潘博文 趙國強(qiáng) 祝銘 趙旭飛 陳剛

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院創(chuàng)傷外科,國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，杭州 310052

橈骨頸骨折是兒童較少見的肘部損傷之一，占所有兒童肘部外傷的5%～10%，高發(fā)年齡段為8～10歲[1-2]。目前對于手法復(fù)位失敗的Judet Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頸骨折主要采取手術(shù)治療，具體操作方法尚不統(tǒng)一，但絕大多數(shù)需在X線透視下進(jìn)行，患兒及術(shù)者在操作過程中往往面臨著較強(qiáng)的X線輻射。針對這一現(xiàn)狀，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院創(chuàng)傷外科開展了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮克氏針撬撥及髓內(nèi)針內(nèi)固定治療，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2018年8月至2019年12月本院收治的16例橈骨頸骨折患兒臨床資料。16例均急診行手法復(fù)位，復(fù)查X線片提示骨折復(fù)位不佳，遂行手術(shù)治療。其中男6例，女10例；左側(cè)11例，右側(cè)5例；年齡3歲9個(gè)月至11歲3個(gè)月，中位年齡8歲4個(gè)月。Juedet Ⅲ型12例，3例合并尺骨骨折；Juedet Ⅳ型 4例。受傷至手術(shù)時(shí)間12 h至5 d，平均2.1 d。入院后均采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位聯(lián)合髓內(nèi)針內(nèi)固定。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)后骨折愈合時(shí)間。取出內(nèi)固定前，通過Metaizeau評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)，術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況取出內(nèi)固定，評估有無神經(jīng)損傷、骨骺早閉等并發(fā)癥。術(shù)前橈骨頸骨折X線片見圖1。

圖1 1例10歲6個(gè)月女性橈骨頸骨折患兒術(shù)前橈骨頸正側(cè)位X線片 注 箭頭所示為橈骨頸骨折，斷端成角，呈“歪帽征”

二、手術(shù)方法

患兒仰臥位，予非氣管插管全身麻醉加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后外展患肢，鉛衣保護(hù)頭頸部及生殖器，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中將耦合劑涂于超聲探頭上，用一次性無菌塑料套包扎，在橈骨頸體表投影處予生理鹽水擦拭，以增加聲波傳導(dǎo)并提高成像質(zhì)量。超聲可清晰顯示肱骨干骺端、肱骨小頭、橈骨小頭以及橈骨頸，手術(shù)前先評估橈骨頸骨折移位情況，從外側(cè)、前后側(cè)評估骨折移位的三維立體成像特點(diǎn)，然后根據(jù)骨折成角情況行撬撥處理。

根據(jù)超聲確定骨折平面及移位方向，在超聲引導(dǎo)下用一枚1.8 mm克氏針從骨折移位最明顯處慢慢插入骨折斷端之間，在超聲監(jiān)測下利用杠桿原理向近端撬撥復(fù)位骨折端，然后在前、后、外3個(gè)平面進(jìn)行超聲評估。復(fù)位滿意后，根據(jù)術(shù)前橈骨髓腔直徑選擇合適的髓內(nèi)針，于橈骨遠(yuǎn)端做一長1.5 cm左右的切口，分離皮下組織、筋膜、骨膜，充分暴露橈骨遠(yuǎn)端后用骨錐鉆孔，將髓內(nèi)針預(yù)彎合適角度后置于T型推進(jìn)器上，將髓內(nèi)針插入孔后將針尖對向骨折移位方向，慢慢旋轉(zhuǎn)向近端推進(jìn)髓內(nèi)針，閉合骨折并固定。如果超聲下復(fù)位出現(xiàn)水平移位，可考慮髓內(nèi)針尖頂住橈骨頭后180°旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)針，進(jìn)一步復(fù)位橈骨頸骨折并使之穩(wěn)定。緩緩?fù)顺隹耸厢?，超聲監(jiān)視下見骨折復(fù)位可，無二次移位，確定肘關(guān)節(jié)屈伸功能滿意后，預(yù)留適當(dāng)長度髓內(nèi)針，剪斷多余尾部，縫合關(guān)閉切口。術(shù)中合并其他骨折者根據(jù)實(shí)際情況行進(jìn)一步固定，本組3側(cè)合并尺骨骨折的患兒行橈骨頸骨折復(fù)位固定后尺骨骨折對位對線可，未見明顯錯(cuò)位，未予進(jìn)一步內(nèi)固定，術(shù)后予屈肘90°石膏托外固定。術(shù)后4～6周根據(jù)復(fù)查結(jié)果去除石膏進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，術(shù)后3～8個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況拔除髓內(nèi)針。術(shù)中超聲引導(dǎo)下復(fù)位圖片見圖2。

圖2 兒童橈骨頸骨折患兒術(shù)中超聲引導(dǎo)下復(fù)位圖片 注 A：克氏針撬撥前超聲顯示橈骨頸骨折圖像，可在手術(shù)前通過旋轉(zhuǎn)超聲探頭多方位觀察橈骨頸骨折移位的方向； B：在超聲引導(dǎo)下可見克氏針緩慢穿過皮膚準(zhǔn)確插入橈骨頸骨折斷端處，通過杠桿撬撥復(fù)位克氏針； C：通過超聲可以觀察到橈骨頸骨折已準(zhǔn)確復(fù)位(①橈骨頭; ②橈骨頸骨折端; ③橈骨干; ④用于撬撥復(fù)位的克氏針)

結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間(26±3.7)min。術(shù)中出血(2±1.5)mL，透視2～6次。術(shù)后骨折愈合時(shí)間(1.8±0.5)個(gè)月，取出內(nèi)固定時(shí)間術(shù)后3～8個(gè)月，平均5.5個(gè)月。取出內(nèi)固定前根據(jù)Metaizeau評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定療效。Metaizeau評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：獲得解剖復(fù)位判定為優(yōu)，傾斜角小于20°判定為良，傾斜角20°～40°判定為一般，傾斜角大于40°判定為不良； ②后期功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：活動無受限判定為優(yōu),前臂屈伸或旋轉(zhuǎn)角度丟失小于20°判定為良,前臂屈伸或旋轉(zhuǎn)角度丟失20°～40°判定為一般；前臂屈伸或旋轉(zhuǎn)角度丟失大于40°判定為不良。

16例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均9個(gè)月。16例術(shù)后影像學(xué)隨訪結(jié)果提示骨折端均獲得骨性愈合，其中14例為優(yōu)，2例為良;無一例出現(xiàn)明顯骨骺早閉、橈骨頭缺血性壞死、尺橈關(guān)節(jié)融合等并發(fā)癥。功能恢復(fù)：15例為優(yōu)，1例為良，優(yōu)良率100%。無一例出現(xiàn)神經(jīng)損傷，1例取出內(nèi)固定后出現(xiàn)切口感染，門診隨訪愈合良好。詳見表1、圖3。

表1 16例橈骨頸骨折患兒的治療結(jié)果Table 1 Treatment outcomes of 16 children with radial neck fracture編號性別 側(cè)別年齡術(shù)前角度(°)術(shù)前合并癥術(shù)后角度(°)隨訪時(shí)間(月)功能受限情況影像學(xué)評價(jià)功能評價(jià)1女左10歲45尺骨鷹嘴骨折69無優(yōu)優(yōu)2女右5歲87無39.5屈曲受限約10°,伸直受限約5°優(yōu)良3男左10歲53無1518無良優(yōu)4女右5歲3個(gè)月55無1817無良優(yōu)5女右11歲1個(gè)月50無610無優(yōu)優(yōu)6女左6歲10個(gè)月41無415無優(yōu)優(yōu)7男左8歲3個(gè)月41無411無優(yōu)優(yōu)8女左11歲3個(gè)月52無014無優(yōu)優(yōu)9女右7歲2個(gè)月44尺骨骨折716無優(yōu)優(yōu)10女左3歲9個(gè)月56無119無優(yōu)優(yōu)11男左11歲3個(gè)月57無515無優(yōu)優(yōu)12男左7歲7個(gè)月40無911無優(yōu)優(yōu)13男左9歲11個(gè)月50無412無優(yōu)優(yōu)14男左10歲6個(gè)月81尺骨骨折314無優(yōu)優(yōu)15女右8歲5個(gè)月50無66無優(yōu)優(yōu)16女左5歲5個(gè)月44無78無優(yōu)優(yōu)

圖3 兒童橈骨頸骨折患兒術(shù)后隨訪X線片 注 A：術(shù)后1 d正位X線片； B：術(shù)后1 d側(cè)位X線片； C：取出內(nèi)固定前1 d正位X線片； D：取出內(nèi)固定前1 d 側(cè)位X線片； E、F：取出內(nèi)固定后1 d 正位X線片； G：取出內(nèi)固定后8個(gè)月隨訪時(shí)正位X線片； H：取出內(nèi)固定后8個(gè)月隨訪時(shí)正位X線片

討 論

橈骨頸骨折是兒童較常見肘部骨折，根據(jù)患兒骨折程度的不同，可有不同的處理方案。對于成角小于30°、翻轉(zhuǎn)小于10°的橈骨頸骨折，一般無需復(fù)位，中立位石膏托固定3～4周后去除外固定進(jìn)行前臂屈肘和旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，即可獲得滿意療效。對于手法復(fù)位失敗的Judet Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頸骨折，主要采取手術(shù)治療。目前主要手術(shù)方式包括切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合手法復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)皮克氏針撬撥內(nèi)固定等。由于切開復(fù)位會破壞骨膜，對橈骨頸的血運(yùn)影響較大，后期容易發(fā)生橈骨頭壞死以及骨骺早閉，同時(shí)可能導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)損傷、異位骨化、瘢痕粘連等相關(guān)并發(fā)癥。鑒于術(shù)后并發(fā)癥較多，切開復(fù)位目前已很少采用[3-9]。

由于Judet Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頸骨折成角較大，髓內(nèi)針彎曲角度有限，閉合手法復(fù)位往往不能取得滿意的復(fù)位效果，多需要器械輔助復(fù)位骨折[10]。目前較主流的觀點(diǎn)是采用經(jīng)皮克氏針撬撥聯(lián)合內(nèi)固定治療手法復(fù)位失敗的Judet Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頸骨折。本研究選用髓內(nèi)針作為內(nèi)固定材料，相對于克氏針內(nèi)固定而言，髓內(nèi)針內(nèi)固定不經(jīng)過骨骺，避免了骨骺的二次損傷，降低了骨骺早閉的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以更早去除石膏外固定并進(jìn)行功能鍛煉，有助于肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[11]。而克氏針內(nèi)固定由于針尾外露，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)可能誘發(fā)針道感染；同時(shí)由于患兒大多年齡較小，依從性較差，過多活動可能導(dǎo)致克氏針彎曲，甚至出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?、脫落，失去固定效果，再次發(fā)生骨折移位，導(dǎo)致手術(shù)失敗。當(dāng)然髓內(nèi)針內(nèi)固定也存在一定缺點(diǎn)，如可能出現(xiàn)針尾激惹、瘢痕形成等，剪斷釘尾及選擇合適的釘長度可減少這些問題的發(fā)生。

目前，經(jīng)皮克氏針撬撥聯(lián)合內(nèi)固定治療手法復(fù)位失敗的Judet Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頸骨折多采用術(shù)中X線監(jiān)視下復(fù)位或者間斷多次X線攝片的方案，以了解骨折復(fù)位情況。但由于X線具有放射性，手術(shù)人員和患兒都面臨大劑量輻射，對人體有不同程度的潛在損害，尤其對兒童損害更大。本文所采用超聲是一種高頻聲波，對人體無害，檢查不受時(shí)間的限制。因此，本研究采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位骨折，相對于X線監(jiān)視下復(fù)位骨折，避免了手術(shù)人員長時(shí)間暴露在電離輻射中，大大減少了手術(shù)過程中通過X線透視評估骨折復(fù)位情況的次數(shù)；但由于有些年齡較小的患兒橈骨小頭未完全骨化，X線透視存在一定的局限性。

已有研究證實(shí)，超聲對于上肢骨折的診斷具有較高的特異度及敏感度，通過超聲可以確定骨折骨膜下出血、皮質(zhì)破壞、神經(jīng)損傷情況[12-16]。在超聲監(jiān)視下，可以多方位觀察橈骨小頭的形態(tài)，找到骨折端，了解骨折移位情況，在直視下更有效地進(jìn)行撬撥復(fù)位，減少了撬撥的次數(shù)，避免了盲目撬撥導(dǎo)致的無效復(fù)位，提高了一次性復(fù)位的成功率。同時(shí)在超聲監(jiān)測下可以清楚觀察到骨折斷端有無軟組織嵌頓以及神經(jīng)卡壓等情況，避免了多次復(fù)位導(dǎo)致神經(jīng)、血管、骨骺的醫(yī)源性損害，減少了術(shù)后由于軟組織嵌頓導(dǎo)致的術(shù)后骨不連、骨折不愈合以及骨折再次移位的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下克氏針撬撥復(fù)位治療橈骨頸骨折手術(shù)時(shí)間為(13±3.7)min，術(shù)中透視2～6次。由于超聲監(jiān)測使術(shù)中骨折復(fù)位變得可視化，整個(gè)復(fù)位過程更加可控，降低復(fù)位難度，較傳統(tǒng)X線透視下克氏針撬撥復(fù)位手術(shù)時(shí)間及復(fù)位透視次數(shù)明顯減少，更有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。

總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮克氏針撬撥聯(lián)合髓內(nèi)針內(nèi)固定是一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)，但由于超聲不能完全穿透骨骼，故存在一定的局限性[17]。同時(shí)也要求手術(shù)者能熟練掌握超聲技術(shù)，熟悉手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為潘博文、祝銘，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為潘博文、趙國強(qiáng)、徐剛，數(shù)據(jù)收集與分析為潘博文、趙旭飛，論文結(jié)果撰寫為潘博文，論文討論與分析為潘博文