宋蘭娥 朱曉紅

國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院麻醉科，北京 100045

復(fù)發(fā)性食管氣管瘺是先天性食管閉鎖手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～10%，通常難以自行愈合，需要介入或手術(shù)治療，手術(shù)療效確切，常作為首選治療方式[1-2]。食管氣管瘺復(fù)發(fā)往往與初次根治術(shù)中瘺管處理不當(dāng)、食管吻合口周圍炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)[3]。由于胸腔粘連及小兒胸腔容積小，傳統(tǒng)開胸手術(shù)難以獲得滿意的術(shù)野，且術(shù)后發(fā)生發(fā)胸廓畸形的概率較大，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)能獲得更清晰的術(shù)野，深部組織亦可獲得放大效果，可更精細(xì)地分離瘺管[4-5]。復(fù)發(fā)性食管氣管瘺胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)難度大，對麻醉要求高，目前國內(nèi)尚未見此類手術(shù)麻醉氣道管理的相關(guān)報道。本文回顧性分析復(fù)發(fā)性食管氣管瘺胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)的麻醉氣道管理經(jīng)驗(yàn)，供臨床參考。

材料與方法

一、臨床資料

本研究為回顧性研究，獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2022-E-001-R)。經(jīng)查閱電子麻醉和病案記錄系統(tǒng)，獲得2017年10月至2019年7月期間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院29例Ⅲ型食管閉鎖手術(shù)后復(fù)發(fā)性食管氣管瘺胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)患兒臨床資料，男13例，女16例，糾正月齡(8.55±5.75)個月，體重(6.33±1.91)kg。早產(chǎn)兒8例(27.6%)。合并先天性心臟病4例(13.8%)，其中法洛四聯(lián)癥1例，房間隔缺損3例。4例心臟畸形均于本次手術(shù)前矯正。10例(34.5%)術(shù)前予鼻導(dǎo)管吸氧。29例均存在輕度營養(yǎng)不良，血紅蛋白(109.55±12.25)g/L、白蛋白(36.15±4.24)g/L。術(shù)前均經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診食管氣管瘺，纖支鏡外徑為2.8 mm，均無法通過瘺口，后經(jīng)注射美藍(lán)確診。胸部X線檢查均提示不同程度肺炎。

二、研究方法

①麻醉誘導(dǎo)方法：靜脈注射阿托品0.01 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、芬太尼1～2 ug/kg、順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg。②麻醉維持方法：靜脈泵注丙泊酚100～160 ug/(kg·min)+瑞芬太尼0.2～0.4 ug/(kg·min)或吸入七氟烷復(fù)合。③單肺通氣方法：CO2人工氣胸法21例(72.4%)、支氣管阻塞器法5例(17.2%)、支氣管插管法3例(10.3%)。支氣管內(nèi)阻塞器均為5F Arndt阻塞器，均采取管外放置技術(shù)阻塞右主支氣管支氣管插管法均為左主支氣管插管[6]。

麻醉誘導(dǎo)后行外周動脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，并進(jìn)行體溫和尿量監(jiān)測。行機(jī)械通氣，氧流量2～3 L/min,根據(jù)SpO2、PETCO2、潮氣量和氣道壓等選擇定容或定壓模式，并及時調(diào)整吸入氧濃度和呼吸參數(shù)。胸腔鏡手術(shù)均經(jīng)右胸進(jìn)行，術(shù)后均帶氣管導(dǎo)管入重癥監(jiān)護(hù)病房。

三、評價方法

因部分病例術(shù)中未行動脈血?dú)夥治霰O(jiān)測，故通過SpO2和PETCO2了解缺氧和高碳酸血癥的發(fā)生情況。分析患兒術(shù)前情況、術(shù)中單肺通氣方法、術(shù)中不同時點(diǎn)的SpO2和PETCO2、術(shù)中所見瘺口位置與瘺管外徑、術(shù)后帶氣管插管時長以及短期預(yù)后等臨床數(shù)據(jù)。主要觀察單肺通氣前(T1)、單肺通氣后10 min(T2)、單肺通氣后30 min(T3)、單肺通氣后60 min(T4)、單肺通氣結(jié)束(T5)及手術(shù)結(jié)束(T6)6個時點(diǎn)的SpO2和PETCO2的變化趨勢。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、整體治療結(jié)果

29例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(198.21±84.13)min，術(shù)中心率和血壓基本平穩(wěn)，無一例出現(xiàn)明顯低體溫，出血量2～10 mL，尿量5～10 mL。術(shù)后住ICU時間(11.82±8.14)d，帶氣管導(dǎo)管時間(6.21±3.93)d。28例痊愈出院，1例因吻合口瘺合并重癥感染于術(shù)后第11天死亡。

二、術(shù)中所見瘺口位置

瘺口位于氣管隆突附近(距離隆突<1 cm)19例(65.5%)、氣管中上段(距離隆突>2 cm)7例(24.1%)、氣管隆突與氣管中上段之間(距離隆突1～2 cm)者3例(10.3%)。瘺管外徑3～10 mm。

三、術(shù)中監(jiān)測結(jié)果

29例出現(xiàn)高碳酸血癥，其中1例在單肺通氣結(jié)束時PETCO2達(dá)92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，手術(shù)結(jié)束時降至42mmHg，為支氣管阻塞器法；其余28例PETCO2均在75 mmHg以下。術(shù)中6個時點(diǎn)的PETCO2隨單肺通氣時間延長而升高，至單肺通氣結(jié)束(T5)時最高，之后回落(χ2=21.700，P=0.001)，見圖1。6個時點(diǎn)PETCO2值分別為：T1 (42.94±8.31)mmHg、T2 (45.23±9.21)mmHg、T3 (50.56±16.79)mmHg、T4 (52.48±17.65)mmHg、T5 (54.89±15.31)mmHg、T6 (41.44±8.33)mmHg。經(jīng)兩兩比較，T5和T1、T5和T2、T5和T6間PETCO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 患兒術(shù)中6個時點(diǎn)PETCO2變化圖 注 T5和T1、T5和T2、T5和T6之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥3例，最低SpO2分別為85%、86%和87%，其中2例為支氣管阻塞器法，1例為CO2人工氣胸法。6個時點(diǎn)SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

先天性食管閉鎖伴食管氣管瘺是新生兒嚴(yán)重的消化道畸形，根據(jù)有無食管氣管瘺及瘺管與食管的位置關(guān)系分為五型，以Ⅲ型最常見，Ⅲ型中食管兩盲端距離>2 cm者為Ⅲa型，<2 cm者為Ⅲb型。本研究選擇病例均為Ⅲ型，未區(qū)分Ⅲa型和Ⅲb型。因初次食管吻合術(shù)后胸腔粘連嚴(yán)重，食管與氣管間界限不清，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性食管氣管瘺胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)中瘺管游離困難，費(fèi)時較長，故麻醉管理較為困難，體現(xiàn)在以下方面： ①食管氣管瘺結(jié)扎前，正壓通氣時氣體可能通過瘺口進(jìn)入低阻力的胃腸道，導(dǎo)致通氣不滿意，且胃擴(kuò)張可增加反流誤吸風(fēng)險； ②患兒術(shù)前一般均患有吸入性肺炎，肺通氣和換氣功能較差； ③手術(shù)醫(yī)生希望麻醉醫(yī)生盡可能實(shí)施單肺通氣技術(shù)以獲得更好的術(shù)野，但術(shù)中單肺通氣進(jìn)一步降低了通氣效果，且單肺通氣及手術(shù)操作均可能導(dǎo)致血流動力學(xué)的波動。

手術(shù)前詳細(xì)了解瘺口的位置和大小，有利于術(shù)中氣道管理。Holzki[7]總結(jié)了113例新生兒原發(fā)性食管氣管瘺的纖支鏡檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)67%的瘺口距離隆突>1 cm，22%距離隆突<1 cm，11%在隆突或隆突以下。根據(jù)本組患兒術(shù)中所見，復(fù)發(fā)性食管氣管瘺的瘺口位置有65.5%位于隆突附近(距離隆突<1 cm)，24.1%位于氣管中上段(距離隆突>2 cm)，10.3%位于隆突與氣管中上段之間(距離隆突1～2 cm)。大多數(shù)復(fù)發(fā)性食管氣管瘺的瘺口位于隆突附近，這與原發(fā)性食管氣管瘺位置不同。本組患兒術(shù)前檢查所用纖維支氣管鏡外徑為2.8 mm，纖支鏡均未通過瘺口，說明瘺口較小。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，復(fù)發(fā)性食管氣管瘺手術(shù)在瘺口結(jié)扎前應(yīng)盡量保持自主呼吸，以避免機(jī)械正壓通氣時瘺口通氣。但近期研究表明，對于<3 mm的瘺口行正壓通氣是安全的[8-10]；出現(xiàn)通氣困難常與隆突附近較大瘺口及患兒肺部情況較差有關(guān)[10]。本組患兒從麻醉誘導(dǎo)后到麻醉結(jié)束一直是機(jī)械正壓通氣，未出現(xiàn)明顯的瘺口通氣，可能與本組患兒瘺口較小有關(guān)。

目前應(yīng)用于嬰兒單肺通氣的方法主要有CO2人工氣胸、非術(shù)側(cè)主支氣管插管和術(shù)側(cè)主支氣管阻塞器3種[11-12]。本組大多數(shù)患兒術(shù)中維持SpO2在91%以上。術(shù)中6個時點(diǎn)SpO2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但從樣本數(shù)據(jù)可看出單肺通氣開始后SpO2有所下降，單肺通氣結(jié)束后又有所回升。麻醉記錄中沒有通氣模式和呼吸參數(shù)等數(shù)據(jù)，但可以推測，術(shù)中經(jīng)麻醉醫(yī)生對吸入氧濃度、通氣模式及呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)，能維持SpO2在可接受水平。本組病例術(shù)中均出現(xiàn)高碳酸血癥，PETCO2隨單肺通氣時間的延長而升高，單肺通氣結(jié)束時達(dá)到最高值，單肺通氣結(jié)束后可回落至正常水平。術(shù)中SpO2下降和PETCO2升高的情況除與單肺通氣有關(guān)外，還與患兒肺部情況、麻醉氣道管理以及手術(shù)操作等因素有關(guān)。因此，3種單肺通氣方法用于復(fù)發(fā)性食管氣管瘺胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)都是可行的，無標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)可參照，主要取決于麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)前對瘺口位置和大小的判斷。理論上講，對于位置較高的瘺口，三種方法都可行；對于隆突附近的瘺口，則要考慮瘺口的大小。對于隆突附近的較小瘺口，三種方法都可行，對于隆突附近的較大瘺口，有報道可于插管前通過硬質(zhì)支氣管鏡引導(dǎo)Fogarty導(dǎo)管封堵瘺管，以解決瘺口通氣問題，但此技術(shù)操作復(fù)雜，封堵過程容易造成患兒缺氧，且不一定能封堵成功，即使成功也有發(fā)生導(dǎo)管移位而堵塞氣道的風(fēng)險，我們尚未開展此技術(shù)，認(rèn)為選擇左主支氣管插管法較好[13-14]。對于復(fù)發(fā)性食管氣管瘺胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)，無論采用何種單肺通氣方法，盡快結(jié)扎瘺管是關(guān)鍵。

3種單肺通氣方法各有利弊： ①CO2人工氣胸法的主要問題在于手術(shù)醫(yī)生為了獲得滿意的術(shù)野，會將CO2壓力調(diào)至較高水平，通常高于5 mmHg，而這會對循環(huán)功能造成較大影響； ②使用支氣管阻塞器的弊端在于此類手術(shù)一般經(jīng)右側(cè)進(jìn)胸，需堵塞右主支氣管，由于右上肺葉開口較高且存在較多變異，常導(dǎo)致右上肺阻塞不全，且由于右主支氣管較短，支氣管阻塞器容易發(fā)生移位，影響單肺通氣效果，甚至可能堵塞主氣管[14]； ③非術(shù)側(cè)主支氣管插管操作簡單，但如果選擇的氣管導(dǎo)管較粗，長時間壓迫主支氣管可導(dǎo)致術(shù)后氣管壁水腫，可能發(fā)生術(shù)后通氣側(cè)肺不張[11]。此外，若單肺通氣開始后發(fā)現(xiàn)氧合不滿意，需改為雙肺通氣，此時需將氣管導(dǎo)管退回主氣管，不但操作不方便，而且氣管導(dǎo)管的移動也會對氣管壁造成一定的機(jī)械損傷。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)收集與分析、論文結(jié)果撰寫為宋蘭娥，論文調(diào)查設(shè)計、論文討論分析為朱曉紅