胡昕嬰，王穎穎，張 雯，潘文志，錢(qián)菊英*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032

3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科，上海 200032

1 病例資料

1.1 病 史患者女性，67歲，1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)登樓后心悸、氣短，無(wú)明顯胸悶、胸痛，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)頭暈、黑矇等不適?；颊哂?019年4月15日來(lái)院就診，心超示：左房增大，余腔室形態(tài)、功能未見(jiàn)明顯異常，肺動(dòng)脈收縮壓31 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）。2019年5月14日查胸部CT平掃，示：兩肺散在炎癥，左肺上葉結(jié)節(jié)；肺功能：中度混合性通氣功能障礙，彌散功能降低，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性；血D-二聚體0.66 mg/L，心肌肌鈣蛋白T（cTnT） 0.015 ng/mL。2020年患者胸悶、氣短癥狀明顯加重，平地走10余步即有癥狀?；颊哂?020年8月12日至本院就診，心電圖示：竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯；心超示：重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓75 mmHg），左房增大，左室射血分?jǐn)?shù)64%?；颊邽檫M(jìn)一步診治入住本院?；疾∫詠?lái)，患者精神可，胃納佳，夜間無(wú)陣發(fā)性呼吸困難，下肢無(wú)浮腫，二便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。

1.2 既往史患者生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)煙酒史，否認(rèn)家族遺傳疾病史，父母子女均健康?；颊哂?003年行乳腺癌切除術(shù)。

患者2006年因上消化道出血診斷為肝硬化、門(mén)靜脈高壓，否認(rèn)病毒性肝炎及自身免疫性肝病史，肝硬化病因不明。患者于2008年5月行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（TIPS）＋經(jīng)皮門(mén)靜脈栓塞術(shù)＋肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺栓塞術(shù)。患者2008年7月再次出現(xiàn)上消化道出血，于2008年7月至2009年4月先后行肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺栓塞術(shù)、經(jīng)TIPS聯(lián)合食管下段胃底靜脈曲張栓塞＋經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈造影術(shù)、肝門(mén)靜脈支架再通術(shù)、胃冠狀靜脈栓塞等手術(shù)。

1.3 體格檢查患者神志清晰，精神可，呼吸平穩(wěn)，血壓141/83 mmHg；全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)紫紺，肝掌（－），蜘蛛痣（－），無(wú)貧血貌?；颊哳i軟，頸靜脈充盈，甲狀腺未及腫大；胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診為清音，聽(tīng)診呼吸音清；心前區(qū)無(wú)隆起，未捫及震顫，心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率78 次/min，律齊，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音；腹部平軟，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音5次/min；雙下肢無(wú)浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（－）。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示三系略低，肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能無(wú)明顯異常，cTnT正常，N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）603 pg/mL，乙肝表面抗原陰性、丙肝抗體陰性，補(bǔ)體略低，抗核抗體為1∶100（顆粒型），血清淀粉樣蛋白 12.5 mg/L，余自身抗體及風(fēng)濕免疫相關(guān)指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.42，二氧化碳分壓33.0 mmHg，氧分壓97.0 mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽21.4 mmol/L，二氧化碳總量22.4 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余（細(xì)胞外液）－3.1 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 23.1 mmol/L，動(dòng)脈血氧飽和度98.0%。

1.5 影像等輔助檢查2020年7月10日門(mén)診腹部增強(qiáng)CT檢查示：肝硬化門(mén)脈高壓介入術(shù)后，肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺，肝臟多發(fā)囊腫，脾大。2020年8月12日心電圖檢查示：竇性心率，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。2020年8月29日胸部X線檢查示：兩肺慢性炎癥，心影增大，兩肺門(mén)血管影增寬。2020年8月31日心超檢查示：重度肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈收縮壓 86 mmHg，左房增大伴輕度二尖瓣反流。2020年9月2日肺動(dòng)脈CTA檢查示：未見(jiàn)明顯栓子，肺動(dòng)脈主干及左右分支增寬，肺動(dòng)脈高壓。

患者入院后行右心漂浮導(dǎo)管檢查（2020年9月2日）：患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左鎖骨下靜脈，置入9F血管鞘，于9F鞘中置入漂浮導(dǎo)管，無(wú)創(chuàng)血壓120/75/91 mmHg，氧飽和度94%（未吸氧）。檢查測(cè)得上腔靜脈壓10/0/4 mmHg、靜脈血氧飽和度（SvO2）59%，右房上壓12/0/6 mmHg、SvO267%，右房中壓12/3/6 mmHg、SvO278%，右房下壓12/3/7 mmHg、SvO273%，下腔靜脈壓13/8/10 mmHg、SvO272%，右室壓59/2/25 mmHg、SvO272%，肺動(dòng)脈壓62/17/35 mmHg、SvO271%，肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓（PCWP）18/0/9 mmHg、SvO280%。心輸出量（CO）為6.7 L/min，肺血管阻力（PVR）為3.9 wood。漂浮導(dǎo)管放至TIPS分流通道出口時(shí)，SvO2為85%。

1.6 本次手術(shù)經(jīng)過(guò)患者于2020年9月4日行經(jīng)皮肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺栓塞術(shù)?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺右側(cè)頸靜脈，置入4F豬尾導(dǎo)管，進(jìn)入肺動(dòng)脈主干后，測(cè)肺動(dòng)脈壓為59/19/34 mmHg，外周血壓為126/74 mmHg。穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈成功后，以4F MPA導(dǎo)管插管至腹腔動(dòng)脈進(jìn)行造影，示肝左葉明顯肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺，血流由門(mén)靜脈經(jīng)分流道回流至右心房（圖1A）。再插管至腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行造影，示肝右動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈，肝右葉亦可見(jiàn)少許肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺，程度較肝左葉輕。微導(dǎo)管超選擇插管至肝左動(dòng)脈靶血管支，造影明確導(dǎo)管位置后，考慮患者肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺血流較快，選擇以彈簧圈（NESTER）栓塞。引導(dǎo)微導(dǎo)管至靶血管，經(jīng)導(dǎo)管注入0.018 14 cm×4 mm彈簧圈7枚，0.018 14 cm×6 mm彈簧圈2枚。術(shù)后造影示肝左葉肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺血流流速較前明顯減慢（圖1B），中心靜脈壓（CVP）為12 cmH2O。

圖1 栓塞前后腹腔動(dòng)脈造影

1.7 隨 訪患者于術(shù)后6周來(lái)院回訪，自述活動(dòng)耐量較術(shù)前改善，心率、血壓較前無(wú)明顯變化；心超示：中度肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈收縮壓62 mmHg，左心房?jī)?nèi)徑40 mm，余指標(biāo)與前相似。

2 討 論

2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）肺動(dòng)脈高壓診療指南［1］將肺動(dòng)脈高壓的病因分為5類：（1）肺動(dòng)脈血管壓力升高；（2）左心疾??；（3）肺部疾病和（或）低氧血癥；（4）慢性血栓栓塞性以及其他原因引起的肺動(dòng)脈阻塞；（5）不明原因和（或）多重因素。其中，肺動(dòng)脈血管壓力升高的原因較為復(fù)雜，除了特異性、遺傳性、藥物或毒物誘導(dǎo)等因素外，結(jié)締組織病、HIV感染、門(mén)脈高壓、先天性心臟病、血吸蟲(chóng)病等也會(huì)引起肺動(dòng)脈血管壓力升高。

門(mén)脈性肺動(dòng)脈高壓（PPHTN）在慢性肝病患者中的發(fā)生率為2%～5%，在準(zhǔn)備接受移植的終末期肝病患者中發(fā)生率為5%～10%，而在接受原位肝移植手術(shù)的患者中發(fā)生率可達(dá)16%；PPHTN一般出現(xiàn)于門(mén)脈高壓發(fā)生后4～7年［2-3］。門(mén)脈高壓癥的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，PPHTN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大［4］。門(mén)脈高壓狀態(tài)下，內(nèi)臟血容量超負(fù)荷、腸壁充血，易導(dǎo)致內(nèi)毒素和細(xì)胞因子釋放入內(nèi)臟循環(huán)，導(dǎo)致內(nèi)臟高血流動(dòng)力狀態(tài)［2］。肺血流的增加導(dǎo)致肺血管壁的切應(yīng)力增加，進(jìn)而損傷肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）、HIF-1β等促進(jìn)血管生成的細(xì)胞因子過(guò)度表達(dá)，同時(shí)可出現(xiàn)前列環(huán)素/血栓素、一氧化氮/內(nèi)皮素、促凝物質(zhì)/纖溶物質(zhì)等系統(tǒng)失衡，進(jìn)而引起肺血管重塑，使肺血管阻力增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓［5-6］。

本例患者經(jīng)詳細(xì)的病史詢問(wèn)、回顧既往檢查及治療記錄，完善相關(guān)血液及影像學(xué)檢查，除外左心疾病、肺血管血栓栓塞性疾病、結(jié)締組織病等病因，推測(cè)其肺動(dòng)脈高壓與肝硬化門(mén)脈高壓史、肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺及TIPS術(shù)史相關(guān)。肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺是一種少見(jiàn)的血管畸形，多起源于肝動(dòng)脈瘤破裂或穿刺損傷，患者常無(wú)癥狀，也可引起消化道出血、腹水、高排量性心衰、腹瀉、門(mén)脈高壓及肝硬化［7］?；颊哂邢嚓P(guān)肝病及介入手術(shù)史，且本次入院后右心導(dǎo)管檢查結(jié)果雖然顯示其肺動(dòng)脈壓升高，但肺血管阻力無(wú)明顯升高，且導(dǎo)管在TIPS分流通道出口處測(cè)得SvO2為85%，明顯高于右心血氧飽和度，提示此處為動(dòng)靜脈混合血。據(jù)此，推測(cè)該患者的肺動(dòng)脈高壓主要由肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺血液經(jīng)TIPS分流通道大量回流至右心所致，尚可逆，說(shuō)明肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺可以作為治療靶點(diǎn)。

患者后續(xù)轉(zhuǎn)至介入科，行左右肝動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)多處肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺，局部血管扭曲成團(tuán)狀，其中左肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺血流分流量很大、血流速度快，大量肝動(dòng)脈的血液快速通過(guò)瘺道及TIPS分流通道回流至右心房，導(dǎo)致容量性肺動(dòng)脈高壓發(fā)生，故將左側(cè)肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺作為干預(yù)靶點(diǎn)。明膠海綿或彈簧圈栓塞是治療肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺的一種安全及有效的方法［8］。本例患者局部血管經(jīng)彈簧圈栓塞后，肝動(dòng)脈造影示經(jīng)門(mén)靜脈至下腔靜脈回流至右心房的血流減慢、流量減少，表明手術(shù)干預(yù)成功。因患者在栓塞術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性肺動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致一過(guò)性氧飽和度下降，為避免肺動(dòng)脈再次痙攣，栓塞后未復(fù)測(cè)術(shù)后即刻肺動(dòng)脈壓力。但患者術(shù)后勞力性呼吸困難明顯改善、活動(dòng)耐量增加。術(shù)后6周，患者回訪時(shí)訴癥狀持續(xù)改善，心超示肺動(dòng)脈收縮壓62 mmHg，較術(shù)前下降約20 mmHg。

由于患者肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺為多發(fā)，且本身存在不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化及門(mén)脈高壓疾病基礎(chǔ)，后續(xù)仍可能進(jìn)展為阻力性肺動(dòng)脈高壓，故給予患者安立生坦（5 mg/次，1次/d）口服治療，以控制肺血管重構(gòu)，延緩肺阻力升高，并對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期密切隨訪，擇期復(fù)查心超、肝血管CT及右心導(dǎo)管檢查，觀察肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺分流量對(duì)肺動(dòng)脈壓力的動(dòng)態(tài)影響，以期改善患者的生存質(zhì)量。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。