吳瓊月 歐陽潔淼 林 海 徐梅玲

（海南省?？谑?20急救中心，海南 ?？?571101）

支氣管哮喘簡稱哮喘，是一種以廣泛多變的可逆性氣流受限為臨床特征的氣道炎癥性疾病，患者發(fā)病時臨床多表現(xiàn)為氣急、喘息、胸部緊悶感等呼吸道癥狀［1-2］。近年來哮喘發(fā)病率不斷增加，目前全球哮喘患者已超過3億［3］。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示［4］，我國哮喘人數(shù)達(dá)4 000萬，未達(dá)到完全控制的哮喘患者占50%左右，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作。臨床治療多采用以吸入性糖皮質(zhì)激素為主的降階梯治療方法，可有效控制哮喘患者慢性炎癥，改善臨床癥狀，但存在激素依賴、感染的風(fēng)險［5］。中醫(yī)學(xué)將該病歸于“哮病”范疇，其主要病機(jī)在于內(nèi)有伏痰，遇感引觸，屬正虛邪實(shí)之證，風(fēng)寒入里化熱，伏痰久瘀亦可化熱，因此熱哮證是哮喘患者常見證型之一。中醫(yī)藥治療哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，具有遠(yuǎn)期療效良好、副作用小等優(yōu)勢［6-7］。本研究通過選取86例哮喘急性期熱哮證患者為研究對象，主要探討清熱平喘湯聯(lián)合西藥治療的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組2016年版《支氣管哮喘防治指南》對哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［9］和《支氣管哮喘中醫(yī)診療專家共識》［10］制定熱哮證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)哮病熱哮證診斷標(biāo)準(zhǔn)；處于急性發(fā)作期，嚴(yán)重程度處于輕、中度；年齡18～75歲；同意參與本研究并且簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病者；合并心、肝、腎等功能不全者；精神障礙者；妊娠期或哺乳期婦女；激素依賴性哮喘者；對本研究所用藥物成分過敏者。

1.2 臨床資料 選取2019年10月至2020年10月筆者所在醫(yī)院收治的86例哮喘急性期熱哮證患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各43例。觀察組男性23例，女性20例；年齡49～73歲，平均（66.82±6.54）歲；病情程度為輕度24例，中度19例；病程5～15年，平均（7.55±1.13）年，本次急性病程（3.17±0.64）d。對照組男性25例，女性18例；年齡45～74歲，平均（67.11±6.26）歲；病情程度為輕度23例，中度20例；病程6～21年，平均（8.64±1.02）年，本次急性病程（3.92±0.57）d。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者參照相關(guān)指南［11］予以輕中度哮喘發(fā)作西醫(yī)治療方法，輕度哮喘發(fā)作者予布地奈德/福莫特羅吸入劑（信必可都保，AstraZenecaAB公司，國藥準(zhǔn)字 H20140458，規(guī)格160 μg/4.5 μg），每次1吸，每日2次，每日不可超過8吸，每次吸藥后需漱口。中度發(fā)作者予布地奈德/福莫特羅吸入劑每次1吸，每日2次，聯(lián)合孟魯司特鈉片（順爾寧，杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130047）10 mg/次，口服，每晚1次。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用清熱平喘湯，方藥組成：生大黃15 g（后下），炒黃芩、杏仁、桑白皮、蜜款冬花、白果、炙麻黃各10 g，甘草3 g。隨證加減：咳嗽痰多者加黃連、瓜蔞片；腹脹明顯者加厚樸。水煎取汁300 mL，每日1劑，分早晚2次服用，5 d為1個療程。兩組治療2個療程后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）主要癥狀評分：對兩組患者治療前后的咳嗽、咯痰、氣喘、胸悶癥狀進(jìn)行量化評分，按照嚴(yán)重程度從無、輕、中到重分別計為0、1、2、3分，得分越高則癥狀越嚴(yán)重。2）肺功能指標(biāo)：采用JAEGER肺功能測試系統(tǒng)對兩組患者進(jìn)行肺功能檢測，指標(biāo)包括第1秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比（FEV1）、第1秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）、最大呼氣流量（PEF），重復(fù)3次，取最佳值進(jìn)行研究。3）采用哮喘控制測試量表（ACT）評價兩組治療前后的哮喘癥狀控制程度，≥25分為完全控制，20～24分為部分控制，＜20分為未控制。4）促炎因子：分別采集兩組治療前后的空腹外周靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平，操作嚴(yán)格遵循試劑盒說明書進(jìn)行。5）觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)［12］。臨床控制：患者經(jīng)過治療后臨床癥狀完全得到緩解，F(xiàn)EV1增加量≥35%，中醫(yī)證候積分改善率＞95%。顯效：患者經(jīng)過治療后發(fā)作癥狀明顯減輕，F(xiàn)EV1增加量≥25%，＜35%，中醫(yī)證候積分改善率≥70%，＜95%。有效：哮喘癥狀有所減輕，F(xiàn)EV1增加量≥15%，＜25%，中醫(yī)證候積分改善率為≥30%，＜70%。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例或%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要癥狀評分比較 見表2。兩組治療后主要癥狀評分較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后3、5、10 d的咳嗽、咯痰、氣喘、胸悶癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要癥狀評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要癥狀評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同時間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后3 d治療后5 d治療后10 d治療前治療后3 d治療后5 d治療后10 d咳嗽2.55±0.51 1.84±0.38*△1.13±0.25*△0.54±0.08*△2.47±0.58 1.94±0.45*1.61±0.34*1.03±0.21*咯痰2.13±0.42 1.75±0.36*△1.16±0.26*△0.52±0.12*△2.29±0.40 1.99±0.32*1.57±0.28*0.97±0.21*氣喘2.02±0.37 1.56±0.23*△0.98±0.19*△0.51±0.10*△2.19±0.38 1.89±0.32*1.45±0.18*0.93±0.16*胸悶1.59±0.34 1.11±0.20*△0.74±0.15*△0.45±0.06*△1.62±0.35 1.32±0.29*1.01±0.34*0.89±0.10*

2.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見表3。 兩組治療后肺功能指標(biāo)水平較治療前明顯改善（P＜0.05），觀察組治療后FEV1、FEV1/FVC、PEF水平明顯高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后FEV1（%）76.53±10.25 91.55±11.23*△76.18±10.33 87.61±7.64*FEV1/FVC（%）77.41±9.54 87.52±10.85*△76.52±9.62 81.29±10.63*PEF 294.51±95.62 361.11±96.43*△293.55±95.74 356.53±91.52*

2.4 兩組治療前后ACT評分、促炎因子水平比較 見表4。兩組治療后ACT評分、促炎因子水平較治療前明顯改善（P＜0.05），觀察組治療后ACT評分明顯高于對照組，IL-6、IL-8水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后ACT評分、促炎因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后ACT評分、促炎因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后ACT評分（分）13.51±3.21 22.53±4.02*△13.42±3.29 20.61±3.89*IL-6（pg/mL）47.54±6.33 20.12±4.19*△46.21±6.51 32.19±5.62*IL-8（pg/mL）35.21±5.83 16.55±4.19*△36.74±6.51 22.32±4.51*

2.5 安全性評價 觀察組在治療期間有5例患者出現(xiàn)腹瀉、胸悶等癥狀，發(fā)生率為11.63%（5/43），對方中部分藥物進(jìn)行加減后，胸悶、腹脹者加厚樸；腹瀉者減少生大黃劑量，不適癥狀減輕，未對研究結(jié)果造成嚴(yán)重影響。兩組治療期間未見明顯肝腎功能異常和毒副作用。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)將哮喘歸于“哮病”“咳嗽”“喘證”等范疇，《素問·陰陽別論》中記載“陰爭于內(nèi)，陽擾于外……使人喘鳴”。哮喘患者臨床多表現(xiàn)為喘憋、氣促、咳嗽、喉中痰鳴等，中醫(yī)認(rèn)為該病日久不愈，反復(fù)發(fā)作，是宿根伏藏于體內(nèi)受外邪引動的結(jié)果，所謂宿根者，痰飲也。哮喘發(fā)作期主要以邪實(shí)為主，主要病理因素為伏痰，素體陽盛，痰從熱化，則發(fā)為熱哮。《素問·血?dú)庑沃尽吩弧瓣柮髋c太陰為表里”。肺與大腸相互絡(luò)屬，肺主氣，通調(diào)水道；大腸主液，兩者在水液代謝功能上相互協(xié)調(diào)，以保障人體正常功能。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為［13-14］，大腸通降，有助于肺宣發(fā)、通調(diào)水道；而便結(jié)不通，腹脹壅滯，則腑氣不通，濁氣上逆于肺，加劇肺氣壅塞，而哮喘急性發(fā)作是因肺、脾、腎發(fā)生病變，則伏痰內(nèi)生，新邪引動伏痰而觸發(fā)，進(jìn)而阻于氣道，肺失宣肅，因此腸腑壅實(shí)、濁氣上逆是哮喘急性發(fā)作的重要因素。

本研究所用清熱平喘湯遵循通腑法的治療原則，通腑法屬于八法中的下法，具有通腑攻下、蕩滌實(shí)熱等功效，基于肺腸相關(guān)的原則可發(fā)揮肅降肺氣、祛痰清肺等作用，充分體現(xiàn)中醫(yī)臟腑相關(guān)的整體觀念。方中大黃、麻黃、白果共為君藥，大黃通腑瀉肺，麻黃宣肺平喘，白果斂肺止咳；桑白皮、黃芩共為臣藥，桑白皮瀉肺平喘，黃芩清熱化痰；款冬花、杏仁、蘇子共為佐藥，款冬花潤肺下氣，杏仁止咳平喘，蘇子降氣消痰、潤肺通便，半夏燥濕化痰；甘草調(diào)和諸藥。全方合用共奏通腸瀉熱、宣肺平喘、清熱化痰之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃具有抗炎、抗過敏的作用，可松弛支氣管平滑肌發(fā)揮平喘作用［15-16］。麻黃中所含麻黃堿、揮發(fā)油等成分具有祛痰平喘、松弛氣管平滑肌功效［17-18］。本方源于《攝生眾妙方》中的定喘湯，主治風(fēng)寒外束，痰熱阻肺之哮喘，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為定喘湯能夠明顯增加過敏性物質(zhì)在支氣管的排泄，降低局部炎性反應(yīng)［19］。崔澤振等［20］研究發(fā)現(xiàn)，定喘湯能夠減少呼吸道合胞病毒感染后支氣管哮喘的促炎因子釋放，進(jìn)而減輕氣道炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示：觀察組臨床療效明顯高于對照組，治療后主要癥狀評分明顯低于對照組，提示清熱平喘湯有助于提高哮喘的治療效果，改善臨床癥狀。

哮喘發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與變態(tài)反應(yīng)學(xué)說、氣道炎癥機(jī)制、Th1/Th2 失衡、氣道高反應(yīng)、氣道重塑等有關(guān)［21］，IL-6為一種常見促炎因子，可與IL-1協(xié)同促T細(xì)胞增殖，加重炎癥反應(yīng)；另一方面可促進(jìn)B細(xì)胞分化，致使異?？贵w，進(jìn)而參與自身免疫反應(yīng)過程［22］。IL-8是一種主要參與疾病急性反應(yīng)期的炎性細(xì)胞因子，當(dāng)機(jī)體受到炎性刺激時，組織會分泌大量IL-8。本研究中，觀察組治療后IL-6、IL-8水平明顯低于對照組，提示清熱平喘湯可降低哮喘患者血清促炎因子水平。同時，觀察組治療后肺功能指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對照組，ACT評分高于對照組，提示清熱平喘湯可有效改善患者的肺功能和哮喘控制程度。

綜上所述，對哮喘熱哮證患者采用清熱平喘湯聯(lián)合西藥治療，療效良好，對改善患者臨床癥狀、肺功能具有顯著效果，可有效降低促炎因子水平，值得臨床推廣應(yīng)用。由于本次研究隨訪時間較短，長遠(yuǎn)的哮喘控制情況仍有待進(jìn)一步觀察。