加腦灌注，改善腦供血［20］。針刺百會(huì)穴、風(fēng)池穴可降低血漿內(nèi)皮素濃度，擴(kuò)張腦部血管，改善腦部組織的供血情況［21-22］。本研究結(jié)果顯示：觀察組短期總有效率明顯高于對(duì)照組，且治療后的NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分和BI指數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明采用醒腦開竅針刺法聯(lián)合西醫(yī)治療急性前循環(huán)腦梗死短期療效良好，對(duì)改善患者神經(jīng)功能、中醫(yī)證候評(píng)分和生活能力具有顯著效果。

既往研究中已經(jīng)證實(shí)了腦梗死患者的PLT和MPV明顯低于正常人群，提示血小板相關(guān)參數(shù)在腦梗死的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。本研究通過觀察血小板相關(guān)參數(shù)變化情況以評(píng)價(jià)醒腦開竅針刺法的應(yīng)用效果，結(jié)果觀察組治療后PLT、MPV水平明顯低于對(duì)照組，提示醒腦開竅針刺法聯(lián)合西醫(yī)治療急性前循環(huán)腦梗死可改善患者的血小板參數(shù)。

綜上，醒腦開竅針刺法聯(lián)合西醫(yī)治療急性前循環(huán)腦梗死短期療效良好，可改善患者神經(jīng)功能、中醫(yī)證候評(píng)分和血小板參數(shù)，改善日常生活能力，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究由于條件限制，隨訪時(shí)時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。