王 真，王永泉，王從安，李緒杰，周梓洋，張麗娟，李苗秀，潘彥坤，焦體勇，石曉云，劉 青

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 濟(jì)南 250014：3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬頸肩腰腿痛醫(yī)院 濟(jì)南 250000）

肩周炎（Frozen shoulder，F(xiàn)S)，又稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎，是一種臨床常見病、多發(fā)病,主要臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，且日益加重，久之甚至出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)局部肌肉萎縮[1]。肩周炎好發(fā)于老年人，65歲以上人群中發(fā)病率高達(dá)30%-50%[2-3]。臨床上常用西醫(yī)藥物治療，主要包括抗炎藥、皮質(zhì)類固醇注射和止痛藥，以上藥物療效尚可，但副作用和不良反應(yīng)較多，諸如胃腸道不適、心律失常與神經(jīng)系統(tǒng)病變，患者常難耐受[4-5]。因此，尋求療效顯著、作用迅速且安全的治療方法是必要的。

針灸和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等外治療法能顯著改善肩周炎患者肩關(guān)節(jié)癥狀和運(yùn)動(dòng)功能，效果顯著，作用迅速，且無明顯不良反應(yīng)[6-7]。有研究表明，針灸通過改善動(dòng)脈痙攣、調(diào)節(jié)神經(jīng)反射等途徑來干預(yù)治療肩周炎[8]。而關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在傳統(tǒng)推拿的基礎(chǔ)上，結(jié)合生物力學(xué)，注重醫(yī)生與患者的協(xié)同操作，已成為當(dāng)下治療肩周炎較流行的方法[9-10]。近年來，針灸與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合運(yùn)用已成趨勢，但針灸療法眾多，臨床常用的有10余種，且針灸和松動(dòng)術(shù)是單獨(dú)運(yùn)用還是聯(lián)合使用療效更好也尚未可知，如何選用適當(dāng)?shù)姆椒ńo臨床醫(yī)生帶來了困擾。因此，評(píng)價(jià)不同針灸和松動(dòng)術(shù)治療FS的作用效果具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法，通過比較治療FS常用的針灸療法和松動(dòng)術(shù)之間的臨床療效并進(jìn)行排序，探討兩種治療方法的協(xié)同效果，研究各種治療方法在各結(jié)局指標(biāo)的作用優(yōu)勢，為臨床治療FS提供一些思路和循證醫(yī)學(xué)支持。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：公開發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），語種限中文、英文；②研究對(duì)象：符合公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)并具有明確的療效標(biāo)準(zhǔn)，年齡、種族、性別不限；③干預(yù)措施：治療組為一種針灸療法和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合運(yùn)用，針灸療法包括溫針、電針、毫針、針刀、動(dòng)筋針、內(nèi)熱針、銀質(zhì)針、刃針、浮針、火針，對(duì)照組為單用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，或上述針灸療法單獨(dú)使用，或一種針灸療法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（與試驗(yàn)組不同）。注：試驗(yàn)組和對(duì)照組中相同干預(yù)措施的技術(shù)方法需保持一致；④結(jié)局指標(biāo)：總有效率：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等中對(duì)于肩周炎的療效判定，包括痊愈、顯效、有效和無效4個(gè)等級(jí)，有效率=[（痊愈+顯效+有效）÷總例數(shù)]×100%；疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非RCT實(shí)驗(yàn)；②中英文發(fā)表重復(fù)的文獻(xiàn)；③干預(yù)措施不符；④未提及本文涉及的結(jié)局指標(biāo)；⑤診斷標(biāo)準(zhǔn)無參考或自擬；⑥數(shù)據(jù)不全或有錯(cuò)誤；⑦合并嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

使 用 計(jì) 算 機(jī) 檢 索CBM、VIP、Wanfang、CNKI、Embase、Cochrane Library、Web of Science、PubMed數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括肩周炎、凍結(jié)肩、五十肩、肩漏風(fēng)、肩關(guān)節(jié)周圍炎、針灸、電針、溫針、針刺、動(dòng)筋針、火針、針刀、刃針、刺絡(luò)放血、浮針、內(nèi)熱針、銀質(zhì)針、鈹針、針、松動(dòng)術(shù)、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、按摩、推拿、手法等。英文檢索詞包括Frozen shoulder、periarthritis of shoulder、scapulohumeral periarthritis、warm acupuncture、warm needling、Electroacupuncture、fire needle、Acupotomy、Silver needle、Puncture cupping、Floating needle、needle、Joint mobilization、massotherapy、Massage、Tuina。檢索策略以主題詞與自由詞結(jié)合的方式，檢索時(shí)限從建庫至2021年7月20日。

1.4 資料提取

按照篩選標(biāo)準(zhǔn)由2名研究者單獨(dú)操作，提取資料后互相篩查，如有問題，可通過第三方?jīng)Q定。采用Endnote軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行查重初篩，而后閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行復(fù)篩，將不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)刪除，然后進(jìn)一步閱讀全文，決定是否納入。如文獻(xiàn)資料不全時(shí)，可與原始研究的作者取得聯(lián)系，以獲得詳細(xì)數(shù)據(jù)。將所提取的文獻(xiàn)資料輸入Excel表備用，主要包括納入文獻(xiàn)的作者、見刊時(shí)間、樣本量（男/女）、病程和年齡、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等內(nèi)容。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用Cochrane Reviewers Handbook 6.1.0對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)分析均采用隨機(jī)效應(yīng)模型，二分類變量采用比值比(OR)作為效應(yīng)量，連續(xù)性變量采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）為效應(yīng)量，并算出95%可信區(qū)間（Credibility interval，CI）；采用Stata 16.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，通過使用network組命令將數(shù)據(jù)預(yù)處理，繪制各指標(biāo)證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖，將各指標(biāo)療效進(jìn)行排序得到曲線下面積（SUCRA）并將概率排序繪制成圖。證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖中圓點(diǎn)面積越大說明該干預(yù)措施的患者人數(shù)越多，兩干預(yù)措施間連線的粗細(xì)代表納入研究的數(shù)量[11-12]。用百分?jǐn)?shù)表示SUCRA，百分比越大說明干預(yù)措施越有效，為0時(shí)則表明該干預(yù)措施完全無效[13-14]。當(dāng)出現(xiàn)閉合環(huán)時(shí)，采用節(jié)點(diǎn)劈裂法進(jìn)行不一致檢驗(yàn)和收斂性檢驗(yàn)。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)研究數(shù)量〉10時(shí)，需要繪制“比較-校正”漏斗圖來確定是否有小樣本效應(yīng)存在的可能。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Review Manager 5.4軟件。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

計(jì)算機(jī)檢索共獲得6561篇文獻(xiàn)，層層篩選后最終納入37篇[15-51]，其中3篇[49-51]為3臂試驗(yàn)，其余34篇均為雙臂試驗(yàn)，篩選流程圖見圖1。共有2890例患者被納入，均符合肩周炎的診斷，其中試驗(yàn)組1432例，對(duì)照組1458例，所有納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征表

圖1 網(wǎng)狀Meta分析的文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的37篇RCT均為為中文文獻(xiàn)，對(duì)照組和試驗(yàn)組的一般資料具有可比較性。15項(xiàng)[15-17,22-24,28,35,37,40,44-45,49]研究報(bào)道了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方案，均采用隨機(jī)數(shù)字表法評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)，3項(xiàng)[21,27,51]采用就診時(shí)間、2項(xiàng)[26,39]根據(jù)治療方式不同進(jìn)行隨機(jī)評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)，其余17項(xiàng)僅提到隨機(jī)。2項(xiàng)研究提及盲法實(shí)施，1項(xiàng)[17]實(shí)施單盲評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)，1項(xiàng)[20]實(shí)施雙盲評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)，其余35項(xiàng)研究未提及盲法。37項(xiàng)研究均未告知分配隱藏。37項(xiàng)研究均報(bào)道了本研究所取的結(jié)局指標(biāo)，研究并未發(fā)現(xiàn)有數(shù)據(jù)造假或不完整，報(bào)道不全和提前停止試驗(yàn)的現(xiàn)象評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。所有研究均未提及其他偏倚。見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)圖

2.3 臨床有效率

2.3.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)

33篇RCTs[15-20,22-43,45-48,51]報(bào)道了臨床有效率，其中三臂研究1篇[51]，剩余為雙臂研究，涉及17種治療方法，網(wǎng)絡(luò)關(guān)系總體以關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)為中心，可知其包含5個(gè)閉合環(huán)，見圖3。

圖3 臨床有效率的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖

2.3.2 不一致性檢驗(yàn)與收斂性檢驗(yàn)

證據(jù)網(wǎng)絡(luò)有6個(gè)閉合環(huán)形成，不一致性檢驗(yàn)及點(diǎn)分法檢驗(yàn)結(jié)果顯示：95% CI起始點(diǎn)為0（P〉0.05），表明各干預(yù)措施兩兩直接比較與間接比較無明顯不一致性。

2.3.3 網(wǎng)狀Meta分析

通過對(duì)臨床有效率進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，共產(chǎn)生兩兩比較136個(gè)，結(jié)合OR及95% CI，網(wǎng)狀Meta分析的結(jié)果表明：與電針聯(lián)合組、普針聯(lián)合組、刃針聯(lián)合組、浮針聯(lián)合組、刃針、溫針、松動(dòng)術(shù)、針刀、電針、毫針、浮針相比較，內(nèi)熱針聯(lián)合組的干預(yù)效果更好；與溫針、松動(dòng)術(shù)、電針、毫針、浮針相比較，溫針聯(lián)合組具有更好的療效；與松動(dòng)術(shù)、電針、毫針相比較，動(dòng)筋針聯(lián)合組、電針聯(lián)合組、毫針聯(lián)合組的的效果更好；動(dòng)筋針治療組優(yōu)于浮針；針刀聯(lián)合組優(yōu)于針刀和毫針；刃針聯(lián)合組優(yōu)于毫針，上述差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05），其余干 預(yù)措施相比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異（P〉0.05）。見表2。

表2 臨床有效率的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[OR(95%CI)]

續(xù)表

2.3.4 SUCRA概率排序

SUCRA結(jié)果表明，內(nèi)熱針聯(lián)合組可能是最有效的干預(yù)措施，SUCRA概率由高到低排序結(jié)果如下：內(nèi)熱針聯(lián)合組〉溫針聯(lián)合組〉動(dòng)筋針聯(lián)合組〉電針聯(lián)合組〉毫針聯(lián)合組〉火針聯(lián)合組〉銀質(zhì)針聯(lián)合組〉針刀聯(lián)合組〉刃針聯(lián)合組〉浮針聯(lián)合組〉刃針〉溫針〉松動(dòng)術(shù)〉針刀〉電針〉毫針〉浮針，見圖4。

圖4 臨床有效率的累計(jì)概率排序

2.4 VAS評(píng)分

2.4.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)

22篇RCTs[15-18,21-22,24-29,35,37,39-41,44-46,48-50]報(bào)道了VAS評(píng)分，其中三臂研究2篇[49-50]，其余為雙臂研究，涉及12種治療方法，網(wǎng)絡(luò)關(guān)系總體以關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)為中心，可知其包含3個(gè)閉合環(huán)，見圖5。

2.4.2 不一致性檢驗(yàn)與收斂性檢驗(yàn)

證據(jù)網(wǎng)絡(luò)有3個(gè)閉合環(huán)形成，不一致性檢驗(yàn)及點(diǎn)分法檢驗(yàn)結(jié)果顯示：95% CI起始點(diǎn)為0（P〉0.05），表明各干預(yù)措施兩兩直接比較與間接比較無明顯不一致性。

2.4.3 網(wǎng)狀Meta分析

通過對(duì)VAS評(píng)分進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，共產(chǎn)生兩兩比較66個(gè)，結(jié)合SMD及95% CI，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果表明：與溫針聯(lián)合組、毫針聯(lián)合組、針刀、松動(dòng)術(shù)、電針、溫針、動(dòng)筋針相比較，內(nèi)熱針聯(lián)合組更能降低VAS評(píng)分；與毫針聯(lián)合組、針刀、松動(dòng)術(shù)、電針、溫針、動(dòng)筋針相比較，動(dòng)筋針聯(lián)合組、針刀聯(lián)合組干預(yù)效果更好；與松動(dòng)術(shù)、電針、溫針、動(dòng)筋針相比較，電針聯(lián)合組、銀質(zhì)針聯(lián)合組、溫針聯(lián)合組的效果更好；電針聯(lián)合組優(yōu)于針刀；毫針聯(lián)合組優(yōu)于松動(dòng)術(shù)、溫針和動(dòng)筋針，上述比較均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P〈0.05），其余干預(yù)措施間的比較無差異（P〉0.05）。見表3。

表3 VAS評(píng)分的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[SMD (95%CI)]

2.4.4 SUCRA概率排序

SUCRA結(jié)果表明，內(nèi)熱針聯(lián)合組可能是最有效的干預(yù)措施，SUCRA概率由高到低排序結(jié)果如下：內(nèi)熱針聯(lián)合組〉動(dòng)筋針聯(lián)合組〉針刀聯(lián)合組〉電針聯(lián)合組〉銀質(zhì)針聯(lián)合組〉溫針聯(lián)合組〉毫針聯(lián)合組〉針刀〉松動(dòng)術(shù)〉電針〉溫針〉動(dòng)筋針，見圖6。

圖6 VAS評(píng)分的累計(jì)概率排序

2.5 發(fā)表偏倚

針對(duì)納入研究〉10的結(jié)局指標(biāo)繪制校正-比較漏斗圖，臨床有效率的漏斗圖對(duì)稱性尚可，表明對(duì)于該結(jié)局指標(biāo)的報(bào)道較準(zhǔn)確。VAS評(píng)分的漏斗圖左右對(duì)稱性較差，表明可能存在發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)，見圖7、8。

圖7 臨床有效率的校正-比較漏斗圖

3 討論

肩周炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，多因體虛，局部感受外傷或風(fēng)寒勞損致經(jīng)絡(luò)阻滯，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，目前臨床上治療該病的基本原則是通絡(luò)止痛和溫經(jīng)散寒[52]。近年來，隨著人們生活及工作方式的改變，肩周炎發(fā)病率呈逐年升高趨勢，嚴(yán)重?fù)p害了患者的生活質(zhì)量[53]。隨著針灸推拿治療在臨床的不斷探索和應(yīng)用，已有多個(gè)傳統(tǒng)和網(wǎng)狀Meta分析[54-56]證明針灸和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎（FS）確有優(yōu)勢，但多為一種針灸或松動(dòng)術(shù)與西藥之間的對(duì)比，或?yàn)橐环N針灸聯(lián)合松動(dòng)術(shù)與西藥、松動(dòng)術(shù)之間的比較，無法對(duì)多種治療方法進(jìn)行比較。僅張金煥等[55]采用網(wǎng)狀Meta分析方法評(píng)價(jià)多種針灸方法治療FS的臨床療效，但所納入治療方法較少，且為單一針灸之間的比較，無法探討兩種治療方法的協(xié)同作用。因此，本研究首次采用網(wǎng)狀Meta分析方法，比較10種針灸聯(lián)合松動(dòng)術(shù)方法，將松動(dòng)術(shù)作為不變量，與不同的針灸療法聯(lián)合使用進(jìn)行比較，保證了該研究的嚴(yán)謹(jǐn)性和可行性，同時(shí)形成了較多閉合環(huán)，增加了干預(yù)措施之間的直接比較，并對(duì)其有效性進(jìn)行量化排序，為臨床選擇最佳方案提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

本研究評(píng)價(jià)了10種針灸聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療FS的有效性，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示：各種針灸和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合使用在改善各指標(biāo)方面均優(yōu)于單獨(dú)使用。在提高有效率方面，療效前3位的分別是內(nèi)熱針聯(lián)合組、溫針聯(lián)合組、動(dòng)筋針聯(lián)合組；在降低VAS評(píng)分方面，排名前3位的分別是內(nèi)熱針聯(lián)合組、動(dòng)筋針聯(lián)合組、針刀聯(lián)合組。綜合上述指標(biāo)的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果，內(nèi)熱針聯(lián)合組成為治療FS最佳療法的概率最大。內(nèi)熱針起源于古代針灸技術(shù)中“九針”的一種，是由銀質(zhì)針技術(shù)改良而來，該療法能溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)，其溫?zé)峁πь愃朴跍蒯?，?yōu)勢在于其溫度可調(diào)節(jié)、持久而恒定[57]?，F(xiàn)代研究表明，內(nèi)熱針能夠改善局部組織微循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收[58-59]。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在傳統(tǒng)推拿基礎(chǔ)上采用牽引、分離等手法，可松解肩關(guān)節(jié)局部粘連，促進(jìn)物質(zhì)代謝，二者聯(lián)合使用可起到內(nèi)外溝通、調(diào)節(jié)平衡、運(yùn)行氣血、緩急止痛之妙[60-61]。VAS評(píng)分作為疼痛指標(biāo)，可有效反映FS患者的疼痛程度，在VAS評(píng)分方面，溫針聯(lián)合組失去了排名優(yōu)勢，動(dòng)筋針聯(lián)合組和針刀聯(lián)合組進(jìn)入前3名，這可能與內(nèi)熱針、動(dòng)筋針、針刀三者都可剝離粘連、疏通阻滯、降低神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)[62-64]，三者配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在改善FS患者疼痛方面效果顯著。因此，上述干預(yù)措施的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)和病情進(jìn)行定制，概率排序結(jié)果僅供臨床醫(yī)生參考。

圖8 VAS評(píng)分的校正-比較漏斗圖

同時(shí)本研究存在一些局限性：①研究文獻(xiàn)質(zhì)量優(yōu)劣不均，37篇RCTs中，僅15篇提及了低風(fēng)險(xiǎn)隨機(jī)分配方法，2篇具體報(bào)道盲法的使用，故存在實(shí)施偏倚的可能性；②由于納排標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)嚴(yán)格，未能納入撳針、蜂針、平衡針和刺絡(luò)放血等方法的RCTs，因此未對(duì)上述療法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；③納入文獻(xiàn)存在肩周炎分期的差異，由于提及具體分期的文獻(xiàn)較少，未能進(jìn)行亞組分析；④納入研究的病程和樣本量參差不齊，且僅有幾篇文獻(xiàn)提及隨訪流程；⑤由于文獻(xiàn)質(zhì)量問題，本研究未納入英文文獻(xiàn)，且均未公布前期試驗(yàn)方案，可能存在選擇性報(bào)告而產(chǎn)生偏倚。

綜上所述，針灸和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合運(yùn)用在治療FS方面有明顯優(yōu)勢，內(nèi)熱針聯(lián)合組有可能成為最優(yōu)的治療方法，具有一定的參考價(jià)值。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇合適的治療方法，受納入研究質(zhì)量和數(shù)量所限制，之后需要更多大樣本、多中心和高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)來補(bǔ)充驗(yàn)證說明，以期為針灸聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療FS提供更強(qiáng)有力的證據(jù)支持。