唐世芳, 倪 芳, 鄭 川

(1.益陽市中心醫(yī)院，湖南益陽，413000；2.中南大學(xué)檔案技術(shù)研究所，湖南長沙410083)

1 引言

中華人民共和國衛(wèi)生部2010年發(fā)布的《電子病歷基本規(guī)范(試行)》指出：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式[1]。由此定義可知，電子病歷的本質(zhì)具有檔案屬性。由于需要具備一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，當(dāng)前我國醫(yī)院一般由專門的病案室管理病歷，接受衛(wèi)生主管部門的指導(dǎo)與監(jiān)督，醫(yī)院檔案室則負(fù)責(zé)醫(yī)院行政、黨群等其他檔案的管理，主要由檔案主管部門指導(dǎo)監(jiān)督。

這種機(jī)構(gòu)設(shè)置條件下，病案室的檔案專業(yè)人員配備情況參差不齊，病歷的檔案屬性易被忽視。電子病歷普及后，數(shù)字載體的使用對(duì)電子病歷檔案的真實(shí)性、完整性、可用性和安全性保障提出了更大的挑戰(zhàn)。學(xué)者與從業(yè)人員對(duì)此進(jìn)行了許多研究，邵麗君對(duì)病歷檔案的雙軌制管理進(jìn)行了探討[2]，王東梅分析了電子化給病歷檔案管理從被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)、從淺層信息服務(wù)轉(zhuǎn)向深層信息服務(wù)帶來的轉(zhuǎn)型機(jī)遇[3]，葉安駿、何志麗和陳子丹提出在現(xiàn)有檔案管理機(jī)構(gòu)體系之外新增建設(shè)病歷專業(yè)檔案館和病歷數(shù)字檔案館來解決病歷管理工作中檔案屬性弱化和專業(yè)管理缺失的問題[4,5]。本文以湖南省某地級(jí)市的三級(jí)醫(yī)院為樣本，從檔案學(xué)的視角分析當(dāng)前電子病歷管理中存在的問題及其原因，為電子病歷的規(guī)范化管理提供幫助。

2 方法與數(shù)據(jù)

2.1 研究方法

采用文獻(xiàn)調(diào)研法、問卷調(diào)查法、專家咨詢法、統(tǒng)計(jì)分析法開展研究。前期通過文獻(xiàn)調(diào)研與專家咨詢了解電子病歷管理在檔案法規(guī)合規(guī)性方面的基本問題，設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，經(jīng)問卷調(diào)查獲取實(shí)際數(shù)據(jù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得到研究結(jié)果。

2.2 數(shù)據(jù)來源

對(duì)湖南省某地級(jí)市的三家公立三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象為醫(yī)院信息技術(shù)部門、病案室、檔案室、部分臨床科室和輔助科室。調(diào)查內(nèi)容為醫(yī)院電子病歷的級(jí)別、生成、編碼、管理、應(yīng)用、信息系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、病歷數(shù)據(jù)共享，以及電子病歷檔案的歸檔、保管、備份、安全等檔案行業(yè)規(guī)范的執(zhí)行情況。臨床科室和輔助科室的調(diào)查由病案室選定并指導(dǎo)問卷的規(guī)范填寫。

2021年3月至5月期間，共發(fā)放病歷系問卷26份，信息技術(shù)系問卷8份、檔案系問卷9份，問卷全部有效收回，確保了數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性。

3 結(jié)果與討論

3.1 電子病歷管理的問題分析

3.1.1 人員專業(yè)結(jié)構(gòu)失衡

三家醫(yī)院病案室職員專業(yè)構(gòu)成情況如表1所示。其中，醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員占比過半，主要有兩方面原因：一是病歷整理需要較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，特別是病案首頁與病案編碼工作，涉及全院各科室疾病的編碼，不具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與專業(yè)病歷管理知識(shí)的人難以勝任[6]，而病案編碼的正確性直接影響醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估與資源分配，故在技能專業(yè)性方面必須配備醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的人員；二是病歷整理的工作量較大，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示病案編碼人員人均每日整理病歷檔案56.3份，在工作量上對(duì)醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員有剛性需求。

表1 病案室人員專業(yè)背景統(tǒng)計(jì)

圖書情報(bào)與檔案管理專業(yè)人員占比不到5%。病歷檔案的保管與利用工作多由其他專業(yè)人員處理，尤其是看似簡單的勞動(dòng)密集型工作環(huán)節(jié)，工作的交接與培訓(xùn)都不夠規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)。加之醫(yī)院管理層的檔案意識(shí)有限，病案室基層業(yè)務(wù)繁忙，非圖書情報(bào)與檔案管理專業(yè)背景的職員接受檔案業(yè)務(wù)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)很少。檔案專業(yè)人員的匱乏，專業(yè)意識(shí)和專業(yè)流程的不足，工作中極易忽視或放松檔案法律法規(guī)及部門規(guī)章對(duì)病歷檔案收集、管理和利用的相關(guān)要求。

電子病歷的管理依托于信息系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將醫(yī)院的臨床信息系統(tǒng)(Clinical Information System, CIS)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(Laboratory Information Management System, LIS)、醫(yī)療影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System, PACS)、放射科信息系統(tǒng)(Radiology Information System, RIS)等與電子病歷系統(tǒng)(Electronic Medical Record, EMR)連接起來，對(duì)病案室的信息技術(shù)水平提出了一定的要求。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，計(jì)算機(jī)相關(guān)專業(yè)人員占比不到10%，技術(shù)力量的薄弱，不足以提供電子病歷管理的支持和保障。

3.1.2 電子病歷管理流程失范

三家醫(yī)院的電子病歷評(píng)級(jí)均為3級(jí)，已建立了統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典，能實(shí)現(xiàn)各部門間數(shù)據(jù)的相互調(diào)用，滿足《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》、《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法》等衛(wèi)生主管部門的規(guī)范性文件要求，但在管理流程的某些環(huán)節(jié)，對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行《電子文件歸檔與電子檔案管理規(guī)范》等檔案行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)缺少考慮。

表2為電子病歷管理流程的統(tǒng)計(jì)分析。在電子病歷管理流程中，3家醫(yī)院均未能實(shí)現(xiàn)電子病歷的單軌制管理；醫(yī)療過程中紙質(zhì)病歷與電子病歷混合保管；1家醫(yī)院未對(duì)電子病歷運(yùn)行過程的元數(shù)據(jù)進(jìn)行保存與管理；3家醫(yī)院均未在電子病歷系統(tǒng)中應(yīng)用數(shù)字簽名，不利于電子病歷檔案的完整性驗(yàn)證和真實(shí)性保障；電子病歷數(shù)據(jù)安全方面，3家醫(yī)院均制定了本院的網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)措施，通過了等級(jí)保護(hù)三級(jí)測評(píng)，但電子病歷數(shù)據(jù)尚未采取異質(zhì)異地備份的方式，仍有提升空間。

表2 電子病歷管理流程統(tǒng)計(jì)

通過對(duì)3家醫(yī)院信息技術(shù)部門的調(diào)查問卷得知，電子病歷管理系統(tǒng)是面向業(yè)務(wù)設(shè)計(jì)，將病歷數(shù)據(jù)主要作為業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)使用，功能上更多考慮的是數(shù)據(jù)連接的便捷與業(yè)務(wù)流程的簡化，對(duì)其檔案屬性所要求的真實(shí)性、完整性、可用性保障考慮不足，缺乏相關(guān)的醫(yī)院檔案室、病案室和信息技術(shù)部門聯(lián)合管理辦法和實(shí)施方案。醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)和管理部門不同，存在數(shù)據(jù)相互隔離、信息無法共享的問題，一些病歷檔案數(shù)據(jù)的采集需要重新錄入數(shù)據(jù)，不僅增加了工作量，也易于導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

3.2 電子病歷管理的對(duì)策建議

3.2.1 電子病歷管理的團(tuán)隊(duì)建設(shè)

首先要提高醫(yī)院各級(jí)人員的檔案意識(shí)，積極貫徹實(shí)施新修訂的檔案法，推動(dòng)醫(yī)院檔案事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，將檔案工作與電子病歷的信息系統(tǒng)建設(shè)、電子病歷管理工作以及醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)工作同步部署、同步建設(shè)、同步落實(shí)。

在病案室的人員配備上，逐步提高圖書情報(bào)、檔案管理、計(jì)算機(jī)相關(guān)學(xué)科專業(yè)人員的比例，為電子病歷檔案的管理提供人才基礎(chǔ)。不具備條件的情況下，則可以通過建立醫(yī)院檔案室、信息技術(shù)部門與病案室的協(xié)作機(jī)制，如跨科室成立電子病歷管理工作小組，定期召開工作研討會(huì)，充分發(fā)揮三個(gè)職能部門在醫(yī)學(xué)、檔案學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)上的整體專業(yè)優(yōu)勢，補(bǔ)足各個(gè)部分的人員專業(yè)結(jié)構(gòu)短板。劃撥專項(xiàng)資金，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案重要性的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員與病歷管理人員的檔案專業(yè)技術(shù)能力。

電子病歷的生成、管理和應(yīng)用涉及醫(yī)院眾多臨床科室和醫(yī)技科室，電子病歷的系統(tǒng)建設(shè)需與院內(nèi)HIS、CIS、LIS、PACS、RIS等眾多信息系統(tǒng)發(fā)生數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)交互，各級(jí)各類科室的密切協(xié)作必不可少。應(yīng)建立電子病歷建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組或聯(lián)席會(huì)議等綜合協(xié)調(diào)機(jī)制，明確各職能部門的工作職責(zé)，齊抓共管、協(xié)調(diào)推進(jìn)，形成高效的電子病歷事業(yè)建設(shè)團(tuán)隊(duì)。

3.2.2 電子病歷管理的流程改進(jìn)

真實(shí)性、完整性、可用性和安全性檢測是確保電子病歷數(shù)據(jù)真實(shí)可靠的重要手段。在電子病歷的生成與歸檔環(huán)節(jié)加入數(shù)字簽名，對(duì)病歷文件的數(shù)字摘要、時(shí)間戳等固化信息進(jìn)行有效性檢查；電子病歷歸檔時(shí)應(yīng)包含元數(shù)據(jù)并確保元數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，對(duì)元數(shù)據(jù)的類型、格式、長度、值域、重復(fù)性等內(nèi)容進(jìn)行檢測，并驗(yàn)證元數(shù)據(jù)與病歷文件內(nèi)容關(guān)聯(lián)的一致性，確保電子病歷的真實(shí)與完整。

積極推進(jìn)電子病歷的單套制管理。紙質(zhì)病歷與電子病歷混合管理不但難以達(dá)到電子檔案單套制管理提升病案管理效率的預(yù)期效果，反而可能導(dǎo)致紙質(zhì)病歷的數(shù)字化加工數(shù)據(jù)與原生電子病歷數(shù)據(jù)整合、線上線下業(yè)務(wù)流程混亂等問題[7]。運(yùn)用信息化手段，打通病歷生成與歸檔的全系統(tǒng)運(yùn)行流程，實(shí)行電子病歷的單套制管理，在病歷檔案信息化建設(shè)中，以不斷提高電子病歷檔案管理和服務(wù)的質(zhì)量為根本目標(biāo)。

4 結(jié)語

三家公立三級(jí)醫(yī)院電子病歷管理情況的調(diào)查顯示，醫(yī)院病案室檔案相關(guān)專業(yè)與計(jì)算機(jī)相關(guān)專業(yè)人員占比極低，電子病歷主要被作為業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)來管理與使用，其檔案屬性在一定程度上被忽視，管理制度與流程上對(duì)電子病歷的真實(shí)性、完整性、可用性保障考慮不足。需要提高醫(yī)院各級(jí)人員的檔案意識(shí)，優(yōu)化電子病歷管理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)從業(yè)人員檔案專業(yè)知識(shí)教育，在電子病歷管理流程中加強(qiáng)元數(shù)據(jù)的保管與數(shù)字簽名等的應(yīng)用，積極推進(jìn)單套制管理，提高電子病歷的利用效率，協(xié)同推進(jìn)電子病歷管理系統(tǒng)的建設(shè)，充分發(fā)揮的醫(yī)院社會(huì)效益。