劉剛 甘浪舸

（來(lái)賓市人民醫(yī)院1，廣西 來(lái)賓，546100）

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬瑯東醫(yī)院2，廣西 南寧，530028）

肺癌在臨床較為多見(jiàn)，因疾病早期癥狀多不明顯，導(dǎo)致較多患者就診時(shí)病情已經(jīng)處在中晚期，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。臨床治療時(shí)多選擇手術(shù)、靶向藥物治療以及放化療等，其中調(diào)強(qiáng)放療屬于一類(lèi)新型腫瘤放療技術(shù)，經(jīng)提升腫瘤靶區(qū)的照射劑量能減輕附近正常組織損害，提升患者療效[1]。當(dāng)前，有關(guān)調(diào)強(qiáng)放療時(shí)的劑量選取臨床仍無(wú)統(tǒng)一定論。有研究顯示[2]，血清中的腫瘤標(biāo)志物水平能較好反映出肺癌患者的預(yù)后情況。本文分析不同放療劑量對(duì)局部晚期肺癌患者近遠(yuǎn)期療效、腫瘤標(biāo)志物水平和副反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013.07-2017.07 本院收治的局部晚期肺癌共50 例患者的臨床資料，依據(jù)放療劑量差異劃分成A組、B 組各25 例，其中A 組男14 例，女11 例；年齡為18-75歲，均值為（56.25± 5.18）歲；病理分型：腺癌12 例，鱗癌13 例。B 組男15 例，女10 例；年齡為20-74 歲，均值為（56.30± 5.14）歲；病理分型：腺癌11 例，鱗癌14 例。兩組資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均結(jié)合病理學(xué)以及細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為肺癌，和《內(nèi)科學(xué)》(第9 版)[3]中有關(guān)局部晚期肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。（2）臨床分期是IIIa 期或者IIIb 期。（3）年齡在18-75 歲。（4）預(yù)估生存時(shí)間在3 個(gè)月以上，同時(shí)存在能夠測(cè)量的病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴其他的惡性腫瘤者。（2）骨髓造血能力不佳者。（3）存在精神病不能開(kāi)展正常溝通者。（4）存在其他的肺部疾病者。

1.2 方法 所有患者均予以調(diào)強(qiáng)放療，指導(dǎo)患者采用仰臥位，使其上舉雙手置于頭頂部位，經(jīng)真空墊對(duì)其開(kāi)展體位固定，結(jié)合其腫瘤部位初步明確中心點(diǎn)位置開(kāi)展體表標(biāo)記，于美國(guó)GE16層大孔徑CT 機(jī)下開(kāi)展CT 增強(qiáng)掃描，層厚度是5mm，上界是環(huán)狀軟骨，下界是腎上腺，掃描獲取圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)椒暖熡?jì)劃系統(tǒng)內(nèi)。主管醫(yī)生與物理師一同進(jìn)行腫瘤區(qū)（GTV）、計(jì)劃靶區(qū)（PTV）、臨床靶區(qū)（CTV）與危及器官勾畫(huà)，其中GTV 包含CT中明確能觀察到的原發(fā)灶和肺門(mén)以及縱膈淋巴結(jié)（直徑最?。?cm 是陽(yáng)性）；CTV 是于GTV 基礎(chǔ)上往上下、左右以及前后依次向外擴(kuò)展0.5-0.8cm，上下界結(jié)合模擬定位機(jī)中原發(fā)灶移動(dòng)范圍確定，通常為上葉病灶往外擴(kuò)展1.0-1.5cm，下葉病灶往外擴(kuò)展1.5-2.0cm。對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，GTV 和CTV 等同，PTV 為CTV往外擴(kuò)展0.5-1.0cm，并勾畫(huà)出危及器官例如肺部、心臟以及脊髓等。所有計(jì)劃均于放療計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)設(shè)計(jì)，經(jīng)直線加速器6MV X 線照射，要求95%的等劑量線覆蓋PTV。A 組采取高放療劑量：76-86Gy，單次2.0-2.5Gy，5 次/周，總共開(kāi)展28-32 次照射。B 組采取低放療劑量：60-66Gy，單次2.0-2.5Gy，5 次/周，總共開(kāi)展28-32 次照射。兩組患者均采取同步TP 方案化療，第1d 予以135-175mg/m2的紫杉醇注射液靜注，1 次/d，于3h 內(nèi)完成靜注；第2d 予以300mg/m2的卡鉑注射液靜注，1 次/d，間隔4 周重復(fù)1 次，共治療4 個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo) 近期療效：分別在結(jié)束治療后對(duì)兩組開(kāi)展療效評(píng)定，完全緩解（CR）：腫瘤全部消失，同時(shí)時(shí)間超過(guò)4 周，未觀察到有新發(fā)病灶存在。部分緩解（PR）：基線病灶的長(zhǎng)徑總和減小30%，同時(shí)時(shí)間超過(guò)4 周，未觀察到新發(fā)病灶。穩(wěn)定（SD）：基線病灶的長(zhǎng)徑總和減小但未達(dá)到PR 標(biāo)準(zhǔn)或增加但未達(dá)到疾病進(jìn)展（PD）標(biāo)準(zhǔn)。PD：基線病灶的長(zhǎng)徑總和增加超過(guò)20%或者產(chǎn)生新病灶[4]。疾病控制率=（PR+CR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。遠(yuǎn)期療效：分別在兩組結(jié)束治療后開(kāi)展長(zhǎng)達(dá)3年隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組死亡率、復(fù)發(fā)率情況。腫瘤標(biāo)志物：分別在放療前后抽取兩組清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血共5mL，后以2500r/min 速度開(kāi)展10min 離心處理后分離血清，放到-80° C 冰箱中保存待測(cè)，選擇電化學(xué)發(fā)光法對(duì)癌胚抗原（CEA）、細(xì)胞角蛋白19 片段抗原（Cyfra21-1）水平開(kāi)展檢測(cè)。副反應(yīng)：包含骨髓抑制、中粒細(xì)胞減少、血小板減少、胃腸道反應(yīng)以及血紅蛋白減少等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采取χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（± s）表示，采取t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組近期療效相比結(jié)果 見(jiàn)表1：

表1 兩組近期療效相比結(jié)果（%，n=25）

2.2 兩組遠(yuǎn)期療效相比結(jié)果 見(jiàn)表2：

表2 兩組遠(yuǎn)期療效相比結(jié)果（%，n=25）

2.3 兩組治療前后的腫瘤標(biāo)志物相比結(jié)果 放療前，兩組CEA及Cyfra21-1 水平無(wú)顯著差異（P＞0.05）；放療后，B 組的CEA及Cyfra21-1 水平比A 組更低（P＜0.05），見(jiàn)表3：

表3 兩組治療前后的腫瘤標(biāo)志物相比結(jié)果（n=25）

2.4 兩組的副反應(yīng)出現(xiàn)相比結(jié)果 B 組的副反應(yīng)出現(xiàn)比A 組更少（P＜0.05），見(jiàn)表4：

表4 兩組的副反應(yīng)出現(xiàn)相比結(jié)果（%，n=25）

3.討論

肺癌屬于臨床一類(lèi)常見(jiàn)惡性腫瘤，于中老年男性中發(fā)病率較高，同時(shí)發(fā)病年齡呈現(xiàn)日漸年輕化趨勢(shì)。放療屬于晚期惡性腫瘤的重要治療方式之一，其通過(guò)直線加速器生成射線將腫瘤病灶內(nèi)部腫瘤細(xì)胞殺滅，其中調(diào)強(qiáng)放療是以腫瘤病灶為中心開(kāi)展針對(duì)性治療，有著定位準(zhǔn)確、選擇性佳等多種優(yōu)勢(shì)，不易對(duì)附近的正常組織造成損傷，能適用于放療耐受性不佳的患者。

當(dāng)前有關(guān)晚期肺癌患者的放療劑量選擇不同學(xué)者持有不同觀點(diǎn)，易瓊[5]等對(duì)局部晚期肺癌共60 例患者開(kāi)展研究，一組予以高劑量放療設(shè)為高劑量組，一組予以低劑量放療設(shè)為低劑量組，最終發(fā)現(xiàn)，高劑量組的疾病控制率是74.19%和低劑量組65.52%相當(dāng)，同時(shí)經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)兩組在3年死亡率、復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率等指標(biāo)上也無(wú)顯著差異。本次研究發(fā)現(xiàn)，A 組疾病控制率是72.00%和B 組64.00%無(wú)顯著差異，同時(shí)遠(yuǎn)期死亡率、復(fù)發(fā)率以及轉(zhuǎn)移率和A 組相當(dāng)，這和易瓊等研究結(jié)果一致，說(shuō)明無(wú)論采取高劑量或者低劑量放療均能收獲良好療效，但該結(jié)果和郭連洪[6]等研究中結(jié)果存在差異，分析原因可能和樣本總數(shù)以及放療方式不同有關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后，B 組CEA及Cyfra21-1 水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明低劑量放療對(duì)改善患者血清腫瘤標(biāo)志物水平效果更佳，考慮可能和放療劑量反應(yīng)關(guān)系有關(guān)。據(jù)有關(guān)研究顯示[7]，日本原子彈爆炸后人體受到輻射量、放療受照射量引發(fā)惡性腫瘤之間存在明顯劑量反應(yīng)關(guān)系，在原子彈爆炸后的生還者中，受照者劑量較高人群中出現(xiàn)惡性腫瘤的機(jī)率較高，這一劑量反應(yīng)關(guān)系呈現(xiàn)線性相關(guān)，因此我們推測(cè)高劑量放療有可能會(huì)使二次腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，因此，高劑量放療組放療后的CEA 及Cyfra21-1 水平較高，這在當(dāng)前臨床研究中鮮有報(bào)道。此外，在觀察副反應(yīng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，B 組的副反應(yīng)出現(xiàn)少于A 組，說(shuō)明經(jīng)低劑量放療能減少副反應(yīng)出現(xiàn)，有著更高的安全性。

綜上所述，予以局部晚期肺癌患者高劑量或者低劑量放療的近遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但低劑量放療能更好改善血清中的腫瘤標(biāo)志物水平，同時(shí)副反應(yīng)減少，值得采用。