高彩鳳 李偉 柴鐵

(唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

急性髓系白血病(AML)作為白血病常見(jiàn)類(lèi)型，具有病死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，據(jù)報(bào)道，約50%的AML患者就診時(shí)年齡≥65歲〔1〕。目前，AML的治療以化療為主，但因老年AML患者對(duì)化療耐受性差，單一化療療效不達(dá)預(yù)期。隨著中西醫(yī)結(jié)合理念的發(fā)展，研究指出，在常規(guī)西醫(yī)化療基礎(chǔ)上，為老年AML患者增加中藥湯劑治療可更好遏制疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間〔2〕。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，即便是為老年AML患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合治療，仍有部分反應(yīng)較差，治療無(wú)效〔3〕。因此，找出可能影響老年AML患者中西醫(yī)結(jié)合治療效果的相關(guān)因素，對(duì)擬定針對(duì)性干預(yù)方案、提高患者獲益有積極意義。朱斌等〔4〕研究顯示，年齡、體力狀況評(píng)分等可能是老年AML治療效果及預(yù)后的影響因素，但該研究針對(duì)的是減低劑量化療療效及預(yù)后影響因素，且目前關(guān)于老年AML中西醫(yī)結(jié)合治療效果的影響因素研究較少。本研究擬分析老年AML中西醫(yī)結(jié)合治療的效果及其可能影響治療效果的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析唐山市工人醫(yī)院2018年3月至2020年4月收治的80例老年AML患者資料。其中男44例，女36例；年齡62～77歲，平均(69.49±2.24)歲；英法美協(xié)會(huì)(FAB)〔5〕分型：M1型17例，M2型16例，M4型23例，M5型12例，M6型12例。全部患者病例資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料等完整。納入標(biāo)準(zhǔn)：AML符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn) (第4版)》〔6〕相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且均為首次發(fā)?。荒挲g≥60歲；中醫(yī)屬脾腎陽(yáng)虛證；卡氏評(píng)分〔7〕≥70分，體力狀況〔8〕評(píng)分≤2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他血液疾??；合并胃癌、結(jié)直腸癌等其他惡性腫瘤；近2個(gè)月接受AML相關(guān)治療；心功能不全(左心室射血分?jǐn)?shù)<50%)；非AML浸潤(rùn)造成的肝腎功能損害；合并嚴(yán)重心腦血管疾病。

1.2中西醫(yī)結(jié)合治療 所有患者接受CAG化療方案聯(lián)合健脾益腎法治療，CAG化療方案：第1～14天，皮下注射阿糖胞苷每12 h 10 mg/m2，第1～8天，靜脈注射阿克拉霉素7 mg/m2，或第1～4天靜脈注射阿克拉霉素10～14 mg/m2；化療期間采用自擬健脾益腎方治療，藥方由黨參30 g、黃芪30 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、薏苡仁20 g、熟地黃20 g、黃精20 g、菟絲子20 g、女貞子20 g、補(bǔ)骨脂20 g組成，以水煎服，取汁250 ml，分3次口服，1劑/d；治療21 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3療效評(píng)估 于治療2個(gè)療程，參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn) (第4版)》評(píng)估患者治療效果，完全緩解：①臨床無(wú)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致的癥狀和體征；②血常規(guī)：血紅蛋白(Hb，范圍：男≥100 g/L；女≥90 g/L)、血小板計(jì)數(shù)(PLT，范圍：≥100×109/L)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(范圍：≥1.5×109/L)，分類(lèi)無(wú)白血病細(xì)胞；③骨髓細(xì)胞學(xué)：紅細(xì)胞與巨核細(xì)胞正常，原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始單核+幼稚單核細(xì)胞)≤5%；部分緩解：①臨床、血常規(guī)檢查中有一項(xiàng)未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)；②骨髓細(xì)胞學(xué)：原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始單核+幼稚單核細(xì)胞)于6%～20%；未緩解：各項(xiàng)臨床體征無(wú)變化或加重，血常規(guī)中≥1項(xiàng)未達(dá)到完全緩解，原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始單核+幼稚單核細(xì)胞)>20%；將完全緩解、部分緩解納為有效組，反之納為無(wú)效組。

1.4基線資料調(diào)查 設(shè)計(jì)基線資料填寫(xiě)表，閱讀患者病例資料并記錄研究所需資料，內(nèi)容包括：(1)一般情況：性別、年齡、FAB分型(M1型、M2型、M4型、M5型、M6型)等；(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于患者入院時(shí)，采集其空腹肘部靜脈血5 ml，置于兩支肝素抗凝管內(nèi)，其中一支采用低速離心機(jī)(濟(jì)南歐萊博電子商務(wù)有限公司，型號(hào)：TD-4M)以4 000 r/min離心10 min，采集血清用放射免疫法測(cè)定白細(xì)胞介素(IL)-6水平；另一支采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：RT-7200)測(cè)定血常規(guī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)(ALC)等水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年AML患者中西醫(yī)結(jié)合治療效果 80例老年AML患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療2個(gè)療程，38例(47.50%)無(wú)效，42例(52.50%)有效，其中完全緩解34例(42.50%)，部分緩解8例(10.00%)。

2.2不同療效老年AML患者相關(guān)基線資料比較 無(wú)效組IL-6水平、WBC、ALC水平高于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；組間其他基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同療效老年AML患者相關(guān)基線資料比較〔M(P25,P75〕

2.3單項(xiàng)Logistic回歸分析 將2.2中比較差異有意義的變量納入作為自變量(均為連續(xù)變量)，將老年AML患者中西醫(yī)結(jié)合治療效果作為因變量(1=無(wú)效，0=有效)，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，IL-6、WBC、ALC過(guò)表達(dá)均可能是老年AML患者中西醫(yī)結(jié)合治療無(wú)效的影響因素(OR>1，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 老年AML患者中西醫(yī)結(jié)合治療效果影響因素的單項(xiàng)回歸分析結(jié)果

2.4多元Logistic回歸分析 將老年AML患者中西醫(yī)結(jié)合治療效果作為因變量(1=無(wú)效，0=有效)，將經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析得到的可能影響因素作為自變量，同時(shí)納入性別、年齡等其他基線資料，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，IL-6、WBC、ALC過(guò)表達(dá)均是老年AML患者中西醫(yī)結(jié)合治療無(wú)效的影響因素(OR>1，P<0.05，P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 老年AML患者中西醫(yī)結(jié)合治療效果影響因素的多元回歸分析結(jié)果

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為老年AML病機(jī)為邪毒內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛等，輔以清熱解毒方或健脾益腎法與化療聯(lián)合應(yīng)用，可提高患者完全緩解率及總有效率，改善其生存質(zhì)量〔9〕。但老年AML治療受多因素影響，可能會(huì)出現(xiàn)治療無(wú)效情況，范玉芳等〔10〕研究顯示，AML治療無(wú)效率達(dá)35.0%。本研究結(jié)果高于上述研究結(jié)果，可能與患者患病年齡不同有關(guān)，但提示老年AML患者治療無(wú)效高風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)高度重視。因此，積極找出老年AML患者中西醫(yī)結(jié)合治療效果的影響因素，對(duì)調(diào)整干預(yù)方案、提高患者整體獲益尤為必要。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，IL-6、WBC、ALC過(guò)表達(dá)均可能是老年AML患者中西醫(yī)結(jié)合治療無(wú)效的影響因素。逐個(gè)分析原因，IL-6過(guò)表達(dá)：相關(guān)研究指出，急性白血病患者化療期間感染的發(fā)生與炎癥反應(yīng)存在密切關(guān)系，而感染不僅會(huì)增加治療難度，還會(huì)增加患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。IL-6是臨床評(píng)估炎癥反應(yīng)常用指標(biāo)，其主要由成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等分泌而來(lái)，具有誘導(dǎo)B細(xì)胞分化、活化T淋巴細(xì)胞等作用，可參與炎癥反應(yīng)過(guò)程〔12〕。據(jù)報(bào)道，IL-6表達(dá)與急性白血病患者感染有關(guān)，其高表達(dá)可能會(huì)增加治療期間感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而可能會(huì)影響AML患者治療效果，導(dǎo)致治療無(wú)效發(fā)生〔13〕。對(duì)此建議，對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合治療前IL-6高表達(dá)的老年AML患者，治療期間應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況合理應(yīng)用抗炎藥物，以預(yù)防感染發(fā)生，保障治療效果。

研究發(fā)現(xiàn)，WBC過(guò)表達(dá)引發(fā)的高白細(xì)胞血癥可能會(huì)導(dǎo)致老年急性白血病患者電解質(zhì)紊亂，引發(fā)全身疼痛癥狀，且白細(xì)胞過(guò)度浸潤(rùn)會(huì)損傷血管，從而增加治療難度〔14〕。同時(shí)，報(bào)道指出，AML患者外周血WBC異常升高還可能會(huì)誘發(fā)治療期間白細(xì)胞淤滯綜合征，造成血管堵塞、臟器缺血等并發(fā)癥發(fā)生，從而影響患者整體治療獲益，增加治療無(wú)效風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。對(duì)此建議，對(duì)于入院時(shí)WBC過(guò)表達(dá)老年AML患者，中西醫(yī)結(jié)合治療期間可考慮輔以其他可降WBC藥物應(yīng)用，如羥基脲，以更好地下調(diào)WBC，預(yù)防各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生，確?；颊咧委煫@益。ALC過(guò)表達(dá)：研究表明，ALC與白血病、淋巴瘤等血液疾病患者預(yù)后存在一定關(guān)系〔16〕。淋巴細(xì)胞是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能重要的細(xì)胞亞群，其不僅可預(yù)防微生物侵犯，還可介導(dǎo)抗腫瘤免疫應(yīng)答，清除體內(nèi)變異的宿主成分，從而遏制疾病進(jìn)展〔17〕。ALC是指白細(xì)胞總數(shù)與淋巴細(xì)胞比例的乘積，其異常高表達(dá)多提示淋巴細(xì)胞亞群功能失衡，機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答紊亂，從而可能會(huì)影響中西醫(yī)結(jié)合治療效果，增加治療無(wú)效風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。對(duì)此建議，對(duì)于入院時(shí)ALC高表達(dá)老年AML患者，中西醫(yī)結(jié)合治療期間應(yīng)增加調(diào)節(jié)免疫藥物干預(yù)，以增強(qiáng)患者免疫功能，確保整體干預(yù)效果。