顧繼昱，張雪雪，楊宇飛，郭慧君，程 偉，劉 劍，楊懷中，李秋艷**

（1.北京中醫(yī)藥大學研究生院 北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 北京 100091）

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構發(fā)布的2020年全球癌癥負擔數(shù)據(jù)顯示，結直腸癌的發(fā)病率僅次于乳腺癌和肺癌，位居第三；死亡率僅次于肺癌，排名第二[1]。在我國，結直腸癌發(fā)病率仍處于逐年上升階段，并且多數(shù)患者在確診時已屬于中晚期[2]。結直腸癌的治療不僅消耗了大量的醫(yī)療資源，給患者及其家屬帶來生理及心理上的負擔，并且給社會造成了十分沉重的醫(yī)療經(jīng)濟負擔。根據(jù)最新研究數(shù)據(jù)，結直腸癌患者的醫(yī)療總花費及其住院總花費在我國惡性腫瘤花費中排名第二位[3]，僅次于肺癌，且現(xiàn)階段手術切除原發(fā)病灶仍然是治療結直腸癌的重要手段。目前，針對手術患者住院費用的相關研究[4]大多仍采用傳統(tǒng)的線性回歸模型分析其影響因素，對于費用這類偏態(tài)分布的資料具有較大局限性[5]，故本研究選用結直腸癌手術患者的3個分位費用組并構建對用的分位數(shù)回歸模型，從而獲取相關患者住院費用的全面影響因素信息，為有效控制住院費用以減輕結直腸癌患者的直接經(jīng)濟負擔提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于北京市36家三級醫(yī)院2018年1月1日至2019年12月31日成年結直腸癌患者的住院病案首頁數(shù)據(jù)。納入標準：根據(jù)國際疾病診斷分類ICD-10，提取主要診斷編碼為C18-C20，手術操作ICD-9-CM-3編碼為45.7-45.9及48.4-48.6的病例。排除標準：數(shù)據(jù)缺失、重復或有明顯錯誤。最終獲取有效病例10273份。本研究以住院總費用作為因變量，住院年份、機構類型及患者的相關人口學特征、臨床和疾病特征等作為自變量納入到模型中（表1）。

表1 主要變量賦值及處理

1.2 統(tǒng)計分析

采用EXCEL 2010對以上數(shù)據(jù)進行整理及賦值，使用STA15.1軟件進行相關統(tǒng)計分析，由于本研究納入的結直腸癌手術患者樣本量較大，因此采用Kolmogorov-Smirnov檢驗法進行正態(tài)性檢驗，結果顯示不符合正態(tài)分布的假設，說明此時若將住院費用取對數(shù)后再采用多元線性回歸模型分析將會導致很多有意義的信息損失，故本研究采用分位數(shù)回歸模型，能夠?qū)Y直腸癌手術患者住院費用的影響因素進行更為全面且準確的分析。

普通線性回歸模型大多關注均值，若樣本數(shù)據(jù)中存在異常值或離散數(shù)據(jù)較多時，此時運算出的結果可能存在較大差異；而分位數(shù)回歸則是在普通線性回歸模型的基礎上融以分位數(shù)的概念，將條件分位數(shù)模型轉(zhuǎn)化為預測變量（自變量）的函數(shù)。從而可以選擇任意分位數(shù)點進行相關參數(shù)估計，故能提供更為全面的分布信息，對比普通線性回歸模型，其在處理偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)時也更為全面，反應的數(shù)據(jù)信息也更為穩(wěn)健。本研究構建分位數(shù)回歸模型預測結直腸癌手術患者住院費用在不同分位數(shù)點上的系數(shù)進行解釋分析，同時考慮住院費用在低、中、高水平下的影響因素，本文參考以往類似研究的相關經(jīng)驗[6]，選取住院費用的10%，20%，30%，40%，50%，60%，70%，80%，90%，共九個分位數(shù)點進行分位數(shù)回歸分析，并將每三個連續(xù)分位點劃分為低（10%-30%）、中（40%-60%）、高（70%-90%）分位費用組。

2 結果

2.1 患者基本特征

本研究共納入結直腸癌手術患者10 273例；其中住院年份為2019年的共5557例（54.09%）；醫(yī)院機構類型為?？漆t(yī)院的共5601例（54.52%）；男性患者比例較重，共6376例（62.07%）；已婚患者9799例（95.39%）；患者年齡主要集中在61歲以上，共5969例（57.52%）；住院天數(shù)多集中在11至20天，共5970例（58.11%）；腫瘤分期中有5516例（53.69%）不清楚分期；使用中醫(yī)藥類治療手段的有5308例（51.67%）；手術方式以腹腔鏡手術為主，共6408例（62.38%）；明確出現(xiàn)術后并發(fā)癥的有252例（2.45%）；醫(yī)療付費方式為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的共7276例（70.83%），具體見表（表2）。

2.2 結直腸癌手術患者的單因素分析

針對調(diào)查對象的住院費用相關指標均呈現(xiàn)偏態(tài)分布，采用M（25，P75）描述，將住院費用作為因變量納入Wilcoxon rank sum檢驗、Kruskal-Wallis H檢驗進行單因素分析，設定檢驗水準α=0.05。將分析結果中差異具有統(tǒng)計學意義的項目作為自變量，將住院總費用取對數(shù)后作為因變量，納入分位數(shù)回歸模型進行分析。結果顯示：婚姻狀況、是否使用中醫(yī)藥類治療手段與結直腸癌手術患者住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）；其他差異有統(tǒng)計學意義的項目見表（表2）。

表2 患者基本特征及住院費用差異單因素分析

2.3 結直腸癌手術患者的住院費用分位數(shù)回歸

基于以上單因素分析的結果，參考前期研究[7]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥類治療對于結直腸癌手術患者的住院費用也具有一定影響，故納入最后分析。綜上，將年份、機構類型、性別、年齡、醫(yī)療付費方式、住院天數(shù)、腫瘤分期、中醫(yī)藥類治療手段、手術方式及術后并發(fā)癥作為自變量納入分位數(shù)回歸模型，將住院費用取對數(shù)后，變換為近似正態(tài)分布的數(shù)據(jù)后，作為因變量納入分位數(shù)回歸模型進行分析。分析結果見表（表3）。

表3 不同變量的分位數(shù)回歸模型結果

低分位費用組中，住院年份、醫(yī)院機構類型、性別、年齡、住院天數(shù)、是否接受中醫(yī)藥治及術后并發(fā)癥在3個分位組均影響住院費用，其中性別與是否接受中醫(yī)藥治療對住院費用有負向影響；中分位費用組中，住院年份、醫(yī)院機構類型、性別、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)療付款方式、是否接受中醫(yī)藥治療及術后并發(fā)癥在3個分位點上均影響住院費用，其中性別、醫(yī)療付款方式及是否接受中醫(yī)藥治療對住院費用有負向影響；高分位費用組中，住院年份、醫(yī)院機構類型、年齡、住院天數(shù)、是否接受中醫(yī)藥治療、手術類型及術后并發(fā)癥在3個分位點上均影響住院費用，其中是否接受中醫(yī)藥治療對住院費用有負向影響。具體趨勢見圖（圖1）。

圖1 各影響因素分位數(shù)回歸系數(shù)變化趨勢圖

3 討論

3.1 患者年齡與性別影響住院費用

本研究中，患者年齡對住院費用在三個分位組均呈現(xiàn)正向影響，這與現(xiàn)有的研究結果[8]一致，考慮與老年及高齡患者合并較多基礎病，導致手術難度增加，術后恢復投入較大、時間較長有關。

而性別對住院費用在低、中、高三個分位組均呈現(xiàn)負向影響，則說明男性手術患者的住院費用相比女性手術患者的住院費用在三個分位組都較高，除去結直腸癌特異性發(fā)病危險因素外，考慮與男性患者吸煙、飲酒等危險行為導致其在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率較高[9]、疾病嚴重程度較重及相關并發(fā)癥導致住院天數(shù)增加有關[10]。

3.2 住院年份影響住院費用

本研究結果表明患者住院年份對住院費用呈正向影響。除了考慮可能與通貨膨脹有關外，根據(jù)國家統(tǒng)計局公開數(shù)據(jù)顯示[11]，2019年度我國醫(yī)療居民消費價格指數(shù)較2018年度相比整體呈現(xiàn)下降趨勢，但國家衛(wèi)生總消費及人均衛(wèi)生費用呈現(xiàn)增長趨勢，說明2019年國家在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投入持續(xù)增加；另可能受北京市政府2018年起實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度及2019年出臺的“醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革政策”的影響，加大了對手術等體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的項目價格，并配套調(diào)整城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民住院報銷封頂線，加大了對困難群眾的報銷比例，使2019年北京市結直腸癌手術患者總體數(shù)量較上一年增加，整體費用呈現(xiàn)出增長趨勢。自2017年習近平總書記在十九大報告中提出“健康中國”的概念，縱觀近5年來國家在衛(wèi)生醫(yī)療健康行業(yè)的投入力度不斷加大，手術耗材、腫瘤藥物不斷納入醫(yī)保報銷范圍，為更多腫瘤患者提供了救治的機會。

3.3 醫(yī)院機構類型與醫(yī)療付款方式影響住院費用

研究結果顯示醫(yī)院機構類型對住院費用有正向影響，影響程度逐漸降低?？紤]到腫瘤相關疾病的專科性質(zhì)，一方面腫瘤?？漆t(yī)院收治的腫瘤患者的均次數(shù)較綜合醫(yī)院等其他非?？漆t(yī)院基數(shù)更大且收治的患者病情也更為復雜；另一方面作為腫瘤專科醫(yī)院其治療模式、用藥方案及治療器械等也可能存在一定差異[12]，從而產(chǎn)生的住院費用也會相應增加；而醫(yī)療付款方式則在中分位住院費用組中成負向影響，在一定程度上可以說明，中分位費用組的患者在享受醫(yī)保相關政策服務就診時，較少考慮經(jīng)濟問題，因其大部分費用由醫(yī)保承擔，減輕了患者醫(yī)療費用支出的負擔，從而增加了患者對疾病治療的投入[13]，對更高層次醫(yī)療服務的追求，這就有可能導致患者自身會要求增加不必要的治療與檢查項目，盲目的追求“好”藥、高價藥、進口藥的現(xiàn)象。因此，醫(yī)保相關部門應當加強住院患者的用藥規(guī)范性監(jiān)管，嚴查不合理的檢查化驗，從而控制住院費用的增長，以防“過度醫(yī)療”事件的發(fā)生；而反觀全自費患者，因其治療費用需全部由自身承擔，受支付能力的限制，且無法將支付風險轉(zhuǎn)移，故其在治療過程中更易傾向于價格相對低廉的藥物和醫(yī)療耗材，減少不必要的檢查與化驗[14]，從而降低住院費用的支出，因此國家應當逐步推進居民疾病醫(yī)療保險的全覆蓋，政府及各級衛(wèi)生行政部門則應細化、加強對于全自費人群的醫(yī)療保障體系建設。

3.4 手術方式、術后并發(fā)癥與住院天數(shù)影響住院費用

根據(jù)研究結果，手術方式對低分位住院費用有負向影響，而對中、高分位住院費用有正向影響，且影響程度逐漸升高。當前，手術切除原發(fā)病灶仍然是治療結直腸癌的重要有效手段，傳統(tǒng)開腹式手術雖然能夠取得一定的療效，但容易對患者機體造成較大的損傷，引起較為強烈的應激反應，不利于患者術后的機體恢復[15]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡手術開始逐漸成為治療結直腸癌的主流手術方式[16]。腹腔鏡手術具有切口創(chuàng)傷較小、對周圍組織損傷低、術后傷口疼痛較輕、恢復較快、相關并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點，特別對于老年高齡患者而言，不僅能夠有效降低住院期間相關藥品費用及綜合醫(yī)療服務類費用，還能縮短住院周期、從而提高醫(yī)院的運轉(zhuǎn)效率，帶來良好的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益[17]。但由于腹腔鏡手術中一次性耗材費用和手術費用都較非腹腔鏡手術高[18]，因此臨床醫(yī)生還需充分考慮患者經(jīng)濟狀況結合其疾病狀況，合理選擇手術方式。針對本研究結果而言，對于低分位費用組患者，非腹腔鏡手術相較而言更能降低患者住院總費用；而中、高分位費用組反之。其次，相關醫(yī)療保障政府單位應進一步降低腹腔鏡手術中一次性耗材的費用以提高腹腔鏡手術在結直腸癌手術患者中的實施率。根據(jù)本研究結果，術后并發(fā)癥對三個分位住院費用均有正向影響，且對高分位費用組的影響程度逐漸上升。參考相關研究顯示[19]：結直腸癌手術并發(fā)癥總體發(fā)生率為12.6%，其中以切口部位感染最為常見（發(fā)生率為3.2%）。術后并發(fā)癥的發(fā)生導致患者住院天數(shù)延長，使用藥物增加，并且針對感染指標還需進行反復化驗評估，致使患者住院費用增加。因此，臨床醫(yī)生不僅需要在術前認真評估患者病情，在手術過程中更加需要注意患者的情況，有預見性的避免相關手術不良并發(fā)癥的發(fā)生；醫(yī)院也需加強醫(yī)生對各類手術操作的規(guī)程制定和技巧培訓，以減少手術并發(fā)癥的發(fā)生率。

住院天數(shù)對三個分位的住院費用均有正向影響，且影響程度大致呈現(xiàn)上升趨勢。隨著住院天數(shù)的增加，致使患者的相關檢查項目增加，伴隨著相應治療藥物的使用增多，可能會導致一些非必要醫(yī)療項目的使用，使得患者的住院費用增多。王瑞等[20]認為術前平均住院天數(shù)的長短對患者平均住院日有較大影響，其中術前輔助診斷結果等待時間較長及患者病情變化影響手術日期；李剛等[21]指出檢查預約不流暢、報告延誤對無效住院日的影響最大，其次患者拒絕出院、轉(zhuǎn)院也有較大影響。醫(yī)院應當在日常管理中著重加強檢驗檢查流程的完善，加強與輔助科室的溝通，盡量減少待檢、待查及等待結果報告時間，以免造成住院資源的浪費；對于術后達到出院指標仍拒絕出院的患者，應加強患者的健康教育，同時完善基層醫(yī)療的資源配置和康復護理，促使患者及時出院，減少三甲醫(yī)院無效住院日對住院費用的影響。

3.5 中醫(yī)藥類相關治療影響住院費用

研究結果顯示，患者是否接受中醫(yī)藥治療對住院費用有負向影響，且影響程度在低、中分位費用組呈現(xiàn)升高趨勢；換而言之，患者接受中醫(yī)藥類治療可以降低住院費用，并且在低、中分位費用組尤為明顯。當前外科手術雖然能夠有效根除或減少腫瘤病灶，但術后出現(xiàn)的不良反應及并發(fā)癥依舊會耗費患者及醫(yī)生大量的時間與精力，增添經(jīng)濟負擔。近年來，中醫(yī)藥在惡性腫瘤的治療中逐漸發(fā)揮重要作用[22]。中醫(yī)診治以整體觀念為基礎，調(diào)整機體氣血陰陽，改善偏頗；同時又辯證論治，提出個體化方案，針對腫瘤患者提供不同的圍手術期治療方案。

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學所提倡的ERSA[23]（Enhanced recovery programs；快速康復外科）理念在結直腸癌術后逐漸受到重視，通過多學科合作，從麻醉、微創(chuàng)技術、早期營養(yǎng)、早期活動等方面入手，降低患者在圍手術期的不良反應，減少其在生理及心理的應激、痛苦，促進快速康復。2018年，上海中醫(yī)藥大學黃建平教授在現(xiàn)代醫(yī)學ERSA理念的基礎上，提出CMERSA[24]（Chinese medicine in enhanced recovery after surgery）的概念，即針對不同患者在術前、術中和術后的關鍵問題，通過圍手術期采用在中醫(yī)理論和實踐依據(jù)指導下的一系列整體施護、辨證施治，以減少手術患者圍手術期的應激反應、提高機體免疫力，從而利于促進術后康復，以減少患者住院時間，降低住院費用，減輕患者經(jīng)濟壓力，加快醫(yī)院病床輪轉(zhuǎn)率。

隨著中醫(yī)藥越來越多的參與到腫瘤相關疾病的防治過程中，其優(yōu)勢不斷凸顯，本研究中，僅有4.12%的患者接受了中醫(yī)藥治療，仍有較大的推廣空間，特別是綜合醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院應重視中醫(yī)藥治療所發(fā)揮的重大作用，提倡在結直腸癌患者圍手術期的中西醫(yī)結合治療，以縮短住院天數(shù)，降低住院費用，減少經(jīng)濟負擔。

4 總結

近年來，我國結直腸癌例均直接醫(yī)療費用高居城市人群六大癌癥費用之首[25]，手術治療作為當下結直腸癌最主要的治療方式之一，其手術患者的相關醫(yī)療費用大多較非手術治療的患者要高[26]，給患者家庭及社會帶來極大的經(jīng)濟負擔。本研究采用分位數(shù)回歸模型對結直腸癌手術患者住院費用的影響因素進行了較為全面的分析，提出以下幾點建議：首先，針對結直腸癌高危人群需要定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)和及早預防至關重要[27]。其次，腫瘤的三級預防模式仍需大力推廣、擴大患者受眾面。最后，中醫(yī)藥在惡性腫瘤的治療中逐漸發(fā)揮重要作用，不僅可以改善患者免疫力，減少放化療不良反應，加快患者康復，且本研究發(fā)現(xiàn)，對于結直腸癌手術患者接受中醫(yī)藥治療能降低患者住院費用，減輕患者家庭和社會經(jīng)濟負擔，具有良好效應，應獲得重視。