葛怡寧，張 勇

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科，上海 200032

神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis，NF）是常染色體顯性遺傳病，可分為Ⅰ型、Ⅱ型和神經(jīng)鞘瘤?。?-2］。其中，Ⅰ型常累及皮膚和軟組織，瘤體持續(xù)生長(zhǎng)可影響軀體外觀和肢體功能，甚至發(fā)生惡 變［3］。巨大神經(jīng)纖維瘤的治療難度較大，手術(shù)切除瘤體組織目前仍是主要治療手段［4］。巨大神經(jīng)纖維瘤因瘤體巨大，內(nèi)含豐富的畸形血管，手術(shù)過(guò)程中很可能發(fā)生大量失血與其他并發(fā)癥，因此確切的術(shù)中止血對(duì)手術(shù)治療效果及患者預(yù)后具有重要意義。

LigaSure結(jié)扎速血管閉合切割系統(tǒng)是一種電熱雙極血管閉合器，通過(guò)使血管壁和周圍組織中的膠原和彈性蛋白變性達(dá)到閉合血管的目的［3］。已有研究［4-6］表明，LigaSure能有效減少圍手術(shù)期輸血與術(shù)后引流量，并縮短腹盆腔手術(shù)、肌肉骨骼手術(shù)、甲狀腺手術(shù)等多種手術(shù)的時(shí)間。然而，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于LigaSure在巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)中的應(yīng)用研究少見。因此，本研究通過(guò)對(duì)比分析LigaSure與傳統(tǒng)止血方法在巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果及術(shù)后并發(fā)癥情況，探討該切割系統(tǒng)在巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2013年10月至2020年5月收治的22例巨大神經(jīng)纖維瘤患者的臨床資料。其中，男性11例，女性11例，年齡18～52歲。腫瘤位于軀干16例、四肢6例。完整切除瘤體15例、部分切除瘤體7例，切除瘤體大小15 cm×15 cm～25 cm×35 cm，組織學(xué)檢查證實(shí)均為I型神經(jīng)纖維瘤病。其中，10例采用LigaSure系統(tǒng)止血，設(shè)為L(zhǎng)igaSure組；12例采用常規(guī)縫扎電凝止血，設(shè)為傳統(tǒng)手術(shù)組。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、切除瘤體截面大小、術(shù)前血紅蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備入院后完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)前行MRI，明確瘤體范圍、浸潤(rùn)深度、與周圍組織關(guān)系及滋養(yǎng)血管，必要時(shí)行DSA血管造影，并行介入血管栓塞。對(duì)于預(yù)計(jì)出血較多者，準(zhǔn)備術(shù)中自體血回輸及異體輸血。

1.3 手術(shù)過(guò)程及術(shù)后處理按術(shù)前設(shè)計(jì)標(biāo)記瘤體切除范圍，軀干部沿皮紋設(shè)計(jì)切口，四肢設(shè)計(jì)縱行S形切口，切開皮膚分離至深筋膜表面。分離并切除瘤體時(shí)，傳統(tǒng)手術(shù)組采用常規(guī)縫扎、結(jié)扎及單極電凝器械處理血管與瘤體組織。LigaSure組則采用LigaSure 血管閉合切割系統(tǒng)（Valleylab）進(jìn)行操作，準(zhǔn)確閉合鉗夾，待主機(jī)發(fā)出提示音后松開即可完成血管加壓夾閉，提示音后拉動(dòng)扳手即可電凝離斷血管與瘤體組織。切除的腫瘤送病理檢查。充分止血后予0.9%氯化鈉液沖洗，創(chuàng)面張力較小者直接拉攏縫合，張力較大者設(shè)計(jì)鄰近帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；于術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管，傷口逐層縫合并加壓包扎。瘤體位于四肢者在術(shù)中予氣壓止血帶減少出血。術(shù)中根據(jù)出血情況予自體血回輸或異體輸血。術(shù)后予以補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥支持治療。引流量連續(xù)2 d低于20 mL則拔除引流管，拔管后繼續(xù)穿著醫(yī)用壓力衣1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)前與術(shù)后第1天血紅蛋白差值、術(shù)后拔管時(shí)間及并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 26.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期情況兩組患者均順利切除全部或部分瘤體，LigaSure組完整切除6例、部分切除4例，傳統(tǒng)手術(shù)組完整切除9例、部分切除3例。LigaSure組中10例患者均未予術(shù)中自體血回輸或異體輸血。傳統(tǒng)手術(shù)組12例患者中，3例行回收式術(shù)中自體血回輸，回輸量為55～95 mL；1例予異體輸血200 mL，未發(fā)生輸血并發(fā)癥。與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，LigaSure組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較少，術(shù)后拔管時(shí)間較早（P＜0.05）；兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)前與術(shù)后第1天血紅蛋白差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后傳統(tǒng)手術(shù)組1例患者術(shù)后發(fā)生皮下積液，予再次引流后傷口愈合良好。術(shù)后隨訪1～6年，兩組患者術(shù)區(qū)外形與功能均明顯改善。傳統(tǒng)手術(shù)組1例瘤體部分切除患者術(shù)后2年要求再次行手術(shù)治療。

2.3 LigaSure組典型病例病例1女性，38歲，瘤體位于背部，累及右臂，背部腫瘤呈囊袋樣下垂（圖1A～1B），嚴(yán)重影響患者背部外形與日常生活。患者要求切除背部部分瘤體；應(yīng)用LigaSure切除瘤體組織（圖1C～1D），手術(shù)時(shí)間162 min，術(shù)中出血量100 mL，術(shù)后第1天與術(shù)前血紅蛋白差值4 g/L，術(shù)后3 d引流量208 mL，術(shù)后8 d拔管。術(shù)后1年患者恢復(fù)良好，背部外形（圖1E）與日?；顒?dòng)能力明顯改善，局部未復(fù)發(fā)，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。

圖1 典型病例1

病例2男性，27歲，瘤體位于雙側(cè)臀部（圖2A～2B），應(yīng) 用LigaSure切 除 部 分 瘤 體（圖2C）；術(shù)后21 d拆線， 傷口愈合良好（圖2D）。

圖2 典型病例2

3 討 論

Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病發(fā)病率為1/3 000～1/400，其發(fā)病可能與染色體17q11.2上的NF1基因突變有關(guān)［7-8］。Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤多源自施萬(wàn)細(xì)胞或神經(jīng)束膜細(xì)胞，可呈侵襲性生長(zhǎng)?；颊叱１憩F(xiàn)為皮膚及皮下多發(fā)性腫瘤，瘤體界限不清，腫瘤較大時(shí)可出現(xiàn)下垂，影響外觀及功能，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)育畸形。

巨大神經(jīng)纖維瘤內(nèi)存在大量曲張血管，圍手術(shù)期發(fā)生出血相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。部分瘤體具有較為明確的主要滋養(yǎng)血管，可于術(shù)前行介入血管栓塞以減少出血，但有較多病例因瘤體內(nèi)血供混亂而無(wú)法通過(guò)介入栓塞取得明顯效果［9］。傳統(tǒng)以電凝、結(jié)扎、縫扎等措施進(jìn)行術(shù)中止血，但因瘤體內(nèi)血管分布復(fù)雜、含有大量薄壁血竇且組織松脆，在分離切除瘤體的過(guò)程中常出現(xiàn)出血范圍廣、血管回縮辨認(rèn)困難、血竇電凝效果不佳、結(jié)扎縫扎不確切等情況，導(dǎo)致術(shù)中止血效率低、出血量明顯增加。由于神經(jīng)纖維瘤切除后的創(chuàng)面較大，術(shù)后常有較多創(chuàng)面滲血，而且即使術(shù)中對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行了細(xì)致的止血操作，也無(wú)法對(duì)大量殘余的緩慢微小滲血點(diǎn)做到全面處理。另外，單極或雙極電凝還存在熱損傷和熱壞死風(fēng)險(xiǎn)，使局部組織在術(shù)后產(chǎn)生明顯滲液，導(dǎo)致術(shù)后引流量增加而拔管時(shí)間推后，術(shù)后恢復(fù)減慢。

LigaSure利用高頻電能對(duì)血管壁和周圍組織施加壓力和能量，使其中的蛋白質(zhì)發(fā)生變性，能達(dá)到永久閉合血管腔與切割組織的效果，術(shù)中能通過(guò)實(shí)時(shí)反饋來(lái)調(diào)節(jié)輸出功率，以減輕對(duì)周圍組織的破壞和損傷。該系統(tǒng)有多種形狀的器械來(lái)匹配不同類型的外科手術(shù)，在普通外科、婦科、骨科等多學(xué)科的手術(shù)中已廣泛應(yīng)用。不同形狀的刀頭均可與同一能量平臺(tái)連接，而無(wú)須另外購(gòu)置能量平臺(tái)，因此降低了該技術(shù)的儀器成本。LigaSure可凝閉直徑 7 mm以內(nèi)的血管及組織束，并將熱損傷范圍限制在2～3 mm，閉合后的血管組織束可承受3倍正常動(dòng)脈收縮壓［10-11］。在巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)中，應(yīng)用LigaSure直接夾閉血管以及進(jìn)行瘤體的分離與切除操作，能顯著減少單極或雙極電凝導(dǎo)致的隱蔽血管損傷，防止血管在未被結(jié)扎或電凝時(shí)回縮而難以辨認(rèn)，在四肢應(yīng)用時(shí)松開氣囊后也無(wú)需再次處理已夾閉的血管。神經(jīng)纖維瘤質(zhì)脆，與結(jié)扎或縫扎相比，LigaSure閉合切割組織束避免了縫線切割導(dǎo)致的組織撕裂、線結(jié)脫落與二次出血的風(fēng)險(xiǎn)，切除更加干凈，止血更加準(zhǔn)確、全面，因此簡(jiǎn)化了手術(shù)操作。同時(shí)，LigaSure使創(chuàng)面較傳統(tǒng)手術(shù)方法更為干潔，且熱損傷范圍較小，因此術(shù)后創(chuàng)面滲出少，相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥減少。

然而，本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其主要原因可能在于：（1）每次使用LigaSure進(jìn)行血管和組織的閉合切割約需要等待5 s，因此操作時(shí)間較傳統(tǒng)電凝和結(jié)扎縫扎無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)；（2）術(shù)前檢查顯示有主要滋養(yǎng)動(dòng)脈的瘤體均已在術(shù)前行介入血管栓塞，而術(shù)中出血較多的個(gè)別患者接受了自體血回輸或異體輸血，這在一定程度上糾正了血紅蛋白水平；（3）部分患者可能因失血致血液濃縮而使血紅蛋白水平下降不明顯。

綜上所述，本研究表明，巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)中應(yīng)用LigaSure能確切夾閉血管，組織切割損傷小，進(jìn)而能減少術(shù)中出血與術(shù)后滲血，縮短引流管留置時(shí)間，有助于患者術(shù)后病情穩(wěn)定，加快患者術(shù)后康復(fù)，在臨床有很好的應(yīng)用前景。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。