張子進(jìn)

（濱州市人民醫(yī)院，山東 濱州，256610）

子宮內(nèi)膜異位癥是以子宮內(nèi)膜細(xì)胞異位生長(zhǎng)為特征的一類疾病,對(duì)育齡婦女影響較大。子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病之一,近年來發(fā)病率明顯上升。約占女性人口的10%,在育齡婦女中發(fā)病率高達(dá)30%［1］,是一種良性疾病,但其生物學(xué)行為與惡性行為相似,特別是具有組織侵襲和遠(yuǎn)距離種植能力?？梢鹜唇?jīng)和不孕,嚴(yán)重困擾廣大女性的身心健康。研究顯示［2］,子宮內(nèi)膜異位癥多由婦科疾病引起的子宮內(nèi)膜細(xì)胞異常粘附和生長(zhǎng)所致,導(dǎo)致輸卵管粘連,卵母細(xì)胞不能正常取卵或排卵,可造成患者不孕,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。相關(guān)臨床報(bào)道指出［3］,藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果并不理想。腹腔鏡能有效診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥和不孕癥,且不良反應(yīng)小,臨床效果明顯。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展,患者對(duì)腹腔鏡的了解越來越多,臨床應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥深受患者和醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)可。本研究分析了腹腔鏡手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的效果及不良反應(yīng)情況,詳情如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年1月～2020年1月收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者70 例,采用數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,每組35 例。其中,對(duì)照組年齡21～48 歲,平均年齡(30.55± 5.82)歲；發(fā)病時(shí)間2～10年,平均發(fā)病時(shí)間(5.24± 1.60)年。觀察組年齡22～48 歲,平均年齡(30.67± 5.79)歲；發(fā)病時(shí)間2～10年,平均發(fā)病時(shí)間(5.37± 1.56)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)開腹手術(shù)治療。觀察組采取腹腔鏡手術(shù),應(yīng)用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者主要采用囊腫剝離的方法,先將囊腫分離,電凝后切開囊腫壁膜,將囊腫內(nèi)容物完全抽出、沖洗,科學(xué)擴(kuò)大囊壁切口。保持緩慢的剝離速度,剩余的卵巢包膜進(jìn)行腔內(nèi)縫合,卵巢殘腔需要完全封閉,以防止粘連,將透明質(zhì)酸鈉涂抹在粗糙的表面。在手術(shù)過程中,通常先處理不難處理的病變側(cè),同時(shí)進(jìn)行囊腫治療和粘連分離。如果病灶太大,直接用鋒利的剪刀切除,并用縫合或電凝止血。如果患者術(shù)前有嚴(yán)重痛經(jīng)或性交疼痛,應(yīng)選擇雙極電凝切斷子宮骶韌帶；如患者粘連嚴(yán)重并呈子宮后位,可縫合雙側(cè)圓韌帶,并適當(dāng)縮短雙側(cè)圓韌帶,使子宮懸吊保持前傾屈位；如患者不孕不育,則將輸卵管與附近粘連進(jìn)行銳性分離,檢查輸卵管是否通暢。治療完成后,盆腔沖洗需要使用生理鹽水加慶大霉素,等待灌洗液清澈透亮。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo),包括手術(shù)治療時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)出血總量、肛門排氣時(shí)間。比較兩組患者治療前后卵巢功能評(píng)分和血清雌二醇水平,采用卵巢功能評(píng)分對(duì)患者卵巢功能進(jìn)行評(píng)定,總評(píng)分＞8 分,說明卵巢功能開始衰退；總評(píng)分＞19 分,說明卵巢功能衰退嚴(yán)重；總評(píng)分＞31 分,說明卵巢功能衰退的癥狀非常嚴(yán)重。比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括感染、發(fā)熱、月經(jīng)量減少等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(± s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組,手術(shù)出血總量少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者卵巢功能評(píng)分和血清雌二醇水平比較 治療前,觀察組患者卵巢功能評(píng)分(17.25± 4.28)分、血清雌二醇水平(14.13± 2.21)pg/ml 與對(duì)照組的(17.12± 4.21)分、(14.67±2.94)pg/ml 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者卵巢功能評(píng)分和血清雌二醇水平均明顯優(yōu)于本組治療前,且觀察組卵巢功能評(píng)分(5.11± 1.25)分低于對(duì)照組的(10.67±1.72)分,血清雌二醇水平(38.11± 3.21)pg/ml 高于對(duì)照組的(28.21± 3.12)pg/ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者卵巢功能評(píng)分和血清雌二醇水平對(duì)比

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)熱1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.86%；對(duì)照組感染2 例、發(fā)熱2 例、月經(jīng)量減少3例,不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.081,P=0.024＜0.05)。

3.討論

目前,卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)有：①子宮內(nèi)膜著床論；②體腔上皮化生說；③淋巴靜脈播散論；④免疫論［4］。月經(jīng)回流植入的理論已經(jīng)得到認(rèn)可。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制可能是子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)血流入盆腔。在細(xì)胞因子和環(huán)境的作用下,機(jī)體的局部和系統(tǒng)免疫狀態(tài)發(fā)生改變,但異位內(nèi)膜不能被清除。異位子宮內(nèi)膜分泌一些細(xì)胞因子降解基質(zhì)蛋白,促進(jìn)異位血管生成,導(dǎo)致異位內(nèi)膜著床［5］。免疫狀態(tài)的改變產(chǎn)生了許多細(xì)胞因子,這些細(xì)胞因子不僅不能清除異位內(nèi)膜,而且促進(jìn)了異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)和局部炎癥,但卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的確切病因尚不清楚。

對(duì)于病灶相對(duì)較小的年輕患者,除止痛藥外,激素治療是較好的選擇,避免了手術(shù)和術(shù)后腹腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)。激素治療的目的是創(chuàng)造低雌激素環(huán)境、誘導(dǎo)假孕,以此抑制異位子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)［6］。子宮內(nèi)膜異位癥雖然被稱為激素依賴性疾病,但這種依賴性是不完全的,激素治療不能完全治愈子宮內(nèi)膜異位癥的病灶。根據(jù)文獻(xiàn)顯示,如果病灶直徑＞1cm,用藥物完全清除是不可能的［7］。因此,一旦確診為子宮內(nèi)膜異位癥,應(yīng)盡快手術(shù)治療。由于部分卵巢惡性腫瘤的表現(xiàn)與子宮內(nèi)膜異位癥相似,對(duì)可疑患者宜手術(shù)治療。手術(shù)方式按年齡、癥狀、分期、生育力等可分為保守性手術(shù)、半保守性手術(shù)和根治性手術(shù)［8］。其中,保守性手術(shù)保留了患者的生殖功能,半保守性手術(shù)切除了子宮,但保留了卵巢的內(nèi)分泌功能,根治性手術(shù)切除了全子宮和雙附件以及肉眼可見的所有病變。保守手術(shù)是年輕不孕癥患者的主要治療方法,術(shù)后繼續(xù)藥物治療可提高受孕機(jī)會(huì),減少?gòu)?fù)發(fā)［9-12］。本組年輕病例較多,保守手術(shù)是主要治療方法。卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫往往與周圍組織粘連緊密,邊界不明顯,術(shù)中容易破裂,因此,術(shù)前可將囊液吸出,然后在直視下鈍性分離,盡可能剝離干凈,并用37℃生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后粘連發(fā)生率低于開腹手術(shù)。術(shù)畢腹腔內(nèi)應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉可有效減少和預(yù)防粘連的形成。遺傳、環(huán)境因素和機(jī)體免疫缺陷均可引起子宮內(nèi)膜異位癥,并極易導(dǎo)致不孕不育。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生時(shí),卵巢內(nèi)出現(xiàn)囊腫,造成盆腔及周圍組織粘連,抑制輸卵管蠕動(dòng),卵母細(xì)胞不能正常拾取或排卵,導(dǎo)致不孕；子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生時(shí),盆腔腹腔液中的物質(zhì)含量發(fā)生變化,如雌激素受體、整合素等,抑制卵泡破裂、生長(zhǎng)、發(fā)育,導(dǎo)致不孕。當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生時(shí),身體會(huì)激活抗子宮內(nèi)膜抗體和抗卵巢抗體,以抑制排卵和受精卵的正常植入,從而導(dǎo)致不孕。研究表明［13-16］,腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥療效確切,不良反應(yīng)少,臨床療效明顯。腹腔鏡的放大鏡功能可以全面、高效、準(zhǔn)確地識(shí)別盆腔、輸卵管、子宮、卵巢和內(nèi)部病變的具體分布,識(shí)別炎癥和異物類型。根據(jù)患者具體情況,采取相應(yīng)的手術(shù)策略,徹底切除異位囊腫,并對(duì)粘連部位進(jìn)行分解、去除；對(duì)小病灶采用內(nèi)凝固術(shù)切除,使其凝固,最終達(dá)到恢復(fù)患者生育能力的目的。本次研究對(duì)照組患者給予常規(guī)開腹手術(shù)治療,觀察組采取腹腔鏡手術(shù)。結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組,手術(shù)出血總量低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,兩組患者卵巢功能評(píng)分和血清雌二醇水平均明顯優(yōu)于本組治療前,且觀察組卵巢功能評(píng)分低于對(duì)照組,血清雌二醇水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,腹腔鏡手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的效果確切,可有效改善患者的卵巢功能,出血少且手術(shù)時(shí)間短,恢復(fù)快,能減少不良反應(yīng)的出現(xiàn),值得臨床推廣。