付 麗，王 昭，王 楠，宋毓青，鄭 迪，徐文晶

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100015

隨著生活方式的改變，心血管疾病危險(xiǎn)因素暴露增加，使心血管疾病的發(fā)病率及病死率不斷上升，女性人群中冠心病的發(fā)病率亦逐年升高，并趨于年輕化［1］?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2019》指出，北京地區(qū)急性心肌梗死年齡標(biāo)化后住院率升高31.2%，而女性中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在心肌梗死中的占比超過了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；女性無癥狀急性心肌梗死比例更高，發(fā)病多較隱匿，導(dǎo)致就診延遲，影響后續(xù)診療，特別是早發(fā)女性冠心病患者的不良預(yù)后對家庭及社會有較大影響［2］。因此，對于早發(fā)女性冠心病相關(guān)研究顯得尤為重要。本研究分析了冠狀動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素與女性早發(fā)冠心病冠脈病變程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象根據(jù)衛(wèi)生部公布的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］，連續(xù)入選2017年1月至2020年4月經(jīng)冠狀動脈造影明確診斷的212例女性冠心病患者。根據(jù)Framingham研究［4］，女性＜65歲時發(fā)生的冠心病即為早發(fā)冠心病。入選標(biāo)準(zhǔn)：女性，年齡＜65歲，首次冠狀動脈造影明確冠狀動脈病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病，血液系統(tǒng)疾病，甲狀腺疾病，急慢性病毒性肝炎，合并惡性腫瘤，心肌病，心臟瓣膜病，先天性心臟病，既往已明確冠心病并接受治療，妊娠。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（01），患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)及分組由2名有5年以上冠脈造影經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生，采用Gensini評分［5］評估冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度：（1）根據(jù)冠狀動脈狹窄程度，＜25%狹窄計(jì)1分，25%～49%狹窄計(jì)2分，50%～74%狹窄計(jì)4分，75%～89%狹窄計(jì)8分，90%～98%計(jì)16分，99%～100%狹窄計(jì)32分。 （2）根據(jù)病變部位不同，計(jì)算單處病變評分與系數(shù)的乘積：左主干病變×5；前降支近段×2.5；前降支中段×1.5；回旋支開口處×3.5；回旋支近段×2.5；左室后側(cè)支×0.5；前降支第一對角支，第二對角支，心尖部，回旋支遠(yuǎn)段，右冠狀動脈近、中、遠(yuǎn)段與后降支均乘以1。以上評分之和為患者的Gensini總評分。根據(jù)Gensini總評分將冠心病患者分為輕度病變組（≤30分，n＝67），中度病變組（31～60分，n＝70），重度病變組（＞60分，n＝75）。

高血壓及糖尿病分別根據(jù)2010年中國高血壓防治指南［6］及2013年中國2型糖尿病防治指南［7］診斷。腦血管疾病包括腦梗死、腦出血、短暫腦缺血發(fā)作。吸煙史根據(jù)1997年WHO標(biāo)準(zhǔn)判斷，即每日1支以上持續(xù)6個月。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）小 于18.5 kg/m2為過輕，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為 正 常，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為 超 重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。

1.3 觀察指標(biāo)及方法由同2名住院醫(yī)師記錄患者的基本臨床資料：年齡、BMI、吸煙情況、絕經(jīng)時長、合并疾病情況；入院24 h內(nèi)空腹血液檢測結(jié)果：血常規(guī)、血脂、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、估算肌酐清除率（eGFR）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）。研究者對上述數(shù)據(jù)信息進(jìn)行核對。

采用HITACHI 7600系列檢測儀：eGFR應(yīng)用酶法檢測，UA使用尿酸酶紫外法檢測，Hcy使用循環(huán)酶法檢測，總膽固醇（TC）使用膽固醇氧化酶法檢測，三酰甘油（TG）使用GPO-POD紫外法檢測，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）使用清除法檢測，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）使用表面活性劑清除法檢測，載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白a［Lp(a)］使用免疫透射比濁法檢測。HbA1c采用Tosoh G8儀器及高效液相色譜法-離子交換法檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 24.0軟件包，計(jì)量資料符合正態(tài)分布時以±s表示，組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素與Gensini評分的相關(guān)性采用多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料結(jié)果（表1）顯示：3組間年齡、絕經(jīng)時長、絕經(jīng)年齡、吸煙史、體質(zhì)量、合并疾病情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組間人口學(xué)資料及病史比較

2.2 各組間冠狀動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素比較結(jié)果（表2）顯 示：3組 間HDL-C、non-HDL-C、ApoB、UA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較顯示：中度病變組HDL-C低于輕度病變組，non-HDL-C、ApoB、UA高于輕度病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 各組間血液指標(biāo)比較

2.3 多元線性回歸分析將TG、HDL-C、LDL-C、non-HDL-C、ApoB、ApoA1、Lp(a)、HbA1c、eGFR、UA、Hcy水平作為自變量，將Gensini評分的作為因變量進(jìn)行多元線性回歸，結(jié)果（表3）顯示：HbA1C、UA水平與Gensini評分正相關(guān)，B值分別為3.571、0.080（R2＝0.44，P＜ 0.01）。

表3 冠心病危險(xiǎn)因素與Gensini評分的多元線性回歸分析

3 討 論

糖尿病是公認(rèn)的女性早發(fā)冠心病危險(xiǎn)因素。國內(nèi)研究［8］表明，女性糖尿病患病率高于男性；相同年齡的糖尿病患者中，男性發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的3倍，而女性為8倍。美國一項(xiàng)中位隨訪21.4年的關(guān)于女性健康的前瞻性隊(duì)列研究［9］顯示，糖尿病和胰島素抵抗是早發(fā)冠心病的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素。本研究中HbA1c水平與冠心病病變進(jìn)展密切相關(guān)，HbA1c每增加1個百分點(diǎn)，Gensini評分增加3.571。Anand等［10］報(bào)道，HbA1c是斑塊鈣化進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素。國內(nèi)學(xué)者研 究［11］也提示，HbA1c是糖尿病患者冠狀動脈病變進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因子，且HbA1c＜6.5%糖尿病患者的非靶病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)低于糖尿病患者。同時，有研究［12］提示，胰島素抵抗與冠脈病變具有正相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)論與上述研究相似，表明HbA1c水平與冠脈病變嚴(yán)重程度正相關(guān)。因此，進(jìn)行有效的血糖控制，將HbA1c控制在合理范圍內(nèi)可能是延緩冠狀動脈病變進(jìn)展和預(yù)防不良心血管事件的重要措施。

國內(nèi)外研究［13-14］顯示，高尿酸血癥是早發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素。UA引發(fā)動脈粥樣硬化的機(jī)制包括可溶性UA對血管的直接損傷［15］，促進(jìn)低密度脂蛋白氧化和脂質(zhì)過氧化，通過促進(jìn)氧自由基的增加而促進(jìn)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血小板聚集［16］等。一項(xiàng)針對20～50歲的絕經(jīng)前女性血UA水平與冠心病關(guān)系的橫斷面研究［17］顯示，血UA水平較高的患者多支血管疾病和心血管事件復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率升高，且異常高水平的UA是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＝1.51，95CI 1.11～2.53，P＜0.05）。另 一項(xiàng)研究［18］顯示，血UA水平＞476 μmol/L時，三支病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中，中、重度冠狀動脈病變患者血UA水平高于輕度病變組，且回歸分析提示UA水平與Gensini評分正相關(guān)，UA水平每增加1 μmol/L，Gensini評分增加0.08分。因此，對于早發(fā)女性冠心病患者，應(yīng)關(guān)注其UA水平，升高時給予積極控制。

Inaba等［19］通過對冠狀動脈斑塊進(jìn)行前后2次血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，HbA1c＞6.5%患者的非罪犯病變進(jìn)展速度較快，同時斑塊內(nèi)脂質(zhì)成份明顯增加。本研究中，中度病變組患者較輕度病變組有更低的HDL-C水平和更高的non-HDL-C、ApoB水平，且3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但回歸分析未提示血脂水平與患者冠脈病變程度相關(guān)。相關(guān)研究［20-24］還提示，早發(fā)冠心病患者常具有較強(qiáng)的家族遺傳背景，冠狀動脈病變程度與高血壓、吸煙、肥胖等因素有關(guān)。本研究中，各組間高血壓病史、吸煙史、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高血壓、吸煙及肥胖與早發(fā)冠心病患者冠脈狀動病變程度的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，對于合并糖尿病、高尿酸血癥的早發(fā)女性冠心病患者，應(yīng)給予積極的血糖、UA水平控制，以預(yù)防及延緩冠狀動脈病變的進(jìn)展。但本研究樣本量較少，且為回顧性研究，患者臨床資料記載不詳盡，未分析血壓控制水平、既往降壓藥物應(yīng)用情況以及有無應(yīng)用降脂藥物等。而且，國外相關(guān)研究提示肉類攝入過多［23］、壓力生活事件增多［25］均增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)，但這些因素均未納入本研究。未來須加大樣本量對其他相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行前瞻性研究。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。