安曉彤 周笳

(天津醫(yī)院普內(nèi)科，天津 300050)

引起老年呼吸道感染的病原菌主要有真菌、病毒及其他一些非典型的病原菌。真菌類的病原菌中最常見有革蘭陰性菌、肺炎雷伯菌(KNP)、大腸埃希菌(E.coli)及流感嗜血桿菌(HiB)等，是15%～40%的肺炎和毛細(xì)支氣管炎的致病病原菌，比較常見的還有各種類型的流感病毒、副流感病毒、偏肺病毒和腺病毒等，也有很多老年患者是由于多種病毒混合感染導(dǎo)致的〔1〕。目前，所知的病毒性病原菌已經(jīng)超過1 200多種。隨著檢測技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的致病性病毒被檢測出來，不同種類的病毒遺傳物質(zhì)也不同，主要有DNA病毒、RNA病毒和蛋白質(zhì)病毒〔2〕。老年血液病患者合并下呼吸道感染的主要臨床癥狀主要為咳嗽、呼吸困難及喘息等方面的呼吸道相關(guān)的臨床表現(xiàn)〔3〕。能夠引起呼吸道感染的病原菌除了病毒還有很多的真菌，也是呼吸道感染中比較常見的病原菌，且隨著近幾年來抗生素的普遍使用，真菌的種類和每一種真菌的性質(zhì)也發(fā)生著不斷地變化，且越來越多的真菌產(chǎn)生了多重耐藥性，對很多抗生素產(chǎn)生了抵抗，因此對抗生素使用的規(guī)范化和對真菌感染類疾病的治療也變得越來越復(fù)雜〔4〕。本文分析老年血液病患者下呼吸道感染病原菌的分布特點(diǎn)及各種病原菌對抗菌藥物的耐藥性進(jìn)行研究，為臨床治療該疾病提供有利依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年3月至2019年3月在天津醫(yī)院治療的淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤合并下呼吸道感染老年患者共160例，年齡60～78歲，平均年齡(71.5±4.0)歲，經(jīng)過胸部的X線和血常規(guī)檢查，老年患者均確診為慢性支氣管炎、肺部感染等，發(fā)病時(shí)間均為5 d，且沒有進(jìn)行過抗病毒的治療。本研究已取得了老年患者家屬的同意。

1.2方法 分別于入選患者治療前5個(gè)月時(shí)及后5個(gè)月時(shí)檢測病原菌和耐藥性情況。應(yīng)用無菌棉咽拭子提取所有患者的呼吸道分泌物，采集后立即送檢，進(jìn)行常規(guī)接種培養(yǎng)，應(yīng)用BDphoeni×-100型全自動微生物分析儀(美國BD公司生產(chǎn))對分離菌株進(jìn)行菌型鑒定及藥物敏感試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，質(zhì)控菌株和藥敏試驗(yàn)紙片均為儀器配套，嚴(yán)格按使用說明進(jìn)行操作。血常規(guī)的檢查：入選者清晨抽取空腹肘靜脈血6 ml，分別放于黃帽采血管及紫帽采血管中，紫帽采血管常規(guī)送檢驗(yàn)科檢驗(yàn)，應(yīng)用XN9000血常規(guī)分析儀獲得血常規(guī)指標(biāo)(白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例)，由專人負(fù)責(zé)收集并記錄。黃帽采血管應(yīng)用德國Leica公司生產(chǎn)Eppendorf5810R離心機(jī)，離心15 min(3 000 r/min)，快速且小心地將血漿與細(xì)胞分離，樣本收集后，取上清液統(tǒng)一編號，凍存于由美國Thermo公司生產(chǎn)的-80℃冰箱中，并通過由天津市瀚陽生物制品科技有限責(zé)任公司提供的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，測定白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。同時(shí)觀察納入的患者在不同季節(jié)中病毒、真菌、支原體的檢出情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用WHONFT5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，病原菌和耐藥性比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1病原菌與耐藥性結(jié)果 檢測發(fā)現(xiàn)后5個(gè)月中的革蘭陰性菌中KNP和E.coli對氨芐西林和頭孢拉定的耐藥性明顯增高(P<0.05)；與前5個(gè)月比較，后5個(gè)月中革蘭陽性菌中肺炎鏈球菌對青霉素、紅霉素、復(fù)方新諾明、頭孢曲松的耐藥性顯著提高(P<0.05)，而金黃色葡萄球菌對苯唑西林、亞胺培南的耐藥性顯著下降(P<0.05)。見表1。

表1 下呼吸道常見病原菌的耐藥性(%)

2.2不同季節(jié)致病菌感染情況比較 病毒在不同季節(jié)的感染例數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而真菌和支原體在不同季節(jié)感染例數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同季節(jié)病原菌感染情況比較(n,n=160)

2.3病原菌對血常規(guī)的影響 單獨(dú)真菌感染時(shí)對血常規(guī)的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而病原菌和真菌混合感染時(shí)對血常規(guī)的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 病原菌感染的血常規(guī)

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對各種病原菌的檢測技術(shù)也在不斷完善和補(bǔ)充，目前已有的技術(shù)可檢測出大部分病原菌，但仍有30%的呼吸道感染老年患者仍不能明確所感染的病原菌〔5，6〕。病原菌與真菌中以陰溝腸桿菌、綠膿假單胞菌、肺炎克雷白菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌及熒光假單胞菌等較為常見〔7，8〕。肺炎支原體感染可能會引起喘息的發(fā)作，但是這方面的報(bào)道差異較大，可能是由于季節(jié)、實(shí)驗(yàn)條件和研究方法等方面的諸多差異導(dǎo)致的〔9，10〕。研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體感染可發(fā)生在各個(gè)年齡段的患者體內(nèi)都存在一定的陽性檢出率。但臨床上對肺炎支原體感染的檢測局限性較大，一般采用血清學(xué)檢查，易出現(xiàn)假陰性的現(xiàn)象，且肺炎支原體感染后的高低度抗體在感染后的很長一段時(shí)間內(nèi)還可能存在，因此即使本次感染不是由于肺炎支原體導(dǎo)致的，老年患者在此前感染過肺炎支原體，就可能在本次檢查時(shí)顯示肺炎支原體感染陽性，這可能是臨床上肺炎支原體感染假陽性率較高的主要原因之一，也是很多文獻(xiàn)上出現(xiàn)肺炎支原體感染率較高的原因之一〔11，12〕。而本研究采用的是多種PCR技術(shù)，避免了這一點(diǎn)誤差的產(chǎn)生，本研究中肺炎支原體的檢出率僅為1.3%。

研究發(fā)現(xiàn)，由于血液病患者長期、頻繁交替使用廣譜抗生素和激素，從而發(fā)生耐藥性細(xì)菌和真菌感染，臨床治療甚為困難。老年急性下呼吸道感染發(fā)生部位主要位于下呼吸道及氣管、支氣管及肺部組織，以炎癥和感染為主要原因，該病病程短，發(fā)病急，臨床上常用抗生素對抗該病〔13，14〕?？股噩F(xiàn)在普遍存在使用不當(dāng)?shù)膯栴}，從而造成了細(xì)菌對抗生素的耐藥作用，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，老年急性下呼吸道感染主要是由革蘭陰性菌引起，而KNP是造成老年急性下呼吸道感染的主要病原菌，在革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌依然是造成老年急性下呼吸道感染不可忽略的原因。而對這些病原菌的控制，氨芐西林和頭孢拉定的效果已經(jīng)越來越不明顯，KNP、E.coli和HiB對這兩種藥物都有了耐藥性。對于肺炎鏈球菌的感染治療難度也越來越大，其對青霉素、紅霉素、復(fù)方新諾明的等常見的抗生素耐藥性已經(jīng)達(dá)到了高峰〔14，15〕。針對這種現(xiàn)象，必須對抗生素的濫用情況做出整改，加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部管理，在治療老年急性下呼吸道感染的過程中密切關(guān)注病原菌的變化，根據(jù)藥物敏感度的檢測結(jié)果使用適合該病原菌的抗菌藥物，避免由于耐藥性的原因影響到對老年人的治療效果。

綜上所述，對老年急性下呼吸道感染越來越成為院感好發(fā)，在中高發(fā)時(shí)期是對老年人危害極大的病癥之一。病原菌對很多抗生素都產(chǎn)生了耐藥性，這些均由抗生素濫用的后果導(dǎo)致的，而老年急性下呼吸道感染對本身影響巨大，可能會引起肺炎而造成一系列肺膿腫、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者會導(dǎo)致老年人死亡，臨床中應(yīng)不斷加強(qiáng)抗生素管理，降低不必要的抗生素用藥，合理操作，從而可降低耐藥性發(fā)生率。