于文顏，馬良宵，2**，田 園，張 洲，母杰丹，孫天祎，錢 旭

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 北京 100029；2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局針灸特色療法評(píng)價(jià)重點(diǎn)研究室 北京 100029）

疼痛是臨床最常見(jiàn)的癥狀，全球有超過(guò)四分之一的人患有慢性疼痛[1]，給患者帶來(lái)不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。臨床上由于退變、創(chuàng)傷、手術(shù)等產(chǎn)生具有炎癥反應(yīng)的損傷，如絕大部分頭頸肩腰腿關(guān)節(jié)疼痛、肌筋膜痛以及外科手術(shù)引起的外周組織損傷均屬于炎性痛范疇，此類疼痛患者人群最多，涵蓋范圍最廣[2-3]。中國(guó)正逐漸步入老齡化社會(huì)，截至2019年年底，60歲及以上人口比重已經(jīng)達(dá)到18.1%，預(yù)計(jì)在“十四五”期間，我國(guó)老年人口將超過(guò)3億人，從輕度老齡化進(jìn)入到中度老齡化階段[4]。頸肩腰腿部位肌肉或關(guān)節(jié)的炎性痛，以及術(shù)后的炎性痛是我國(guó)老年人的常見(jiàn)疾病，具有發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[5]。然而，西藥治療炎性痛價(jià)格高、副作用強(qiáng)且具有藥物依賴性[6]，因此，跨學(xué)科多模式鎮(zhèn)痛的非藥物療法成為研究熱點(diǎn)之一。近年來(lái)多項(xiàng)高質(zhì)量研究顯示，針灸抗炎鎮(zhèn)痛療效確切，已在世界范圍內(nèi)應(yīng)用于多種疼痛的治療[7-8]。其中，融合了傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)腧穴理論與現(xiàn)代電刺激技術(shù)的各類功能調(diào)控與康復(fù)設(shè)備，既可使人體產(chǎn)生多種內(nèi)源性抗炎鎮(zhèn)痛物質(zhì)以發(fā)揮理想的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[9-10]，又具有溫和舒適的體感，避免了針刺療法破皮疼痛等缺點(diǎn)，有利于推動(dòng)“健康老齡化”的實(shí)現(xiàn)。目前針灸治療炎性痛的研究多關(guān)注其抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制[11-12]，指導(dǎo)臨床的炎性痛選穴規(guī)律研究較少[13]，尤其缺乏針灸治療炎性痛核心處方、刺法特點(diǎn)、刺激方式等內(nèi)容的梳理總結(jié)。因此，本研究融合復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，深入挖掘近10年針灸治療炎性痛的臨床文獻(xiàn)，探析治療炎性痛的針灸處方特點(diǎn)，為各類炎性痛提供更加科學(xué)、有效、全面的針灸處方建議。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（WF）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、PubMed、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)中2011年8月至2021年8月針灸治療炎性疼痛的臨床研究文獻(xiàn)。主題詞檢索，中文主題詞為 (針刺 or電針or 針灸 or 艾灸or 穴位) and (疼痛 or 疼) and (隨機(jī)對(duì)照 or 臨床研究) and (炎 or 炎癥)，模糊匹配。以 (“acupuncture” or “electroacupuncture” or “needle” or “moxibustion”) and (“pain” or “inflammatory pain” or “inflammation” or “analgesia” or “analgesic”) and (“randomized controlled trial” or “clinic trial”) 為主題詞對(duì)外文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

以針灸相關(guān)療法為主治療炎性痛的臨床文獻(xiàn)；研究對(duì)象為被明確診斷為炎性相關(guān)疼痛的患者；有明確的針灸處方，包括腧穴選擇及刺灸方法；有明確療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包含疼痛量表評(píng)分以及炎性相關(guān)因子變化程度等結(jié)局指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)介紹、綜述類型的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅收錄最新發(fā)表的1篇；無(wú)明確針灸處方的文獻(xiàn)；會(huì)議和畢業(yè)論文等非期刊類文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理規(guī)范

規(guī)范文獻(xiàn)中不統(tǒng)一的腧穴名稱[14]，如“痛點(diǎn)”“壓痛點(diǎn)”統(tǒng)一規(guī)范為“阿是穴”。將針灸術(shù)式歸范為毫針、灸法、拔罐法、特種針具刺法、特定部位刺法和腧穴特種療法等6類[15]。以“穴位+刺灸法（針灸術(shù)式）”規(guī)范文獻(xiàn)中的針灸處方[16]。

1.5 建立數(shù)據(jù)庫(kù)

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的基本信息，包括作者、題名、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表雜志、患者納入例數(shù)、干預(yù)措施、針灸處方、觀察指標(biāo)等分別錄入Microsoft Excel 2016中形成數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)的構(gòu)建及校對(duì)由兩名研究人員共同完成。

1.6 數(shù)據(jù)分析

對(duì)腧穴、歸經(jīng)、部位、針灸術(shù)式的頻次及頻率進(jìn)行頻次分析。使用SPSS Modeler 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)建模，采用Apriori算法對(duì)高頻腧穴配伍形式進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，計(jì)算支持度及置信度。用Gephi 0.9.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，選取“k-core層次分析法”探析處方核心腧穴、配伍及刺灸方式的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，以度值、介數(shù)中心性和接近中心性衡量處方中腧穴的重要程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)1746篇，中文文獻(xiàn)1413篇，英文文獻(xiàn)333篇。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入213篇（中文195篇，英文18篇），涉及膝骨關(guān)節(jié)炎（59篇）、腰椎間盤突出癥（68篇）、肩周炎（55篇）、盆腔炎（19篇）、術(shù)后炎性痛（12篇）5種炎性痛病癥，納入213條針灸處方，涉及145個(gè)腧穴，總使用頻次為1445次。

2.2 針灸治療炎性痛的術(shù)式選用情況

在納入的213篇文獻(xiàn)中，針灸術(shù)式使用頻次由高到低分別是毫針刺法64次，灸法62次，腧穴特種療法58次，拔罐法13次，特種針具刺法11次，特定部位刺法5次。共涉及33種針灸術(shù)式，其中灸法術(shù)式最多，包括溫針灸等9種（表1）。

表1 針灸治療炎性痛的術(shù)式種類頻次分析

2.3 針灸治療炎性痛的腧穴選用情況

納入文獻(xiàn)中，針灸治療炎性痛最常用的穴位（總頻率排名前6位）為足三里、陽(yáng)陵泉、阿是穴、腎俞、血海、三陰交（圖1）。

圖1 針刺治療炎性痛穴位使用頻率熱圖

結(jié)合引起炎性痛的不同病癥分析，5種炎性痛針灸處方中使用頻率≥10%的穴位見(jiàn)表2。最常用的腧穴及經(jīng)脈分別是：犢鼻穴、足陽(yáng)明胃經(jīng)（膝骨關(guān)節(jié)炎），委中穴、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（腰椎間盤突出癥），肩髃穴、手陽(yáng)明大腸經(jīng)（肩周炎），三陰交穴、任脈（盆腔炎），足三里穴、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（術(shù)后炎性痛）。除上肢病變的肩周炎外，其他4類炎性痛的常用穴位均以下肢部腧穴為主。所有5類炎性痛常用穴位的特定穴歸屬顯示，五輸穴使用率最高。詳見(jiàn)表2、表3、圖3。

圖3 針灸治療炎性痛腧穴-特定穴關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)分析

表2 針灸治療炎性痛高頻腧穴（≥10%）

表3 針灸治療炎性痛腧穴歸經(jīng)頻次

2.4 針灸治療炎性痛腧穴配伍分析

對(duì)5種炎性痛針灸處方中所用腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析以反映腧穴配伍特點(diǎn)（表4）。針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎最常用的腧穴組合是內(nèi)膝眼-犢鼻（支持度：88.13%；置信度：92.31%），提示在納入處方中，至少有88%的處方同時(shí)選取內(nèi)膝眼和犢鼻；在所有包含犢鼻的處方中，至少有92%同時(shí)選取內(nèi)膝眼。同理，腰椎間盤突出癥出現(xiàn)頻率最高的腧穴組合是腎俞-委中，肩周炎為肩髃-肩貞，盆腔炎為三陰交-足三里；術(shù)后炎性痛由于納入文獻(xiàn)量較少，足三里-血海、足三里-梁丘、足三里-梁丘等多組穴位組合支持度一致。

表4 針灸治療炎性痛腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖2 針灸治療炎性痛腧穴-部位關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)分析

2.5 針灸治療炎性痛處方核心腧穴分析

通過(guò)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)中k-core分析法，采用Fruchterman Reingold算法建模，可得出k-core的最大值，進(jìn)而確定核心腧穴[17]。針灸治療5類炎性痛處方數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、肩周炎、盆腔炎、術(shù)后炎性痛的k值分別大于等于22，18，15,12，9時(shí)，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖消失，因此分別選取k值為21，17，14，11，8時(shí)構(gòu)建復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖，各炎性痛的核心腧穴處方見(jiàn)圖4。

圖4 針灸治療炎性痛處方核心腧穴網(wǎng)絡(luò)圖

2.6 針灸治療炎性痛核心腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)分析

核心腧穴在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點(diǎn)的度值、介數(shù)中心性和接近中心性反映了該腧穴的重要程度[18]。節(jié)點(diǎn)的度值越大，表明該節(jié)點(diǎn)腧穴的配伍能力越強(qiáng)；介數(shù)中心性數(shù)值越大，表示該腧穴的影響力越大；接近中心性數(shù)值越大，表明該腧穴居于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中心位置。因此，此3個(gè)指標(biāo)數(shù)值越大的腧穴，臨床使用推薦度越高。由于五種疾病涉及的穴位較多，在此我們只選取每種病癥度值前三位的腧穴（表5），不難發(fā)現(xiàn)，節(jié)點(diǎn)分析顯示的臨床推薦度高的腧穴與層次分析所得出的核心腧穴基本一致，為臨床治療炎性痛的腧穴選用及配伍提供了更為可靠的依據(jù)。

表5 針灸治療炎性痛的核心腧穴分析

2.7 核心腧穴針灸術(shù)式及補(bǔ)瀉特點(diǎn)分析

由于針灸治療炎性痛的穴位處方中出現(xiàn)的腧穴較多，無(wú)法一一展示，我們選取5種炎性痛核心腧穴中出現(xiàn)頻率最高的前5位腧穴為代表進(jìn)行說(shuō)明（圖5）。核心腧穴可以應(yīng)用的針灸術(shù)式種類多樣，以毫針、溫針灸、電針為主；針刺補(bǔ)瀉手法則以平補(bǔ)平瀉為主。

圖5 針灸治療炎性痛核心腧穴的針灸術(shù)式及補(bǔ)瀉特點(diǎn)分析

3 討論

中醫(yī)理論認(rèn)為疼痛發(fā)生的共同病理基礎(chǔ)是氣血運(yùn)行不暢或者氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，其基本病機(jī)可總結(jié)為“不通則痛”“不榮則痛”，治療時(shí)應(yīng)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血和益氣補(bǔ)血。炎性痛主要表現(xiàn)為紅腫熱痛，是機(jī)械、熱、化學(xué)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)控下的復(fù)雜機(jī)制，廣泛存在于各種疾病發(fā)生發(fā)展中。隨著對(duì)針灸療法抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制的深入研究，其用于炎性痛的臨床價(jià)值亦得到越來(lái)越多的關(guān)注[8]。而針灸抗炎鎮(zhèn)痛療效的取得，與針灸處方是否得當(dāng)直接相關(guān)。

穴位選擇與配伍是針灸處方的第一要素。本研究關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)性最高的腧穴組合是犢鼻-內(nèi)膝眼，兩個(gè)腧穴均位于病灶處，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)和奇穴，刺激膝部腧穴可達(dá)到滑利關(guān)節(jié)、濡養(yǎng)筋骨的治療效果，體現(xiàn)了針灸膝骨關(guān)節(jié)炎局部選穴原則。針灸治療腰椎間盤突出癥的最主要穴對(duì)是腎俞-委中，《素問(wèn)·脈要精微論》云：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。腰痛的發(fā)生與腎密切相關(guān)，腎虛是腰痛發(fā)病的關(guān)鍵，腎俞穴位于腰部，針刺腎俞既可以補(bǔ)益腎氣又可疏通局部經(jīng)絡(luò)；委中穴距離腰部較遠(yuǎn)，因“腰背委中求”成為治療腰痛的經(jīng)典效穴；腎俞與委中相配體現(xiàn)了遠(yuǎn)近配穴法。針灸治療肩周炎的最佳穴對(duì)是肩髃-肩貞，此兩穴均位于肩部，一前一后分屬于大腸經(jīng)和小腸經(jīng)，手陽(yáng)明大腸經(jīng)“上肩，出髃骨之前廉”，手太陽(yáng)小腸經(jīng)“出肩解，繞肩胛，交肩上”，凸顯了肩周炎局部選穴的原則。針灸治療盆腔炎以三陰交-足三里為最佳穴對(duì)，足三里為胃經(jīng)之合穴可補(bǔ)益氣血、資生化之源，三陰交為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，二穴合用可益氣補(bǔ)血、通條氣機(jī)、活血止痛。術(shù)后炎性痛由于納入的文獻(xiàn)量相對(duì)較少，穴位組合包含足三里-陽(yáng)陵泉、足三里-血海、足三里-梁丘等多組，其關(guān)聯(lián)性均一致，而足三里穴的配伍性最強(qiáng)。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析核心腧穴結(jié)果顯示，足三里、阿是穴、陽(yáng)陵泉、血海、三陰交是針灸治療炎性痛使用率最高的通用穴。足三里穴在5種炎性痛中使用頻率最高，顯示了強(qiáng)大的生化氣血、調(diào)暢氣機(jī)的功效。研究表明，電針足三里可以減少炎性痛模型大鼠脊髓背角淺層c-fos表達(dá)、升高機(jī)械痛閾值和熱痛閾值[19]，通過(guò)抑制炎性痛模型大鼠ERK1/2-COX-2通路和ERK1/2-CREB-NK-1通路的激活產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用[20]。低強(qiáng)度電針刺激小鼠足三里穴可以激活迷走神經(jīng)-腎上腺抗炎通路，而針刺刺激腹部穴位卻不能誘導(dǎo)出此抗炎通路[21]，足三里穴的抗炎作用可能與其穴區(qū)存在大量的NEFHhigh的PROKR2+的DRG感覺(jué)神經(jīng)元有關(guān)[22]，說(shuō)明足三里是抗炎鎮(zhèn)痛的要穴。陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴，八會(huì)穴之“筋會(huì)”，具有舒筋壯骨、通經(jīng)活絡(luò)止痛之功，對(duì)筋骨疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛作用。血海與三陰交均為足太陰脾經(jīng)穴位，其較強(qiáng)的調(diào)理氣血作用可促進(jìn)氣血運(yùn)行、緩解炎性痛。多項(xiàng)研究顯示，針刺或艾灸這些穴位，可顯著降低炎性因子，達(dá)到抗炎止痛的效果[23-26]。以痛為腧的阿是穴可疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，在針灸治療炎性痛各病癥中的使用頻率較高，體現(xiàn)了針灸療法擅長(zhǎng)對(duì)體表疼痛組織直接處理的特點(diǎn)，是針灸治痛處方中對(duì)癥選穴的主要特點(diǎn)之一[27]。

基于病證及腧穴特點(diǎn)選擇適宜的刺灸方法[28]或多樣化針灸術(shù)式[29]是針灸處方的另一要素，對(duì)提高臨床療效至關(guān)重要。本研究結(jié)果表明，治療炎性痛的針灸術(shù)式豐富，可達(dá)30余種，除最常用的毫針刺法、灸法以外，還包括了拔罐法、特種針具刺法、特定部位刺法，以及電針、穴位注射、穴位埋線、穴位貼敷、經(jīng)皮穴位電刺激、激光針、穴位中藥離子導(dǎo)入、穴位中藥熱熨等腧穴特種療法。這些結(jié)合了電、光、藥物等現(xiàn)代技術(shù)刺激穴位的療法在針灸治療炎性痛中扮演了重要角色。而對(duì)高頻腧穴毫針刺法特點(diǎn)的分析顯示，采用平補(bǔ)平瀉法為主以促進(jìn)針刺得氣，對(duì)更好地發(fā)揮腧穴效應(yīng)有著重要的影響[30]。

綜上，治療骨關(guān)節(jié)類等外筋病所致炎性痛的核心腧穴以阿是穴、局部腧穴為主，而治療盆腔炎、術(shù)后痛等內(nèi)臟病所致炎性痛則多結(jié)合循經(jīng)遠(yuǎn)部取穴，處方配穴具有局部選穴與循經(jīng)遠(yuǎn)部選穴相結(jié)合的特點(diǎn)，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”、“經(jīng)脈所通，主治所及”的治療規(guī)律。核心腧穴中，足三里穴具有全身性抗炎鎮(zhèn)痛作用，臨床可推薦用于多種炎性痛。

本研究融合復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，全面分析了治療炎性痛針灸處方的核心腧穴、配穴方法、針灸術(shù)式、補(bǔ)瀉手法等特點(diǎn)，以期為針灸臨床治療炎性痛提供更全面的選穴依據(jù)及治療思路。本研究仍存在不足，如尚未對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果可能具有一定的偏倚性；其次，因?qū)е卵仔酝丛蜉^多，尚無(wú)法對(duì)針灸術(shù)式、穴位與療效的相關(guān)性做出評(píng)價(jià)。

總之，基于中醫(yī)對(duì)炎性痛病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的一致性，總結(jié)出針灸治療炎性痛處方的核心腧穴及針灸術(shù)式特點(diǎn)，無(wú)疑對(duì)提高針灸治療炎性痛的療效具有重要的臨床指導(dǎo)意義。此外，穴位的電刺激顯示了良好的抗炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)[31]。中國(guó)正逐漸步入老齡化社會(huì)，頸肩腰腿部位肌肉或關(guān)節(jié)的炎性痛，往往具有病程較長(zhǎng)、發(fā)作反復(fù)不定時(shí)等特點(diǎn)，是老年人的常見(jiàn)疾病，因此，簡(jiǎn)易方便安全的抗炎鎮(zhèn)痛療法對(duì)緩解疼痛、提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。無(wú)創(chuàng)、安全、便攜的經(jīng)皮穴位電刺激設(shè)備適合患者自行使用，有利于老年患者的主動(dòng)康復(fù)[32]。本研究對(duì)炎性痛體表刺激穴位及部位的總結(jié)，也為經(jīng)皮電刺激設(shè)備在社區(qū)或家庭推廣使用提供了建議。今后可進(jìn)一步加強(qiáng)經(jīng)皮電刺激治療不同炎性痛時(shí)電刺激參數(shù)的優(yōu)效性研究。