賴建鴻 龍燕 廖琪 林鷹

(贛州市中醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000)

關(guān)節(jié)鏡已成為多種膝關(guān)節(jié)損傷、非感染性病變診斷和治療的常規(guī)方法，有助于恢復(fù)重建關(guān)節(jié)功能、減輕慢性疼痛和提高生活質(zhì)量。同傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，膝關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、出血少和恢復(fù)快等優(yōu)勢〔1〕。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛是臨床常見問題，不僅影響患肢功能恢復(fù)，而且增加深靜脈血栓及關(guān)節(jié)感染等風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。目前臨床膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛主要以鎮(zhèn)痛泵為主。然而，隨著加速康復(fù)外科理念的不斷發(fā)展和推廣，鎮(zhèn)痛效果好且藥物副作用少的鎮(zhèn)痛模式對術(shù)后早期康復(fù)至關(guān)重要。有研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因局部注射能夠起到快速鎮(zhèn)痛的效果〔3〕，而氟比洛芬酯屬于非甾體類抗炎藥，其鎮(zhèn)痛作用緩慢、持久。本研究旨在探討膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后羅哌卡因聯(lián)合氟比洛芬酯膝關(guān)節(jié)周圍多點(diǎn)注射對老年患者加速康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1～10月贛州市中醫(yī)院擇期行膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，性別不限，年齡60～80歲，體重指數(shù)18～30 kg/m2，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA Ⅲ級或以上；(2)患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變，需行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡檢查或治療；(3)患者對本研究中使用的藥物(羅哌卡因、氟比洛芬酯及芬太尼)過敏或存在使用禁忌證，如合并嚴(yán)重的凝血功能障礙或胃腸道出血等；(4)患者存在止痛劑等藥物依賴或成癮；(5)患者術(shù)前即存在嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙；(6)患者合并重要臟器功能不全，如心力衰竭、慢性腎功能不全等；(7)患者存在明顯神經(jīng)精神障礙，無法理解本研究內(nèi)容、無法配合和簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查和批準(zhǔn)，且所有參與者或其委托人知情同意。兩組年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分及ASA分級等均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2麻醉方法 兩組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食、禁水8 h。入室常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧和開放靜脈通路。腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)，使用腰麻羅哌卡因12 mg加腦脊液稀釋至3 ml頭端給藥,給藥速度0.5 ml/s，保證麻醉平面在T10以下。留置硬膜外麻醉導(dǎo)管，若因手術(shù)時(shí)間長出現(xiàn)疼痛則硬膜外給予0.5%羅哌卡因5 ml。手術(shù)結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)組使用羅哌卡因70 mg+氟比洛芬酯50 mg生理鹽水稀釋至35 ml,行膝關(guān)節(jié)周圍注射，每點(diǎn)注射藥液5 ml，注射點(diǎn)為：髕骨上緣前正中線；髕骨上緣前正中線內(nèi)、外側(cè)旁開2 cm；髕骨上緣前正中線內(nèi)、外側(cè)旁開4 cm；髕骨下緣往下4 cm前正中線內(nèi)、外側(cè)旁開1 cm共7個(gè)點(diǎn)。對照組術(shù)后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方為芬太尼50 μg+氟比洛芬酯100 mg生理鹽水稀釋至100 ml，方法：2 ml/h，自控追加2 ml，鎖時(shí)15 min。

1.3觀察指標(biāo) 由一名麻醉醫(yī)生記錄并評估患者術(shù)前1 d，術(shù)后4、8、12、24、48、72 h靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)后膝關(guān)節(jié)視覺模擬評分法(VAS)評分。術(shù)后記錄功能鍛煉開始時(shí)間；頭暈、惡心、嘔吐、下肢麻木等不良反應(yīng)及患者滿意度。記錄兩組下床活動(dòng)和開始腸蠕動(dòng)的時(shí)間及住院天數(shù)。觀察并記錄患者術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)的頻率和類型，如惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈頭痛、下肢麻木等。使用失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(ISS)定量兩組手術(shù)當(dāng)晚及第2日夜晚的睡眠情況。出院當(dāng)天評估患者對手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意度(1～10分，分?jǐn)?shù)越高表明越滿意)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后疼痛比較 術(shù)前1 d兩組膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)后VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后8、12、24、48、72 h膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)后VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后惡心嘔吐、頭暈頭痛、呼吸抑制和下肢麻木單項(xiàng)發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組整體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P=0.01)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3兩組睡眠、運(yùn)動(dòng)、滿意度及出院時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后第1天ISS評分及腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)，滿意度顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛是骨科和麻醉科醫(yī)生經(jīng)常面對的臨床問題。有研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)鏡后中、重度疼痛發(fā)生率高達(dá)76%〔4〕。老年患者常心肺儲存功能下降，機(jī)體代償能力減弱，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛會導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，不利于早期康復(fù)和功能恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，同傳統(tǒng)靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛泵相比，膝關(guān)節(jié)周圍多點(diǎn)羅哌卡因聯(lián)合氟比洛芬酯注射更能有效緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)部位疼痛，縮短患者下床時(shí)間和住院天數(shù)及提高患者的睡眠質(zhì)量和滿意度。

羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局部麻醉藥，可作用于注射部位局部，通過阻滯神經(jīng)細(xì)胞鈉離子內(nèi)流麻痹神經(jīng)末梢發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對照臨床試驗(yàn)中，Convery等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于布比卡因〔5〕。Campo等〔6〕發(fā)現(xiàn)，同生理鹽水注射相比，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后注射羅哌卡因僅能夠輕微緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。作者認(rèn)為，因羅哌卡因?qū)﹃P(guān)節(jié)軟骨具有一定毒性〔7〕，其輕微鎮(zhèn)痛優(yōu)勢可能并不能使患者最終受益。然而，Zhou等〔8〕薈萃分析了8項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因能夠顯著減輕膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛，且并不增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。實(shí)際上羅哌卡因還被用于股神經(jīng)阻滯緩解膝關(guān)節(jié)鏡后疼痛并取得良好效果〔9〕。

氟比洛芬酯屬于非甾體類抗炎藥，為脂微球制劑，能夠快速、強(qiáng)效和持久發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。該藥可靜脈注射或局部注射，通過抑制前列腺素的合成和炎性細(xì)胞因子的釋放發(fā)揮作用，被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。Takada等〔10〕發(fā)現(xiàn)術(shù)前靜脈氟比洛芬酯滴注有助于緩解關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)后早期疼痛。同樣，亦有研究發(fā)現(xiàn)在老年患者中術(shù)前靜脈滴注氟比洛芬酯能夠減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后炎癥因子水平和疼痛〔11〕，且對認(rèn)知功能影響較小。趙亮等〔12〕發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯+鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純鎮(zhèn)痛泵，與本文研究結(jié)果相似。

本研究中使用羅哌卡因聯(lián)合氟比洛芬酯屬于多模式鎮(zhèn)痛的概念范疇。該模式提倡使用不同作用機(jī)制或作用模式的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合，達(dá)到減少單藥使用量并提高鎮(zhèn)痛效果的目的。Li等〔13〕發(fā)現(xiàn)甲狀腺切除術(shù)中術(shù)野局部羅哌卡因注射+靜脈氟比洛芬酯滴注與常規(guī)麻醉相比，患者術(shù)后疼痛程度更低且副作用不明顯。與該研究類似，本研究采用了膝關(guān)節(jié)局部羅哌卡因+靜脈氟比洛芬酯注射，同樣發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，滿意度高。

加速康復(fù)外科的理念強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期功能恢復(fù)〔14〕，如膝關(guān)節(jié)鏡后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)〔15〕。本研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因聯(lián)合氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)，患者下床活動(dòng)早，表明該鎮(zhèn)痛模式可能更符合加速康復(fù)外科的理念。此外，隨著羅哌卡因聯(lián)合氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛的強(qiáng)化，患者睡眠質(zhì)量顯著提高。有研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后睡眠障礙極其普遍，術(shù)后疼痛與焦慮是患者睡眠障礙最重要的危險(xiǎn)因素〔16〕。

綜上，相比于靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛泵，羅哌卡因聯(lián)合氟比洛芬酯更能有效緩解膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、提高患者睡眠質(zhì)量和滿意度，且副作用更低。