胡海濤，張婷婷，宋巍，周夫磊

(淮北市中醫(yī)醫(yī)院，1.超聲科；2.康復(fù)科，安徽 淮北 235000)

腦卒中是臨床常見的心腦血管疾病，多發(fā)于中老年人，多數(shù)患者伴有痙攣性偏癱后遺癥，不僅嚴(yán)重影響自身生活質(zhì)量，還增加了家屬、社會的照顧與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。前臂屈肌痙攣是腦卒中患者上肢痙攣的主要模式，但其痙攣程度的評估與干預(yù)尚無確切的策略，迫切需要一種簡便有效的方式評估肌肉痙攣程度及早期康復(fù)指導(dǎo)[2]。目前，臨床主要采用改良 Ashworth 量表(modified Ashworth scale，MAS)評定痙攣，但屬于主觀評價，缺乏客觀評定依據(jù)，無法滿足精準(zhǔn)醫(yī)療的需求[3]。在臨床實踐中，還可通過表面肌電圖量化評估肌痙攣，因痙攣主要表現(xiàn)為肌張力升高，而肌電值與肌張力呈正相關(guān)，因此可利用肌電信號反映痙攣程度，但準(zhǔn)確度不高[4]。近年來，隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，超聲觸診組織量化成像技術(shù)(virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ)開始應(yīng)用于臨床，該技術(shù)屬于新一代的超聲彈性成像技術(shù)，可通過剪切波速度(shear wave velocity，SWV)量化評估肌肉彈性，具有無創(chuàng)、簡便、快捷的優(yōu)點[5]?；诖耍狙芯繑M探討VTIQ在腦卒中后前臂屈痙攣定量評價中的應(yīng)用價值，以期為腦卒中偏癱患者提供一種簡便易行的康復(fù)評估方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年1月至2021年5月淮北市中醫(yī)醫(yī)院收治的102例腦卒中后前臂屈肌痙攣患者為研究對象。其中，男性68例，女性34例；年齡40～85歲，平均(55.27±6.05)歲；病程1～6個月，平均(3.75±0.66)個月；腦卒中類型：腦梗死55例，腦出血47例；偏癱側(cè)別：左側(cè)46例，右側(cè)56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中，且病灶直徑<1.5 cm；(2)首次發(fā)病，時間<6個月；(3)臨床表現(xiàn)為單側(cè)肢體偏癱；(4)健側(cè)肢體肌張力及功能正常；(5)病情穩(wěn)定，可配合完成相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)上肢畸形或有嚴(yán)重外傷者；(2)其他原因引起的肢體痙攣者；(3)伴有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者；(4)患有嚴(yán)重精神疾病者；(5)入組前接受過A型肉毒毒素治療者。

1.2 檢查方法

1.2.1 MAS評估 采用MAS量表[6]評估患者患側(cè)前臂屈肌痙攣程度，評估時患者仰臥于床上，上肢自然平放于兩側(cè)，檢查者一手固定患者前臂，一手抓緊手腕對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉(完成時間1 s)，根據(jù)牽拉時的肌張力予以評級。MAS根據(jù)肌張力嚴(yán)重程度分為0、1、1+、2、3、4級，分別記為0～5分。

1.2.2 表面肌電圖檢查 采用肌電誘發(fā)電位儀(英國 MedelecSynergy 公司)檢測患側(cè)前臂屈肌表面的電位值，患者取仰臥位于檢查床，由檢查者對其患側(cè)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉(時間≦2 s)，以1 s為單位采集患肢被動牽拉過程中的靶肌肉平均肌電值(average electromyography，AEMG)和均方根值(root mean square，RMS)，重復(fù)采集3次取平均值，兩次測量間隔>10 s。

1.2.3 VTIQ檢查 所用超聲診斷儀型號為Siemens Acuson S2000(USA)，具備VTIQ功能，探頭為9L4。進(jìn)行VTIQ檢查時，先行健側(cè)檢查，再行患側(cè)檢查。(1)健側(cè)放松狀態(tài)檢查：囑托患者伸直肘關(guān)節(jié)掌心向上平放于檢查床，自然放松不用力，選用常規(guī)二維模式探查健側(cè)前臂屈肌全層，調(diào)節(jié)增益使圖像質(zhì)量處于最佳狀態(tài)；之后啟動VTIQ模式：于質(zhì)量模式下觀察前臂屈肌不同層次(旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌、旋前方肌)的圖像質(zhì)量；待圖像質(zhì)量達(dá)標(biāo)后轉(zhuǎn)為速度模式，在旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌、旋前方肌感興趣區(qū)(region of interest，ROI)測量肌肉顫動(smuscle vibration，SMV)值，每個肌肉選取3～5個ROI，記錄其SMV值。(2)健側(cè)緊張狀態(tài)檢查：由檢查醫(yī)生對患者相應(yīng)關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉，用同樣的方法測量相同部位緊張狀態(tài)下的SMV值。(3)患側(cè)VTIQ檢查方法同健側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)雙側(cè)各肌層SWV值：包括旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌及旋前方肌放松及緊張狀態(tài)下的SWV值。(2)SWV值與AEMG值、RMS值及MAS評分相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 雙側(cè)各肌層不同狀態(tài)下SWV比較

患側(cè)雙側(cè)旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌及旋前方肌放松狀態(tài)、緊張狀態(tài)下的SWV值均高于健側(cè)(P<0.05)。見表1。

表1 雙側(cè)各肌層不同狀態(tài)下SWV值比較

2.2 各肌層放松與緊張狀態(tài)SWV差值比較

患側(cè)旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌、旋前方肌緊張狀態(tài)與放松狀態(tài)的SWV差值均高于健側(cè)(P<0.05)。見表2。

表2 雙側(cè)各肌層放松與緊張狀態(tài)SWV差值比較

2.3 SWV值與AEMG值、RMS值及MAS評分的相關(guān)性。

患側(cè)緊張狀態(tài)下的旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌及旋前方肌SWV值與AEMG值、RMS值及MAS評分均呈正相關(guān)性(r>0.00，P<0.05)。見表3。

表3 SWV與AEMG、RMS值及MAS評分的相關(guān)性分析

3 討論

痙攣是腦卒中常見后遺癥，主要表現(xiàn)為肌張力升高、組織硬度增加，嚴(yán)重影響患者日常生活。腦卒中偏癱患者肌肉痙攣狀態(tài)對其康復(fù)效果影響較大，痙攣評定的介入可幫助患者進(jìn)行針對性的康復(fù)治療[7]。

VTIQ為第三代超聲彈性技術(shù)，原理為：在超聲輻射脈沖的激勵下，組織會產(chǎn)生剪切波，通過測量靶肌區(qū)的SWV值可以定量評估組織彈性，SWV值越大則組織硬度越大[8]。前臂屈肌痙攣是腦卒中后肌痙攣常見模式，涉及整個屈肌群，由淺至深包括旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌及旋前方肌[9]。本研究顯示，患者患側(cè)旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌及旋前方肌的SWV值高于健側(cè)，而且緊張狀態(tài)下的SWV值高于放松狀態(tài)，表明VTIQ可反映不同肌肉組織彈性?；紓?cè)前臂屈肌緊張與放松狀態(tài)下的SWV差值高于健側(cè)，說明VTIQ可以衡量肌肉僵硬程度，與Nordez等[10]研究基本一致。這可能是由于：肌張力增高是導(dǎo)致痙攣的直接原因，患側(cè)緊張狀態(tài)下的抵抗阻力大于健側(cè)。

MAS量表是臨床評估肌痙攣最常用的方法，該主要利用被動牽拉時的阻力評估痙攣程度，屬于主觀評價，也是目前指導(dǎo)肌痙攣患者康復(fù)訓(xùn)練的主要工具[11]。主觀評價的影響因素較多，缺乏可靠性及一致性。表面肌電圖是目前臨床已有的痙攣定量評估技術(shù)，廖志平等[12]研究顯示，腦卒中下肢肌肉痙攣患者股四頭肌AEMG值、RMS值與MAS分級呈顯著正相關(guān)性，認(rèn)為表面肌電圖可量化評估肌痙攣程度。既往研究[13]顯示，痙攣的產(chǎn)生與上運動神經(jīng)元的損傷密切相關(guān)。表面肌電圖的信號來源于運動神經(jīng)元的生物電活動，其中AEMG值、RMS值可通過檢測肌肉活動時的放電總量及單位放電量來反映肌肉收縮特性及程度，對痙攣的定量評估有積極意義，但難以區(qū)分不同肌層的肌肉痙攣情況[14-15]。本研究顯示，患者旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌及旋前方肌緊張狀態(tài)下的SWV值與AEMG值、RMS值、MAS評分均呈正相關(guān)性，進(jìn)一步說明VTIQ可作為腦卒中后前臂痙攣的定量評估手段。前臂屈肌群由不同的肌肉組成，每塊肌肉的支配關(guān)節(jié)也不盡相同，VTIQ可以精確識別和測量不同肌層肌肉的剪切效應(yīng)，因此SWV值可精確地反映不同肌肉的痙攣程度，更符合現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)療的理念。但本研究尚存不足之處，如樣本量少、未進(jìn)行不同時間點的評估，其結(jié)果仍需大樣本量、多中心的研究進(jìn)一步驗證。

綜上所述，VTIQ可精確評估腦卒中后前臂屈痙攣程度，可用于痙攣的評估及治療/康復(fù)指導(dǎo)。