游濤 賴丹 譚興萍 胡稻 葉世陽 劉先波

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

垂體腺瘤是一種比較常見的良性顱內(nèi)腫瘤〔1〕，臨床發(fā)病率逐漸增高。但垂體腺瘤切除的手術(shù)難度比較大，術(shù)后引起的相關(guān)并發(fā)癥也比較多，一部分患者的術(shù)中術(shù)野受到限制，可能會造成腫瘤切除不完全，或?qū)е禄颊呱窠?jīng)血管受到損傷，反而提高手術(shù)風(fēng)險〔2〕。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速。內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、無盲點、術(shù)野清晰等優(yōu)點〔3〕。手術(shù)切除垂體腺瘤最常用的手術(shù)之一是創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇切除術(shù)。本文擬對比分析垂體腺瘤患者采用鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇手術(shù)與顯微手術(shù)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018～2021年于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的80例垂體腺瘤患者，按手術(shù)方式不同分為對照組和觀察組各40例，對照組采用顯微手術(shù)，觀察組采用鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇手術(shù)。對照組男28例，女12例；平均年齡(50.15±4.35)歲；微腺瘤10例，大腺瘤23例，巨大腺瘤7例；合并頭痛19例，視力下降9例，月經(jīng)紊亂9例，泌乳3例，無癥狀0例。觀察組男27例，女13例；平均年齡(50.35±4.65)歲；微腺瘤9例，大腺瘤24例，巨大腺瘤7例；合并頭痛20例，視力下降8例，月經(jīng)紊亂8例，泌乳3例，無癥狀1例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2入選與排除標準 兩組及其家屬均知情同意并簽署知情同意書，并取得倫理委員會的批準。入選標準〔4〕：(1)影像學(xué)及病理學(xué)確診為垂體腺瘤；(2)患者鼻腔、鼻竇發(fā)育正常，無畸形、無感染，蝶竇氣化良好；(3)患者神志清醒，可以配合；(4)臨床資料完整。排除標準〔5，6〕：(1)患有侵犯至海綿竇的垂體腺瘤；(2)二次腫瘤手術(shù)及放療后；(3)對麻醉藥物過敏；(4)腦垂體腫瘤復(fù)發(fā)者；(5)患有凝血功能障礙；(6)患有肝、腎功能不全疾病者。

1.3方法 兩組均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，均采用經(jīng)蝶竇入路，均于術(shù)前1 d清理鼻腔。(1)觀察組采用鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇手術(shù)治療。患者取仰臥位，先將鼻腔的異物清除干凈并進行常規(guī)的術(shù)前消毒，選擇蝶竇發(fā)育完全的一邊入路。把無菌的、用腎上腺素浸潤的棉球填充在蝶竇隱窩處，以達到減少術(shù)中出血量的作用，且能夠?qū)⒈强壮浞謹U張。0°內(nèi)鏡尋找出蝶竇開口，將其前下壁的黏膜組織切開并外翻，使蝶竇的骨質(zhì)充分顯露出來，將蝶竇的前壁去除，之后蝶竇開窗約1.5 cm×1.5 cm大小，將黏膜組織去除，將顯露出的鞍底骨質(zhì)一并刮除，形成約1.0 cm×1.0 cm大小的骨窗，之后使用30°內(nèi)鏡觀察腫瘤組織的邊緣界限，將腫瘤組織切除，并觀察有否處理干凈，隨后使用人工硬膜將鞍底修復(fù)完善，并在蝶竇及其隱窩處填充明膠海綿。(2)對照組采用顯微鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)治療，患者取仰臥位，先將鼻腔的異物清除干凈并進行常規(guī)的術(shù)前消毒，選擇蝶竇發(fā)育完全的一邊入路，使用顯微鏡尋找出蝶竇開口，將牽開器置入其腹側(cè)并張開，將手術(shù)視野范圍充分擴大，將鼻中隔的根部切開，使蝶竇腹側(cè)黏膜組織外翻暴露出來，去除蝶竇內(nèi)的黏膜組織，將鞍底顯露出來并開窗，使用顯微鏡觀察垂體腺瘤組織的邊緣界限，并使用顯微器械清除腫瘤組織，觀察有否處理干凈，隨后使用人工硬膜將鞍底修復(fù)完善，并在蝶竇及其隱窩處填充明膠海綿。

1.4觀察指標 詳細分析并記錄兩組術(shù)后癥狀的改善情況，分析其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院治療時間及術(shù)后腫瘤全切率的明顯差異。腫瘤的切除程度，全切除：影像學(xué)檢查提示腫瘤完全消失；次全切除：手術(shù)切除腫瘤體積>95%；大部分切除：手術(shù)切除腫瘤體積60%～95%；部分切除，手術(shù)切除腫瘤體積<60%。觀察并分析患者術(shù)后兩個月的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后臨床癥狀比較 觀察組術(shù)后頭痛有效緩解率(85.00%)稍高于對照組(84.21%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組視力及視野好轉(zhuǎn)約占75.00%，稍微好轉(zhuǎn)約占12.50%，無明顯變化約占12.50%，對照組視力及視野好轉(zhuǎn)約占66.67%，稍微好轉(zhuǎn)約占22.22%，無明顯變化約占11.11%，觀察組視力及視野好轉(zhuǎn)率稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后大部分患者視力明顯好轉(zhuǎn)，并逐漸趨于穩(wěn)定，但仍有小部分患者的視力恢復(fù)時間較長。兩組女性患者大多在術(shù)后2～3個月內(nèi)月經(jīng)逐漸恢復(fù)，溢乳癥狀也逐步消失。

2.2兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較 觀察組住院時間、術(shù)中出血量及手術(shù)時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較

2.3兩組術(shù)后全切除率比較 觀察組腫瘤全切除率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后全切除率比較〔n(%),n=40〕

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 尿崩癥共發(fā)生5例(觀察組1例，對照組4例)，但癥狀均較輕微，每日尿量均在4 000 ml之內(nèi)，予以垂體后葉素皮下注射，1 w內(nèi)緩解；水電解質(zhì)紊亂3例(觀察組1例，對照組2例)，醫(yī)囑給予補鉀補液靜脈滴注，癥狀緩解；腦脊液鼻漏共發(fā)生4例(觀察組1例，對照組3例)，行腰穿蛛網(wǎng)膜下腔置管引流痊愈；嗅覺退化共3例(觀察組1例，對照組2例)，無特殊處理，繼續(xù)觀察；手術(shù)后患者發(fā)熱共3例(觀察組1例，對照組2例)，均予以物理降溫，發(fā)熱持續(xù)且超過38.5℃者，予以退燒藥物治療，兩天之內(nèi)癥狀緩解。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(12.50%)低于對照組(32.50%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.59,P<0.05)。

3 討 論

在各種顱內(nèi)腫瘤中，垂體腺瘤的平均發(fā)病率是10%～15%，使用手術(shù)切除腫瘤組織是一種能有效根治垂體腺瘤的主要方法〔7〕。神經(jīng)內(nèi)鏡相對于顯微鏡的優(yōu)點是視野好，可伸入蝶竇內(nèi)和鞍內(nèi)，直視下觀察腫瘤，且術(shù)中鼻中隔損傷小，痛苦小，恢復(fù)快〔8〕。

本研究結(jié)果表明鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇治療垂體腺瘤的手術(shù)操作更為簡單，能夠縮短整體的治療時間，使患者早日康復(fù)。本研究顯示使用鼻內(nèi)鏡或顯微鏡經(jīng)蝶竇手術(shù)治療垂體腺瘤的臨床療效比較接近，但使用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)治療垂體腺瘤的并發(fā)癥更少，臨床上更加安全。有資料顯示，采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)治療垂體腺瘤可以比較靈活地調(diào)節(jié)視野角度，能夠比較清晰地查看到腫瘤的邊緣界限，大大減少了對正常生理結(jié)構(gòu)的損傷〔9〕。鼻內(nèi)鏡具有光纖照明的功能，能最大限度保證手術(shù)視野光線清晰，調(diào)整手術(shù)視野得角度，可以使醫(yī)生更加順利進行手術(shù)操作〔10〕。

綜上，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療垂體腺瘤的臨床效果相對比顯微手術(shù)好，其不止能夠保證疾病的臨床療效，且采用鼻內(nèi)鏡的手術(shù)時間相對更短，患者術(shù)中出血量更少，并發(fā)癥更少，可以促進患者早日康復(fù)。