崔 娜 趙亞娟 李 偉 胡小梅

（河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是非心源性疾病所致的肺水腫，以肺通氣/血流比例失調(diào)、肺順應(yīng)性和肺容積下降為特征的急性低氧性呼吸功能衰竭，發(fā)病率約占ICU患者總數(shù)的10%，臨床以積極治療原發(fā)病消除誘因，呼吸支持糾正低氧血癥，藥物治療控制感染并強(qiáng)化液體管理等為主要干預(yù)措施，但尚無(wú)特異性治療方法［1-2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ARDS屬于“喘證”范疇，肺壅腸閉是其發(fā)病的重要病機(jī)，且貫穿于全過(guò)程，采用中西醫(yī)結(jié)合治療能夠取得一定效果［3］。本研究以我院ICU收治的ARDS患者為研究對(duì)象，探索通腑泄肺湯對(duì)ARDS腸屏障功能、炎癥因子及肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于ARDS的柏林定義及診斷［4］確定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］確定，符合中醫(yī)肺熱腑實(shí)證喘證診斷標(biāo)準(zhǔn)者。納入標(biāo)準(zhǔn)：ARDS均為感染因素所致，且病程不超過(guò)72 h；預(yù)期生存期≥7 d，能夠完成臨床觀察周期；年齡18～70歲；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦肝腎等重要臟器功能障礙或衰竭、語(yǔ)言障礙、精神障礙、免疫抑制、腫瘤等疾病者；合并哮喘、支氣管擴(kuò)張、慢性呼吸功能衰竭等肺部基礎(chǔ)性疾病者；既往對(duì)多種藥物或食物過(guò)敏，屬于過(guò)敏體質(zhì)者，或?qū)Ρ狙芯繎?yīng)用的試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；妊娠或哺乳期女性。

1.2 臨床資料 收集2019年6月至2020年12月在本院住院治療的ARDS患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各31例。治療組女性11例，男性20例；年齡30～69歲，平均（54.15±9.66）歲；病程12～72 h，平均（29.43±4.60）h。對(duì)照組女性13例，男性18例；年齡33～70歲，平均（53.60±9.42）歲；病程10～72 h，平均（29.13±4.57）h。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組參照《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》［3］采用治療原發(fā)性疾病，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣，維持體液及酸堿平衡，促進(jìn)痰液外排，針對(duì)感染予敏感抗生素抗感染等對(duì)癥支持治療。治療組在對(duì)照組對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上鼻飼通腑泄肺湯［生大黃10 g（后下），枳實(shí)6 g，炒萊菔子30 g，生黃芪 15 g，蒲公英 30 g，厚樸 10 g，陳皮 10 g，赤芍12 g，梔子10 g，桃仁10 g］治療，每日 1劑，水濃煎至200 mL，早晚各鼻飼100 mL。兩組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后臨床癥狀評(píng)分、炎癥因子水平、氧化應(yīng)激、腸屏障功能、呼吸指數(shù)、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、呼吸指數(shù)及不良反應(yīng)情況。1）臨床癥狀評(píng)分：治療前后分別參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］，按喘息、氣促癥狀的輕重程度進(jìn)行量化評(píng)分，無(wú)、輕、中、重分別計(jì)為0分、2分、4分、6分。2）炎癥因子水平：治療前后分別抽取空腹肘靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）。氧化應(yīng)激及腸屏障功能指標(biāo)：治療前后分別抽取空腹肘靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)丙二醛（MDA）、二胺氧化酶（DAO），采用光度測(cè)定法檢測(cè)內(nèi)毒素（ET）。3）肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性及呼吸指數(shù)：治療前后分別記錄機(jī)械通氣中呼吸相關(guān)參數(shù)及血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)，計(jì)算肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）及呼吸指數(shù)（RI）。4）不良反應(yīng)：記錄治療過(guò)程中兩組出現(xiàn)惡心、嘔吐、過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后兩組臨床癥狀評(píng)分較治療前均降低（P＜0.05），且治療組臨床癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=31）對(duì)照組（n=31）時(shí)間治療前治療后治療前治療后喘息4.85±1.13 0.72±0.34*△4.88±1.09 1.35±0.56*氣促5.06±0.84 0.77±0.32*△5.10±0.91 1.39±0.53*

2.2 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見(jiàn)表2。治療后兩組炎癥因子水平較治療前均降低（P＜0.05），且治療組炎癥因子水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組別治療組（n=31）對(duì)照組（n=31）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PCT（ng/mL）11.26±2.59 3.40±0.83*△11.33±2.61 5.97±0.92*IL-1β（ng/L）21.75±4.32 6.36±0.97*△21.80±4.36 12.59±1.13*IL-8（ng/L）39.43±7.29 10.61±2.25*△39.47±7.33 18.92±3.06*

2.3 兩組治療前后氧化應(yīng)激及腸屏障功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療后兩組氧化應(yīng)激及腸屏障功能指標(biāo)較治療前均降低（P＜0.05），且治療組氧化應(yīng)激及腸屏障功能指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后氧化應(yīng)激及腸屏障功能指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間MDA（μmol/L）DAO（KU/L）ET（EU/mL）治療組（n=31）對(duì)照組（n=31）治療前治療后治療前治療后7.79±2.96 2.85±1.23*△7.82±3.03 4.67±1.44*6.26±2.74 2.01±0.89*△6.30±2.68 3.57±0.94*0.48±0.23 0.05±0.03*△0.47±0.26 0.09±0.05*

2.4 兩組治療前后肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性及呼吸指數(shù)比較見(jiàn)表4。結(jié)果為治療后兩組肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性高于治療前（P＜0.05），且治療組肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組呼吸指數(shù)低于治療前（P＜0.05），且治療組呼吸指數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性及呼吸指數(shù)比較（±s）

表4 兩組治療前后肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性及呼吸指數(shù)比較（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

組別RI時(shí) 間Cdyn（mL/cmH2O）治療組（n=31）對(duì)照組（n=31）1.69±0.35 0.64±0.12*△1.72±0.33 1.15±0.20*治療前治療后治療前治療后11.40±1.66 23.73±3.09*△11.48±1.72 17.65±2.34*

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

3 討 論

ARDS是多種致病因素對(duì)肺臟直接損害的結(jié)果，出現(xiàn)喘息、氣促、咯痰、便秘等臨床癥狀，在此過(guò)程中可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損害多個(gè)臟器功能。對(duì)ARDS癥狀進(jìn)行量化評(píng)分有助于相對(duì)客觀地反映患者病情程度及舒適度。PCT、IL-1β、IL-8均屬于全身炎癥反應(yīng)的生物學(xué)標(biāo)志，觀察炎癥因子水平的動(dòng)態(tài)變化，有助于評(píng)估ARDS病情輕重程度變化及預(yù)測(cè)預(yù)后，評(píng)價(jià)臨床治療效果［8-10］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為ARDS患者低氧血癥，機(jī)體為保障心腦腎等臟器血氧供應(yīng)，可致機(jī)體氧化應(yīng)激損傷，胃腸黏膜缺血缺氧，腸黏膜屏障功能受損，內(nèi)毒素侵入血液，腸道細(xì)菌移位，誘發(fā)或加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，病情進(jìn)行性加重［11］。MDA是脂質(zhì)過(guò)氧化作用產(chǎn)物，能夠反映氧化應(yīng)激損傷程度［12］。DAO、ET是腸道損傷的重要標(biāo)志酶，能夠反映腸黏膜損傷及修復(fù)程度［13］。肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性及呼吸指數(shù)能夠客觀反映ARDS患者呼吸功能改善程度，是評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)［14］。因此，本研究將上述相關(guān)指標(biāo)納入觀察范圍，以期從不同角度探索通腑泄肺湯對(duì)ARDS的改善作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ARDS屬于“喘證”范疇，基于“肺與大腸相表里”理論認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為多種致病因素直接損及肺臟，肺失于宣發(fā)肅降，內(nèi)蘊(yùn)痰熱，影響大腸，致腑氣不通，燥屎內(nèi)結(jié)，加重肺氣壅閉，形成上有肺熱、下有腑實(shí)的肺熱腑實(shí)證，治宜通腑泄肺。本研究采用通腑泄肺湯治療ARDS肺熱腑實(shí)證患者，對(duì)氧化應(yīng)激、腸黏膜屏障及炎癥因子等產(chǎn)生了積極影響。方中生大黃通腑泄熱、涼血逐瘀、破積除滯；枳實(shí)破氣散痞、消積祛痰；厚樸燥濕行氣，下氣除滿，三藥配伍取“小承氣湯”之意，通腑泄熱，除滿消痞，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，助肺之肅降。陳皮健脾理氣、燥濕化痰；萊菔子消食除脹、降氣化痰，二者配伍增強(qiáng)理氣、降氣、祛痰之功。桃仁活血化瘀、止咳平喘、潤(rùn)腸通便，配以清血分實(shí)熱、散瘀血留滯之赤芍，活血化瘀作用增強(qiáng)，兼能清熱平喘。蒲公英、梔子藥性寒涼，善于清熱瀉火解毒。生黃芪藥性偏溫，主升主動(dòng)，在健脾益肺同時(shí)可托毒排膿，促進(jìn)痰液外排。中藥藥理研究顯示：大黃能夠促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)毒素外排，減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)可改善腸道微循環(huán)，保護(hù)腸黏膜屏障［15-16］。厚樸酚能夠改善腸黏膜屏障功能，抑制促炎因子及脂質(zhì)過(guò)氧化酶表達(dá)，促進(jìn)抗炎因子生成，減輕肺損傷［17-18］。枳實(shí)、陳皮能夠促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，同時(shí)具有抗炎殺菌、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等作用，陳皮尚能松弛支氣管平滑肌以改善喘促癥狀［19］。蒲公英具有廣譜抑菌作用，同時(shí)具有較強(qiáng)的抗炎、抗氧化作用，能夠抑制IL-1β、IL-6等炎癥因子及MDA、單胺氧化酶水平［20］。黃芪能夠降低ARDS患者肺血管通透性，減少炎性滲出［21］。諸藥配伍，共奏通腑泄肺之功，通過(guò)改善腸黏膜屏障功能、抑制炎癥因子表達(dá)、減輕氧化應(yīng)激損傷、提高肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性等方面發(fā)揮對(duì)ARDS的治療作用。

研究結(jié)果顯示，治療后治療組臨床癥狀評(píng)分、炎癥因子水平、氧化應(yīng)激水平、腸屏障功能指標(biāo)及呼吸指數(shù)均低于對(duì)照組，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性及總有效率高于對(duì)照組。治療期間兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。這表明，通腑泄肺湯能夠減輕ARDS患者臨床癥狀及氧化應(yīng)激損傷，改善腸黏膜屏障及肺通氣功能，抑制炎癥因子表達(dá)，提高肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性且具有較好的安全性，值得深入探討與研究。