侯夢曉，越麗霞，張文穩(wěn)，湯玉梅，王志霞，王飛杰，趙天云

河南省人民醫(yī)院（鄭州大學人民醫(yī)院，河南省護理醫(yī)學重點實驗室），河南 450003

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是在運用循證醫(yī)學證據(jù)的基礎上，通過優(yōu)化各種護理措施減少圍術期病人的痛苦、機體應激反應、并發(fā)癥，加快病人術后康復進度，盡早恢復病人正常的生理功能[1]。目前，ERAS 在不同的外科手術領域廣泛應用。自2010 年開始，ERAS 協(xié)會開始提出一系列外科手術的共識指導方針，主要目標是提高手術治療結果，減少并發(fā)癥，改善病人體驗效果，縮短住院時間[2]。目前,ERAS 已應用于骨科病人圍術期管理中，但是在脊柱外科中的應用仍處于推廣階段，將ERAS 理念與腰椎圍術期護理相結合的臨床報道較少。為降低腰椎融合術后圍術期不良事件發(fā)生率，改善病人體驗，2021 年ERAS 協(xié)會發(fā)布了首個《腰椎融合手術圍術期護理的共識指南》[1]。以下對該指南的推薦意見進行解讀，以期為我國腰椎融合手術圍術期護理實踐提供最新的循證醫(yī)學依據(jù)。

1 指南概況

1.1 目標人群 為實施腰椎融合術的病人，排除頸椎手術、前路入路和復雜的畸形手術，特別是特發(fā)性脊柱側彎病人。

1.2 研究選擇、分級評估及具體內(nèi)容 納入文獻包括系統(tǒng)評價、隨機和非隨機對照試驗、觀察性隊列研究，排除非英語文獻。指南制定委員會應用推薦分級的評價、制定與評估（grades of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE）系統(tǒng)評估ERAS各個證據(jù)的質(zhì)量和推薦強度[3]。根據(jù)證據(jù)質(zhì)量的高、中等、低、極低4 個等級提出建議。推薦的強度基于推薦的期望效果和不期望效果之間的平衡?；谧C據(jù)質(zhì)量以及建議的潛在后果將推薦強度分為“強”（當干預的潛在后果明顯利大于弊或利小于弊）或“弱”（當干預的潛在利弊不確定、證據(jù)質(zhì)量較低或利弊相當）。如果在評估證據(jù)質(zhì)量和推薦陳述的等級上有任何分歧，則通過以下措施解決：①通過對共識集體討論解決；②如果分歧未能解決時，則通過Delphi 法進行函詢[4]。從指南結果看，獲得指南推薦的項目證據(jù)支持中等，有10 項高質(zhì)量證據(jù)及8 項中等質(zhì)量證據(jù)，其余為低或極低治療證據(jù)；推薦包括26 項強推薦、1 項中推薦及2 項弱推薦。在數(shù)據(jù)庫中檢索了22 個ERAS 項目，共獲得66 432 篇文章，刪除重復的摘要后，篩選了46 151 篇摘要。在擬訂該共識時列入256 條。專家之間對證據(jù)質(zhì)量的評估和評分沒有分歧，因此不需要進行Delphi 函詢。ERAS 協(xié)會在指南中提出了22 項推薦意見，由于1 個項目（腰椎融合術康復前項目）質(zhì)量很差且與證據(jù)相互矛盾最終被排除。在剩下的21 項建議中，其中術前推薦建議8 項、術中推薦建議7 項及術后推薦建議6 項，共識內(nèi)容主要涵蓋病人術前教育、營養(yǎng)評估、手術方式等方面內(nèi)容。詳見表1。

表1 腰椎融合手術圍術期護理推薦情況

2 腰椎融合手術圍術期護理共識內(nèi)容解讀

2.1 術前建議

2.1.1 術前教育或咨詢 隨著ERAS 的開展，病人術前教育和咨詢對于脊柱外科手術具有重要的指導作用。術前信息指導可影響病人對手術的期望水平及治療結局，接受術前健康教育的病人滿意度高于不接受或者接受不足的病人[5]。脊柱外科手術效果具有非常大的不確定性，可能會導致手術并發(fā)癥、術前恐懼和焦慮，對術后恢復產(chǎn)生負面影響。因此，將術前教育與帶有病人信息的書面咨詢相結合是至關重要的。一項包括7 篇隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價表明，目前尚無足夠的證據(jù)表明術前教育、咨詢和認知干預可減輕術前疼痛和縮短住院日[6]。但是通過術前教育可以改善病人焦慮心理及睡眠狀況。有研究表明，術前教育可以改善共享決策，通過創(chuàng)建個性化的圍術期治療策略改善疼痛結局[7]。但仍需要更進一步的研究確定提供術前教育的時機、模式、具體的干預措施和特殊的病人教育，以確保病人可以從術前教育和咨詢中獲益最多。

2.1.2 預康復 預康復是肢體運動、營養(yǎng)療法和心理療法相結合的干預措施，可促進病人的康復[8]。目前，在髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術等骨科手術中，尚未發(fā)現(xiàn)康復前治療可以縮短住院日，且不建議常規(guī)使用。3 篇脊柱手術RCT 的系統(tǒng)評價顯示，尚沒有足夠的證據(jù)確定預康復能夠改善病人功能預后[9]。因此，對于手術后恢復緩慢的年老體弱的病人、有特殊需求的病人、有多種合并癥的病人以及精神疾病病人等特殊病人群體的預康復干預措施需進一步研究。

2.1.3 術前補充營養(yǎng) 手術創(chuàng)傷可引起機體應激反應，主要表現(xiàn)為代謝紊亂、激素水平異常，進而引發(fā)血糖升高、低蛋白血癥等癥狀。術前低蛋白、低轉鐵蛋白水平和低淋巴細胞計數(shù)是導致手術部位感染、術后并發(fā)癥、30 d 再入院率增加及術后死亡率增加的主要因素[10-11]。術前營養(yǎng)不良可通過實驗室測試、人體測量學和標準化營養(yǎng)評分系統(tǒng)（如營養(yǎng)評估工具）診斷[12]。盡管營養(yǎng)不良是導致手術不良結局的危險因素，但仍缺乏足夠的研究來評估改善術前營養(yǎng)狀況是否能夠改善脊柱外科手術后的臨床結局。一項RCT 構建了多模式營養(yǎng)管理干預方案，包括在腰椎手術前后給予病人蛋白質(zhì)攝入、補充營養(yǎng)和糖類粉末包，與對照組比較，干預組病人術后住院日縮短、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率降低以及術后3 d 清蛋白水平升高[13]。病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象時，治療應包括飲食建議、服用蛋白質(zhì)強化膳食和增加飲食的種類和口味[14]。因此，對于營養(yǎng)不良的手術病人可提供術前干預，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.4 術前戒煙 吸煙是圍術期和術后并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素，如肺和心血管并發(fā)癥、假性關節(jié)炎、深靜脈血栓、譫妄等，術前戒煙干預措施可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。一項RCT 薈萃分析表明，術前1 周戒煙，術后并發(fā)癥的發(fā)生率可降低19%[15]。研究表明，術前4 周戒煙可有效減少術后呼吸道和傷口愈合方面的并發(fā)癥[16]。脊柱手術后保持戒煙也很重要，脊柱手術后繼續(xù)吸煙會增加腰椎間盤突出癥復發(fā)率，術后阿片類藥物的使用也會導致假關節(jié)炎的發(fā)生[17]。因此，在脊柱手術前戒煙對于病人預后是至關重要的，但是最佳的術前干預戒煙技術仍需要研究。

2.1.5 術前戒酒 一項病例對照研究的系統(tǒng)評價顯示，每天攝入2 U（1 U 乙醇=14 g 純乙醇）以上的乙醇會增加脊柱手術后并發(fā)癥的風險，≤2 U 的乙醇對術后并發(fā)癥的影響不太明顯[18]。脊柱外科手術中與飲酒有關的并發(fā)癥包括術后感染、術后腸梗阻、譫妄、深靜脈血栓等。研究表明，術前4～8 周開始戒酒可降低術后并發(fā)癥的風險，但不能降低死亡率[19]。戒酒計劃包括行為干預、雙硫侖樣反應、維生素和苯二氮卓類藥物的組合。

2.1.6 術前禁食和糖類治療 術前禁食可降低麻醉誘導時反流、誤吸的風險，歐洲麻醉學學會和美國麻醉學學會指南建議，全身麻醉手術前2 h 可攝入適量的清澈液體，術前6 h 禁止攝入固體飲食[20]。外科手術創(chuàng)傷導致多種神經(jīng)內(nèi)分泌反應，蛋白質(zhì)分解和胰島素抵抗增加，導致術后高血糖癥。有研究指出，術前口服糖類可減輕胰島素抵抗和整體分解代謝狀態(tài)[21]。一項隨機對照試驗比較碳水化合物和術前禁食對脊柱手術病人血糖控制的影響[22]，但無法證明碳水化合物攝入的優(yōu)勢。因此，無法就其是否可常規(guī)使用提出具體建議，需要更深一步的研究、比較、分析。

2.1.7 術前用藥 術前焦慮是手術病人的普遍現(xiàn)象，可能導致病人圍術期止痛需求增加?？菇箲]藥物治療包括鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥物（如苯二氮?類）治療，但是可能會引起認知障礙。一項對94 887 例普通外科和整形外科手術的回顧性隊列研究表明，使用苯二氮卓類藥物治療可增加術后不良事件發(fā)生的風險[23]。因此，應盡量避免術前對病人使用鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥。圍術期鎮(zhèn)痛采用多模式藥物鎮(zhèn)痛策略，常用藥物包括對乙酰氨基酚、非甾體類消炎藥和加巴噴丁類藥物。研究表明，術前應用對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥可降低術后疼痛評分，對乙酰氨基酚類藥物靜脈給藥5 min內(nèi)能達到較高的血藥濃度，從而起到鎮(zhèn)痛作用，且可降低術后惡心、嘔吐發(fā)生率[24]。術前使用加巴噴丁類藥物可降低術后24～48 h 嗎啡攝入，降低術后惡心、嘔吐發(fā)生率[25]。鎮(zhèn)痛藥物劑量應根據(jù)病人年齡、腎功能、合并癥等進行個體化調(diào)整。

2.1.8 貧血管理 術前貧血會增加術后感染率、發(fā)病率、再入院率等，術前貧血的病人肺部感染發(fā)生率是非貧血病人的2.64 倍[26]。美國外科醫(yī)師學會通過對外科手術質(zhì)量改善計劃數(shù)據(jù)庫的評估發(fā)現(xiàn)，接受選擇性脊柱手術的病人，術前貧血與住院時間延長和術后30 d結局較差具有相關性,是圍術期并發(fā)癥的獨立危險因素[27]。因此，術前進行貧血相關檢查非常重要，尤其是行大型或復雜脊柱手術的病人。有證據(jù)表明，接受復雜脊柱外科手術的貧血病人血紅蛋白值需達到130 g/L，可通過口服、靜脈補鐵或應用促紅細胞生成素進行糾正[26]。但是該結果與手術結局是否具有相關性尚未被驗證。因此，需要進一步的研究來確定脊柱手術術前貧血管理與圍術期結局的相關性。證據(jù)推薦使用微創(chuàng)技術以減少病人失血量。

2.2 術中建議

2.2.1 抗菌預防和皮膚準備 手術部位感染是最常見的醫(yī)院感染，占1.9%，可導致再次手術、再入院等。預防性抗生素治療已被證明可降低骨科和神經(jīng)外科術后感染的風險[28]。此外，許多學會組織已經(jīng)制定了脊柱手術圍術期預防性使用抗生素的指南，但抗生素或給藥方案尚不清楚，最常見的是在手術前30 min 使用廣譜抗生素，如手術時間較長可4 h 重新給藥1 次[29]。在脊柱外科手術中可降低手術部位感染風險的手術區(qū)域皮膚準備尚不清楚。高質(zhì)量研究認為，應用乙醇類藥物進行皮膚消毒效果優(yōu)于水溶液，使用碘制劑或氯己定制劑進行術中皮膚準備效果顯著，氯己定制劑效果更持久[30]。術前皮膚準備的時機至關重要。一項RCT 證明，手術前使用聚維酮碘可以明顯減少皮膚上的細菌[31]。

2.2.2 標準麻醉方案 目前，臨床常用的麻醉方法包括椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)叢（干）阻滯和全身麻醉等，可單一或聯(lián)合應用，合適的麻醉方案對手術效果及病人預后具有重要作用。一項觀察性研究指出，非全身麻醉與全身麻醉病人再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院日差異均無統(tǒng)計學意義[32]。非全身麻醉可改善血流動力學穩(wěn)定性、減少失血量、減輕疼痛程度。此外，硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可減少術中出血量。全身麻醉藥物及用藥方法較多，需根據(jù)病人的實際情況選擇。脊柱手術中使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可降低氣道壓力和醫(yī)源性肌肉損傷發(fā)生率，促進病人的功能恢復[33]。

2.2.3 預防術中低體溫 外科手術病人麻醉方式多為全身麻醉，可抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，病人體內(nèi)熱量向外擴散情況增加，出現(xiàn)低體溫，未進行體溫保護的病人，手術中出現(xiàn)低體溫的概率高達70%[34]。圍術期低體溫會導致一系列并發(fā)癥，如循環(huán)血量降低、手術部位感染、住院時間延長等。研究顯示，對成人外科手術病人進行預熱和積極加溫策略可降低手術部位感染率及出血風險[35]。有研究表明，手術前進行預熱可預防病人體溫下降[36]。因此，可采取針對性措施預防病人術中低體溫的出現(xiàn)，如加熱輸注液體、循環(huán)水變溫毯預熱、穿循環(huán)式保暖服、應用加熱毛毯等，以改善病人結局。

2.2.4 手術方式 腰椎退行性病變病人經(jīng)過牽引、推拿、藥物等方法保守治療無效后，需采取手術治療。大量研究將優(yōu)化手術方法、減少術后出血、控制疼痛等作為特定脊柱手術的主要目標[37]。但是單一的手術技術，如腰椎入路、微創(chuàng)技術、特定植入物等并不能改善病人的出院情況。研究認為，使用微創(chuàng)技術進行腰椎融合可縮短住院時間，減少手術失血，但是會增加病人的住院費用[38]。但目前缺乏明確的證據(jù)，ERAS 手術技術方案應根據(jù)具體情況而定，應考慮手術目標、外科醫(yī)生的經(jīng)驗和當?shù)貦C構設備的可用性，需進一步探討手術方式的選擇與病人結局的相關性。

2.2.5 局部麻醉技術 術后疼痛嚴重影響病人術后功能鍛煉，鎮(zhèn)痛管理對病人加速恢復尤為重要。硬膜外鎮(zhèn)痛可有效減輕腰椎融合術后病人的疼痛且無明顯副作用[39]。長效局部麻醉藥（如羅哌卡因）或局部麻醉藥和阿片類藥物聯(lián)合使用減輕術后疼痛效果更好，且小劑量局部麻醉藥不會導致短暫性運動障礙。

2.2.6 圍術期液體管理 圍術期液體管理是維持體內(nèi)代謝和體液平衡的關鍵，控制液體輸注量，可降低腎功能損害、肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率。多節(jié)段脊柱融合術會導致病人大量失血，而大量液體復蘇則會導致不同程度的凝血功能紊亂、代謝紊亂以及腸梗阻[40]。目標導向液體管理是圍術期液體管理的新模式，依據(jù)病人需求進行個體化補液，促進術后早期腸功能的恢復[41]。一項RCT 研究發(fā)現(xiàn)，生理鹽水由于含氯量高，過多攝入會導致酸中毒[42]。但是尚無充分的證據(jù)證實腰椎融合術后輸注不同量的晶體溶液會延長病人住院時間。有研究表明，6%羥乙基淀粉較生理鹽水對微循環(huán)灌注改善更加明顯，且相關學科ERAS 協(xié)議也建議使用等滲液體維持靜脈血液平衡[43]。但以上證據(jù)均不足，不能做出強推薦。

2.2.7 留置尿管 術中放置導尿管主要用來監(jiān)測尿量、防止膀胱擴張，并作為血流動力學穩(wěn)定性的替代指標，但留置時間過長會引起尿路感染、手術部位感染和尿潴留等并發(fā)癥[44]。脊柱手術病人術后盡早拔除導尿管可最大限度地減少不良事件的發(fā)生，促進病人下肢活動。一項研究報告了未留置導尿行微創(chuàng)腰椎椎間融合手術的病人，結局良好，未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥[45]。對于短節(jié)段選擇性手術的病人應避免使用導尿管，如果使用則應在術后數(shù)小時內(nèi)取下，同時仔細評估術后排尿量，以確保病人不會發(fā)生尿潴留。

2.3 術后建議

2.3.1 術后鎮(zhèn)痛 研究顯示，57%脊柱手術后病人術后疼痛控制不佳[46]，標準化圍術期多模式鎮(zhèn)痛方案可充分緩解術后疼痛并改善預后。對乙酰氨基酚是一種解熱鎮(zhèn)痛藥，是最具成本效益的非阿片類鎮(zhèn)痛藥。關于非甾體抗炎藥是否與脊柱融合后成骨受損和假關節(jié)病發(fā)生率增加相關仍存在爭議，尚無確鑿的證據(jù)表明非甾體抗炎藥對骨骼愈合有負面影響，并且有證據(jù)表明短期（＜2 周）使用非甾體抗炎藥不會影響融合率[47]。因此，如果病人無禁忌證，可采用對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛方案。有研究認為，阿片類藥物可有效治療脊柱手術后的急性術后疼痛，減少阿片類藥物有關并發(fā)癥[48]，但是尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù)研究證實。

2.3.2 術后惡心、嘔吐 術后惡心、嘔吐是全身麻醉手術病人最常見的并發(fā)癥，可導致輕度至重度脫水、住院費用增加、住院日延長。因此，術前風險評估至關重要。目前，術后惡心、嘔吐評估工具有Koivuranta 評分和Apfel 簡化評分。術中使用揮發(fā)性麻醉氣體、一氧化二氮和阿片類藥物會增加術后惡心、嘔吐的風險。目前，一類止吐藥包括多巴胺（D2）拮抗劑（如氟哌利多），血清素（5HT3）拮抗劑（如恩丹西酮）和皮質(zhì)類固醇（如地塞米松）。也可以使用二類藥物，例如抗組胺藥（如異丙嗪）、抗膽堿能藥（東莨菪堿）和其他D2拮抗劑（如甲氧氯普胺），但可能會出現(xiàn)口干、視力模糊和運動障礙等副作用[49]。

2.3.3 術后引流管管理 筋膜下引流是治療腰椎退行性疾病常用的方法，可減少手術部位感染和術后硬膜外血腫的形成。但也有研究顯示，術后引流會導致手術部位感染的發(fā)生[50]，尤其是短節(jié)段和侵入性較小的融合手術，引流管會導致疼痛、焦慮和不適，延遲病人下床活動時間，不利于早期功能鍛煉，降低病人舒適度和滿意度[51]。目前，尚沒有足夠的證據(jù)支持術后可常規(guī)使用引流管，不能進行高水平推薦。

2.3.4 預防血栓栓塞 腰椎術后血液處于高凝狀態(tài)，血液淤滯會導致靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)生，嚴重者可危及生命。擇期手術病人深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率分別為0.9%和0.7%[52]。但目前尚缺乏脊柱手術后血栓預防的最佳證據(jù)，且缺少RCT 研究。術后鼓勵病人盡早下床活動、穿彈力襪和應用間歇性氣動加壓裝置是最有效的預防方法。對于高危病人，如年齡較大、神經(jīng)功能缺損、有靜脈血栓栓塞病史等病人可使用藥物預防[53]，但沒有足夠的證據(jù)推薦干預的時機和血栓預防的持續(xù)時間。

2.3.5 術后早期口服營養(yǎng)補充劑 術后口服營養(yǎng)補充劑是病人獲取營養(yǎng)的主要來源，術后早期進食是ERAS 的重要組成部分。有研究認為，骨科手術可早期口服營養(yǎng)劑，但缺乏具體、詳細的飲食方案[54]。盡早恢復正常飲食是骨科ERAS 的主要組成部分，應鼓勵病人盡早進食。

2.3.6 早期運動和物理治療 目前，早期運動已被證實能夠在不影響傷口愈合的同時，縮短病人住院時間，實施早期康復可改善腰椎融合術后病人日常生活能力。因此，護理人員應鼓勵病人盡早運動，降低與長期臥床有關的并發(fā)癥的發(fā)生，如胰島素抵抗、肌肉萎縮、血栓栓塞等。目前，尚未檢索到脊柱手術病人早期運動的研究。有研究指出，早期運動可降低術后并發(fā)癥發(fā)病率和住院時間[55]。脊柱外科手術后建議實行目標導向性的早期運動，手術當天應至少行走10 m[56]。慢性背痛是腰椎融合手術后主要并發(fā)癥，病人多有運動恐懼癥，此類人群可在物理治療師指導下進行康復鍛煉，以達到更好的治療效果。

3 小結

《腰椎融合手術圍手術期護理的共識指南》是基于循證醫(yī)學證據(jù)的實踐整合，對因退行性脊柱疾病接受腰椎融合術的病人進行圍術期管理的最新循證建議，能夠為腰椎融合術病人的醫(yī)療、護理措施提供科學的循證依據(jù)和指導。但該指南仍存在一定局限性，部分研究證據(jù)質(zhì)量較低，多處于較低或中等質(zhì)量水平，推薦強度較低。因此，建議未來進行前瞻性、多中心、高質(zhì)量、大樣本的實驗獲取高質(zhì)量研究結果，進一步豐富和完善腰椎融合術圍術期管理措施，改善腰椎融合病人術后的健康結局。