郭顥雅，許才明，張 赟，李同明，張桂信，陳海龍**

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院 大連 116044；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 大連 116023）

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是多種病因引起胰酶異常激活，胰腺組織自身消化甚至壞死為特征的炎癥反應(yīng)疾病，為常見急癥之一。AP全球患病率為34人/10萬(wàn)人年，目前我國(guó)AP的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其中約20%會(huì)發(fā)展成以器官損傷為特點(diǎn)的中度重癥AP，或重癥AP（Severe acute pancreatitis，SAP），病死率達(dá)到13%-35%[1-2]。

近年來(lái)，在治療重癥急性胰腺炎方面“step-up”成為重要的治療模式之一[3]，目前也有中心提出“stepjump”[4]。但SAP治療復(fù)雜、病程長(zhǎng)、費(fèi)用高，雖然每年都有不同地區(qū)的相應(yīng)指南和共識(shí)發(fā)表，但在具體臨床實(shí)施過(guò)程中，不同的醫(yī)院病死率相差比較大，故如何提高SAP的生存率成為該領(lǐng)域重要的科學(xué)問(wèn)題。我院從1958年即開始進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的相關(guān)臨床與基礎(chǔ)研究工作，形成了西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的病證結(jié)合的辨治體系，并且在近年來(lái)總結(jié)出了“SELECT”中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)診療理念[5]。目前，基于“和下清消”法治療急性胰腺炎及其并發(fā)癥已成為全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)界廣泛認(rèn)可并應(yīng)用的治法之一，清胰湯作為經(jīng)典方劑可有效改善癥狀、減少住院時(shí)間、降低病死率[6-7]。回顧中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的發(fā)展歷程，基于“和下清消”法應(yīng)用清胰湯治療SAP從被提出、驗(yàn)證、應(yīng)用并推廣，已歷經(jīng)60多年的風(fēng)雨歷程。

目前清胰湯已發(fā)展出多種改良方劑，但缺乏源流追溯導(dǎo)致在使用時(shí)同名異方者甚繁，影響科學(xué)研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。迄今為止，尚無(wú)系統(tǒng)研究梳理其起源、組成以及針對(duì)急性胰腺炎辨證施治的中醫(yī)診療思路、沿革的專論。本文從中醫(yī)視角，對(duì)急性胰腺炎的病因、病機(jī)、治法、方藥沿革與配伍分析等作了詳細(xì)闡述與總結(jié)，以期彌補(bǔ)清胰湯中醫(yī)背景研究的不足，從而為更好地繼承和發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎提供參考，傳承精華，守正創(chuàng)新，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)“古典新釋”和“中西合璧”，同時(shí)為相關(guān)臨床與基礎(chǔ)研究帶來(lái)啟示。

1 中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎研究的四個(gè)階段

1954年，毛澤東主席最早發(fā)出了西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的號(hào)召，拉開了西學(xué)中的歷史帷幕。經(jīng)蘇州衛(wèi)生局的推薦，清代御醫(yī)中醫(yī)世家傳人曹仲和先生，于1956年赴大連醫(yī)學(xué)院（1994年更名為大連醫(yī)科大學(xué)）任教。1958年，中央正式提出“中西醫(yī)結(jié)合”的方針，大連醫(yī)學(xué)院開始了科研大攻關(guān)，曹仲和與外科同道合作開展急腹癥辨證論治研究，標(biāo)志著大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的開端。1961年，作為最早開展中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的單位之一，大連醫(yī)學(xué)院將階段工作的理論闡釋與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，出版了中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合第一部專著《新急腹癥學(xué)》[8]，作為里程碑，此書最早明確記載了清胰湯的組成和方解。我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎的基礎(chǔ)與臨床治療研究大致可分為4個(gè)階段[9]：起步階段、發(fā)展階段、高層次發(fā)展階段、新時(shí)期創(chuàng)新性高質(zhì)量發(fā)展階段。

1.1 起步階段

20世紀(jì)50-70年代，除禁食、胃腸減壓、抗生素、鎮(zhèn)痛解痙、減少消化道分泌藥物應(yīng)用及一系列使胰腺充分休息的所謂“饑餓療法”及對(duì)癥支持以外，臨床上缺乏有效改善胰腺微循環(huán)、抗炎、抗氧化的方法與藥物，因此主張“靜”的觀點(diǎn)。不論是內(nèi)科治療還是外科手術(shù)療法，在臨床應(yīng)用中都存在一定的不足。大連醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)大連醫(yī)科大學(xué)）曹仲和、陳榮殿、周俊元、關(guān)鳳林等專家對(duì)急腹癥中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了思考和更進(jìn)一步的探討[10-12]。天津醫(yī)科大學(xué)吳咸中教授從急腹癥理法方藥和辨證論治上進(jìn)行了系列研究[13]。基于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的整體觀念，曹仲和于20世紀(jì)60年代創(chuàng)制了清胰湯，記載于大連醫(yī)學(xué)院主編的《新急腹癥學(xué)》[8]上，并在《論中醫(yī)對(duì)急腹癥的辨證論治》[14]和《急腹癥辨證論治有關(guān)問(wèn)題的探討》[15]等論文中提出了急腹癥病機(jī)由輕到重的“四證”——郁、結(jié)、熱、瘀，與治則“四法”——和、下、清、消，這代表著對(duì)急性胰腺炎治療觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變，即從“靜”到“動(dòng)”的轉(zhuǎn)變。1965年天津南開醫(yī)院鄭顯理、吳咸中教授首次報(bào)道了以中藥為主的中西醫(yī)結(jié)合療法治療急性胰腺炎，取得了較為滿意的療效[16]。由此可見，這一階段的特點(diǎn)是，在治療方式上由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，在診斷上將辨證與辨病結(jié)合起來(lái)，形成了中西醫(yī)結(jié)合的辨證分型，制定了選方用藥的原則，在中西醫(yī)兩種治療方法的有機(jī)結(jié)合上積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。但根據(jù)上述文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的病例來(lái)看，這一階段應(yīng)用的患者多為急性水腫性胰腺炎（輕型急性胰腺炎）。這也表明，對(duì)急性胰腺炎的治療還缺乏系統(tǒng)和深刻的認(rèn)識(shí)。

1.2 發(fā)展階段

20世紀(jì)70-80年代末為中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎發(fā)展的第二階段，對(duì)于常見急腹癥的病機(jī)演變及辨證施治規(guī)律有了較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。1978年召開了中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎學(xué)術(shù)會(huì)議，會(huì)上專家認(rèn)為應(yīng)將研究的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向重癥急性胰腺炎。同年，由天津南開醫(yī)院與遵義醫(yī)學(xué)院共同編著出版了《新急腹癥學(xué)》[17]，首次將清胰湯及其類方匯總整理，標(biāo)志著急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)入第二階段。急性胰腺炎分期分型的中醫(yī)治療原則在此階段得到進(jìn)一步完善，手術(shù)和非手術(shù)療法的選擇更趨合理，并且關(guān)于清胰湯治療急性胰腺炎機(jī)理的研究也開始逐步開展。此階段在當(dāng)時(shí)看來(lái)大致有如下3個(gè)特點(diǎn)：①《新急腹癥學(xué)》的出版；②重視整體觀念；③中醫(yī)藥在重癥急性胰腺炎的應(yīng)用[18-22]。

1.3 高層次發(fā)展階段

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的穩(wěn)步發(fā)展后，吳咸中教授提出“中西醫(yī)結(jié)合研究工作應(yīng)走向高層次發(fā)展”的新思路。因此，可以把從20世紀(jì)末至21世紀(jì)初劃定為中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎高層次發(fā)展階段。1994年召開的中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎學(xué)術(shù)會(huì)議上，天津市中西醫(yī)結(jié)合急腹癥研究所鄭顯理強(qiáng)調(diào)：為發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合，需要“加強(qiáng)病因?qū)W研究、提高臨床診斷與中醫(yī)辨證水平、改進(jìn)治療方法和加強(qiáng)基礎(chǔ)理論”等4項(xiàng)任務(wù)。這一期間出現(xiàn)了許多應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療重癥胰腺炎的報(bào)道，展示了我國(guó)對(duì)該課題的研究已經(jīng)進(jìn)入國(guó)際先進(jìn)水平行列，標(biāo)志著清胰湯治療急性胰腺炎的研究進(jìn)入第三階段。此階段的特點(diǎn)為：①醫(yī)理藥的系統(tǒng)結(jié)合——從臨床治療到機(jī)理探討，形成經(jīng)得起重復(fù)的系統(tǒng)性科研成果[23]；②在理論上有所突破，強(qiáng)調(diào)了“六腑以通為用”的治療原則和中醫(yī)“證”的實(shí)質(zhì)探索，提出了內(nèi)毒素血癥可能是陽(yáng)明腑實(shí)證的本質(zhì)[24-26]；③關(guān)于清胰湯基礎(chǔ)研究進(jìn)一步深入，已拓展到急性胰腺炎相關(guān)性肺損傷，并在此領(lǐng)域進(jìn)行了大量的研究[27-28]；④培養(yǎng)了一批碩士、博士等高層次人才，形成了人才輩出的大好局面[29]。

1958年至今，天津吳咸中院士、鄭顯理主任，大連曹仲和、周俊元、關(guān)鳳林教授等老一輩中西醫(yī)結(jié)合專家，聯(lián)合多地從事中西醫(yī)結(jié)合的學(xué)者對(duì)急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)行了較為深入系統(tǒng)的臨床與基礎(chǔ)研究，先后取得了一系列國(guó)家級(jí)和省部級(jí)科技成果。其中，基于“和下清消”法創(chuàng)制清胰湯治療急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”最具代表性。

經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范的前瞻、回顧、隨機(jī)對(duì)照等臨床研究和多年臨床實(shí)踐進(jìn)一步表明[30-32]，基于“和下清消”法運(yùn)用清胰湯治療急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”，對(duì)于減少或減輕胃腸功能衰竭、腸道細(xì)菌易位、改善患者胃腸蠕動(dòng)[33]、恢復(fù)胃腸道功能功能、改善胰腺組織血供從而減輕胰腺病損程度、減輕急性胰腺炎相關(guān)腸、肺損傷，防治多器官功能衰竭綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或 多 臟 器 衰 竭（Multiple organ failure，MOF）等，都具有良好效果[34]。因此，由于科技的進(jìn)步和發(fā)展，清胰湯的研究由線到面，得到了大量嚴(yán)謹(jǐn)且系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，使中西醫(yī)結(jié)合治療SAP得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。

1.4 新時(shí)期創(chuàng)新性高質(zhì)量發(fā)展階段

隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展及高精尖科研儀器和設(shè)備的更迭，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎的基礎(chǔ)與臨床研究已經(jīng)邁向新的臺(tái)階。其中尤以陳海龍教授提出的“胰-腸-炎-肺”發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)比較具有代表性[35]，標(biāo)志著中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎進(jìn)入新時(shí)期創(chuàng)新性高質(zhì)量發(fā)展階段。此階段的特點(diǎn)為：①多組學(xué)技術(shù)的應(yīng)用[36-38]?；诟咄康亩嘟M學(xué)技術(shù)，將人體看作一個(gè)系統(tǒng)的整體，與中醫(yī)學(xué)的“整體觀”思想相吻合，彌補(bǔ)了缺少適合中醫(yī)藥特征的研究方法，更加全面地分析了清胰湯及其他復(fù)方多靶點(diǎn)治療急性胰腺炎的分子機(jī)制，為中西醫(yī)結(jié)合的深入研究提供了思路和手段；②網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)應(yīng)用于藥物-疾病網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建[39]。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)通過(guò)整合網(wǎng)絡(luò)生物學(xué)和藥理學(xué)，從整體研究藥物與疾病間的關(guān)聯(lián)性，實(shí)現(xiàn)了“單靶標(biāo)”向“網(wǎng)絡(luò)靶標(biāo)”研究模式的轉(zhuǎn)變，與中醫(yī)整體觀不謀而合，促進(jìn)了中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展；③腸道微生物、腸道屏障功能障礙和疾病之間聯(lián)系的認(rèn)識(shí)日益增強(qiáng)，突出了微生物代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生及其功能的重要性[40-41]。在腸道菌群的移位途徑、細(xì)菌與代謝產(chǎn)物涉及的相關(guān)通路，腸道菌群與屏障失衡后引起全身炎癥反應(yīng)以及清胰湯對(duì)腸道屏障功能影響等方面進(jìn)行了大量研究[42-44]。以上，隨著技術(shù)的發(fā)展，開發(fā)應(yīng)用有益的微生物群及其代謝物相關(guān)藥物，以恢復(fù)病理生理平衡可能成為有效的補(bǔ)救措施。該階段強(qiáng)調(diào)了整體觀和系統(tǒng)觀的應(yīng)用，形成了以“中醫(yī)為體，西醫(yī)為用”的新時(shí)代中西醫(yī)結(jié)合理論研究體系。

2 “和下清消”法治療急性胰腺炎的歷史與源流

曹仲和世家承孟河醫(yī)派，主仲景之學(xué)，兼蓄各家學(xué)說(shuō)，深研經(jīng)典，結(jié)合實(shí)際，形成了曹氏祖?zhèn)鞯摹叭f(wàn)病唯在一通”的思想。正如《素問(wèn)·六微旨大論》記載：“升降出入，無(wú)器不有。故器者，生化之宇”。所以，升降是“動(dòng)”之象，出入是“通”之征，是陰陽(yáng)主從相和[45]。臟腑氣機(jī)皆恒于動(dòng)，“通”是生理之常，“不通”是病理之變，“五臟六腑皆以通為用”，即據(jù)此理。然而，由于臟與腑的生理功能各有特性，“通”的具體內(nèi)容有所不同?；\統(tǒng)說(shuō)來(lái)，六腑之“通”，是指“傳化物”的功能，而五臟之“通”，是指五臟氣機(jī)升降出入而完成人體氣、血、津液、精等物質(zhì)化生、輸布和轉(zhuǎn)化的生理活動(dòng)功能[46]。

古代中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“急性胰腺炎”這一病名，但在對(duì)與急性胰腺炎臨床表現(xiàn)相似的疾病治療上有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。漢代張仲景最先以下法為主治療本病，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”；明代醫(yī)家陶節(jié)庵曰：“若表證未除，里證又急，不得不下者，則用大柴胡湯通表里而緩治之”；《傷寒論》有云：“若腹大滿不通者，與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下”。故曹仲和在小承氣湯基礎(chǔ)上加入行氣、清熱、活血之品，而成“復(fù)方清胰湯”，針對(duì)急性胰腺炎腑氣不通。但在進(jìn)一步的臨床實(shí)踐觀察中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于急性胰腺炎少陽(yáng)陽(yáng)明合病的特殊證候特征，并非此“復(fù)方清胰湯”一方所能涵蓋，故發(fā)展出了眾多清胰湯類方。

3 急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”的涌現(xiàn)

腑氣不通在急性胰腺炎發(fā)病至10天左右不斷出現(xiàn)，大便不下，同時(shí)可并見氣機(jī)郁滯、火熱內(nèi)擾、氣血壅塞等諸證，治療后發(fā)現(xiàn)腑氣通暢與否和機(jī)體內(nèi)火熱消長(zhǎng)與病勢(shì)順逆密切相關(guān)，且“熱為火之漸，火為熱之極”，火邪上炎，生風(fēng)動(dòng)血，易擾神明。經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)系統(tǒng)的臨床診治與觀察研究，“郁結(jié)火瘀”四證相較最早提出的“郁結(jié)熱瘀”更為貼切，故正式提出急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”。

3.1 急性胰腺炎腑氣不通現(xiàn)象涌現(xiàn)與3個(gè)病死高峰期的認(rèn)識(shí)

3.1.1 第1個(gè)病死高峰期（發(fā)病至10天）

即全身炎癥反應(yīng)期，死亡原因與早期全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）密切相關(guān)[47]。通過(guò)對(duì)臨床上大量急性胰腺炎病例證候的觀察發(fā)現(xiàn)，患者平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味[48]，氣機(jī)不暢為“郁”，腑氣不通，不通則痛，痞滿燥實(shí)為“結(jié)”，本身體質(zhì)易生濕化熱，熱極生風(fēng)，煎灼血液，久則成瘀，甚則即往有風(fēng)眩、卒心痛等病史。病情難緩，進(jìn)而發(fā)展成火熱實(shí)邪，傷津耗氣，此謂“火”；一方面加重患者口干舌燥、小便短赤、大便秘結(jié)等癥狀[49]，氣郁化火便是腸道菌群過(guò)度增殖誘發(fā)感染性疾病的中醫(yī)論斷[50]，“瘀”指火邪蒸騰于內(nèi)則血液凝滯成瘀，臨床上甚至可見Cullen征以及Grey Turner征[51]。血瘀形成又可導(dǎo)致“留瘀化熱、絡(luò)瘀化毒”的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致氣血逆亂，氣血耗傷而變生他證[52]；另一方面易生風(fēng)動(dòng)血，風(fēng)火相煽，癥狀急迫，表現(xiàn)為高熱、神昏譫語(yǔ)、四肢抽搐等，氣血進(jìn)一步壅塞不通，形成惡性循環(huán)，甚至病情危篤、意識(shí)障礙等胰性腦病癥狀[53]，此為急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”的第1次涌現(xiàn)高峰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為第1個(gè)病死高峰始發(fā)于第一次內(nèi)源致病因子的打擊，導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)酶原顆粒中酶的激活等一系列微觀演化，由胰腺局部演化到全身表現(xiàn)，氣機(jī)“不通”壁壘構(gòu)成，多器官受累，而引發(fā)一系列的證候變化。

3.1.2 第2個(gè)病死高峰期（11-20天）

急性胰腺炎發(fā)病中后期，即全身感染期，膿毒癥、出血、腸瘺等并發(fā)癥是常見死亡原因[47]。經(jīng)歷第1次涌現(xiàn)高峰后，正氣衰竭，邪氣獨(dú)盛，內(nèi)閉外脫，臟腑經(jīng)絡(luò)及精血津液生理功能衰憊，氣機(jī)阻滯不通在第1次打擊過(guò)后更加嚴(yán)重，“郁結(jié)火瘀證”出現(xiàn)第2次涌現(xiàn)，情況更加危急，患者常出現(xiàn)如大汗不止、煩躁不安、甚或昏迷譫妄[54]。臨床上，采用通腑導(dǎo)滯法進(jìn)行早期干預(yù)的一些患者在大便通暢、癥狀緩解后依然可能病情反復(fù)，出現(xiàn)繼發(fā)感染，甚至死亡，出現(xiàn)這種情況與SAP的發(fā)病機(jī)制是密切相關(guān)的[55]。此階段由于胰腺內(nèi)外至全身各系統(tǒng)受損傷后，不可恢復(fù)的細(xì)胞大量死亡、積液等致死性毒源進(jìn)入機(jī)體重要臟器和組織，感染加重，甚至出現(xiàn)膿毒血癥、感染中毒性休克，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能衰竭，因而形成更加強(qiáng)烈的全身瀑布樣炎癥反應(yīng)的第2個(gè)死亡高峰期。因此，針對(duì)SAP特殊的發(fā)病機(jī)制，在早期通腑導(dǎo)滯急性炎癥反應(yīng)期緩解后，仍需關(guān)注腸道功能，警惕因腸黏膜屏障尚未恢復(fù)而帶來(lái)的細(xì)菌移位問(wèn)題，防止繼發(fā)感染期的發(fā)生。上述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)相一致，互相印證了“郁結(jié)火瘀證”的涌現(xiàn)與病死高峰期的關(guān)系。

3.1.3 第3個(gè)病死高峰期（21天-2年）

通過(guò)對(duì)住院病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性急性胰腺炎約占全部病例30%[56]，因此復(fù)發(fā)性急性胰腺炎成為重復(fù)第1期過(guò)程的第3個(gè)病死高峰期[57]。其本質(zhì)上依然由于患者自身先天稟賦不足，或是飲食不節(jié)、多嗜食膏粱厚味、長(zhǎng)期飲酒、未注意病后調(diào)養(yǎng)所導(dǎo)致急性胰腺炎復(fù)發(fā)，使得腑氣不通，最終“郁結(jié)火瘀證”再次涌現(xiàn)，屢屢發(fā)生，見圖1。

圖1 對(duì)急性胰腺炎腑氣不通現(xiàn)象涌現(xiàn)與3個(gè)病死高峰期的認(rèn)識(shí)

3.2 腑氣不通和“郁結(jié)火瘀證”與病情程度關(guān)系的思考

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者病后大便秘結(jié)、腑實(shí)熱證出現(xiàn)的同時(shí)有腹脹腹?jié)M，以及惡心嘔吐、身目黃染、舌質(zhì)紅暗、舌苔黃膩、脈弦滑而大等“郁結(jié)火瘀證”。此外，患者還可伴有面色潮紅、肢體瘈疭抽搐等風(fēng)、火、濕、瘀證候，其中郁結(jié)與腑實(shí)證候如影隨形，氣機(jī)郁結(jié)盛者不僅腑實(shí)不通嚴(yán)重，而且風(fēng)火瘀阻證候亢盛，病情危篤，而氣機(jī)郁結(jié)、腑實(shí)不通較為輕者，急性胰腺炎病情相對(duì)輕，故可見腑氣不通與急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[55]，腑氣不通與“郁結(jié)火瘀證”相繼出現(xiàn)而關(guān)聯(lián)，成為急性胰腺炎后大多數(shù)患者證候演變的共同路徑。

3.3 “郁結(jié)火瘀證”與熱深厥深病機(jī)的蘊(yùn)育

當(dāng)急性胰腺炎患者出現(xiàn)腹部絞痛，又兼具腑氣不通、濕熱內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)時(shí)，“郁結(jié)火瘀證”作為急性胰腺炎后氣機(jī)逆亂、濕熱壅結(jié)阻遏中焦的疾病總體現(xiàn)象突顯。相關(guān)癥狀出現(xiàn)不僅是腑實(shí)證、熱證的體現(xiàn)，更代表了急性胰腺炎在該階段整體的核心病機(jī)。正所謂氣機(jī)郁結(jié)，郁極化熱，從而引起的熱毒、穢濁之氣敗壞形體，“郁結(jié)火瘀證”的背景與相兼證候特征，引發(fā)我們對(duì)“氣機(jī)郁滯、實(shí)熱結(jié)聚、熱毒內(nèi)盛、深入營(yíng)血、血行瘀滯”，血瘀又可化熱，導(dǎo)致惡性循環(huán)，以及對(duì)“熱深厥亦深”病機(jī)的思考。

3.4 急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”形成的多種因素

3.4.1 素體不足，腑氣不通

急性胰腺炎好發(fā)于中青年及女性[54]，觀察發(fā)現(xiàn)患者平素多有過(guò)量飲酒、飲食不節(jié)、嗜食膏粱厚味的習(xí)慣，或好逸惡勞的生活方式，或常常情志不舒的心理狀態(tài)。飲食不節(jié)可使中焦受損、濕濁內(nèi)生，也可因性情急躁或肝郁日久、肝木乘土、脾失健運(yùn)，導(dǎo)致長(zhǎng)期氣機(jī)郁結(jié)，郁而化熱，郁火煉血成瘀，形成氣血壅塞、瘀血阻絡(luò)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)的體質(zhì)。此類素體體質(zhì)不足的患者多為高脂血癥，若遇日常調(diào)攝失宜，氣血不和則形成腑氣不通，郁結(jié)火瘀之邪熱腑實(shí)之病證。

3.4.2 蟲石內(nèi)積，中焦阻遏

臨床上，膽源性急性胰腺炎最常見，故結(jié)石阻滯為“郁結(jié)火瘀證”形成的重要因素。肝膽濕熱內(nèi)阻或蛔蟲上擾，氣滯血瘀，膽汁郁結(jié)煎熬成石，肝膽失疏，膽腑氣機(jī)不利，發(fā)為急性胰腺炎。發(fā)病后，氣機(jī)郁結(jié)、通降受阻，中焦阻遏，壅滯經(jīng)脈，此屬蟲石內(nèi)積而痹組脈絡(luò)，郁而化熱，致使中焦升降失常、腑氣不通，從而形成“郁結(jié)火瘀證”。

3.4.3 外部創(chuàng)傷，不通則痛

臨床上發(fā)現(xiàn)，因交通及建筑事故等造成的閉合性腹部外傷、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）等可能導(dǎo)致胰腺損傷，使得胰腺受損，腑氣不通，氣滯血瘀。雖屬跌撲損傷，但其中焦升降失職漸至腑氣不通，病機(jī)演變?nèi)匀灰杂艚Y(jié)火瘀為主，見圖2。

圖2 “郁結(jié)火瘀證”形成途徑

可見，圍繞“不通”為核心的“郁結(jié)火瘀證”對(duì)于不同的發(fā)病途徑、不同人群導(dǎo)致的急性胰腺炎具有共同的規(guī)律。由于臨床觀察發(fā)現(xiàn)郁、結(jié)、火、瘀、四個(gè)病理環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，相互兼夾，轉(zhuǎn)化為病，并于疾病極期涌現(xiàn)，與疾病發(fā)展走勢(shì)密切關(guān)聯(lián)，因此“和下清消”法是調(diào)順急性胰腺炎、延緩病情加重趨勢(shì)的重要策略。

4 “郁結(jié)火瘀證”與“和下清消”法的臨床應(yīng)用

根據(jù)急性胰腺炎后伴隨腑氣不通而涌現(xiàn)郁結(jié)火瘀的特點(diǎn)，見圖3，我們提出“和下清消”法，首創(chuàng)復(fù)方清胰湯——“和”即調(diào)和、和解、緩和之意，是指使患者半表半里之邪，或臟腑、陰陽(yáng)不和之證得以緩解；下法是指滌蕩腸胃，瀉下大便，引邪下行；“清”指清熱解毒以及清熱利濕；“消”指去其壅也，消除體內(nèi)因氣、血、痰、水、蟲、食等久積而成的有形之痞結(jié)癥塊[58]。具體結(jié)合臨床實(shí)際，將其方演繹出如清胰湯Ⅰ號(hào)（南開方）、清胰湯Ⅰ號(hào)（遵義方）、益活清胰湯、清胰陷胸湯等類方。臨床中，腹部持續(xù)劇烈絞痛、大便難解、舌紅苔黃、脈弦數(shù)或洪數(shù)是急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”臨床選方應(yīng)用時(shí)的四大基本指征。

圖3 “郁結(jié)火瘀證”與“和下清消”法的臨床應(yīng)用

4.1 清胰湯在急性胰腺炎中的臨床應(yīng)用范圍

清胰湯在預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后急性胰腺炎、治療輕癥、重癥急性胰腺炎中均有報(bào)道。預(yù)防性使用清胰湯灌腸或十二指腸大乳頭沖洗給藥，能抑制炎癥反應(yīng)，并能降低術(shù)后血淀粉酶值，預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[59-60]；在輕癥急性胰腺炎患者的治療中，清胰湯內(nèi)服聯(lián)合中藥灌腸療法可以控制炎癥反應(yīng)，緩解癥狀并提高療效[61]；在重癥急性胰腺炎中，有研究用Meta分析的方法對(duì)西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清胰湯對(duì)SAP的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果提示聯(lián)合清胰湯可明顯縮短住院時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間，降低血清炎癥因子TNF-α及血清淀粉酶水平，降低胰周感染率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[62]。對(duì)于重癥急性胰腺炎相關(guān)性肺炎患者，清胰湯緩解腸道黏膜屏障功能受損，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)[63]。有Meta分析研究表明[64]，清胰湯的治療作用可能與其抗炎作用有關(guān)，清胰湯可降低患者促炎細(xì)胞因子（IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1和IL-1β）和提高抗炎細(xì)胞因子（IL-10）的水平。

4.2 清胰湯在不同時(shí)期急性胰腺炎的臨床應(yīng)用

根據(jù)急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）[54]指出，SAP分為三期，即初期、進(jìn)展期以及恢復(fù)期。初期多氣機(jī)郁結(jié)，見證上具備少陽(yáng)陽(yáng)明合病的臨床特征，表現(xiàn)為寒熱往來(lái)、胸脅苦滿、腹脹腹痛并重，痞滿、拒按[65]，治宜和解與通下并用，以清胰湯為主，加行氣類中藥，如木香、枳實(shí)等；進(jìn)展期中醫(yī)見證為熱腐成膿、火熱熾盛，臨床上可出現(xiàn)熱深厥深、熱入心包、甚至亡陰亡陽(yáng)，治宜在清胰湯的基礎(chǔ)上加減金銀花、連翹、蒲公英等清熱解毒之藥；恢復(fù)期胰腺及全身感染得到控制，邪去正虛，余熱不盡，氣陰虧虛，中醫(yī)則以建中補(bǔ)虛，調(diào)理肝脾，清熱利濕為主要治則，根據(jù)不同辯證，這一時(shí)期多用參苓白術(shù)散、八珍湯加減[58]，對(duì)于瘀留正傷可用膈下逐瘀湯加減。

綜上所述，在疾病治療過(guò)程中，中藥清胰湯應(yīng)盡早及時(shí)介入，在疾病全程足量使用，以發(fā)揮其增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，清除腸內(nèi)毒物，與西醫(yī)常規(guī)治療攜手，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，故在針對(duì)這一類問(wèn)題的處理思路上，“早期、全程、足量、中西互補(bǔ)”原則能夠給予臨床醫(yī)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的啟示。

4.3 方藥組成與組方釋義

經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，清胰湯及其類方眾多，在臨床或基礎(chǔ)研究過(guò)程中常有同名異方，混淆不清，為正本清源，以下重點(diǎn)介紹復(fù)方清胰湯[8]以及如今各地臨床中常用的清胰湯I(xiàn)號(hào)（南開方）[17]與清胰湯加味[66]。

4.3.1 復(fù)方清胰湯（1961年大連醫(yī)學(xué)院編著《新急腹癥學(xué)》）

大黃9 g、芒硝9 g（沖服）、黃連6 g、金銀花15 g、延胡索9 g、川楝子9 g、枳殼9 g。

功效：攻里通下，行氣止痛。

組方釋義：方中大黃為君藥，因大黃苦寒，意在通腑泄?jié)?，清熱解毒，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其“通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，《雷公炮制藥性解》有言：“性沉而不浮，用走而不守，奪土郁而無(wú)壅滯，定霍亂而致太平”，其滌蕩腸胃，則肝脾通暢，并能消積下血，推陳致新，平胃下氣，除腸間結(jié)熱，心腹脹滿，準(zhǔn)確針對(duì)了急性胰腺炎以“不通”為核心的“郁結(jié)火瘀證”，故為君藥；芒硝、枳殼為臣藥，芒硝性咸寒，主五臟積聚，除邪氣，氣味俱降，陰也，葉天士《本草經(jīng)解》：“芒硝入三焦，苦寒下泄，水谷之道路通，而脹者平矣”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”，硝、黃配合，相須為用；枳殼氣味俱降，陰也，李中梓謂其“通大腸必結(jié)”，故芒硝、枳殼寬腸理氣助大黃下泄有形實(shí)邪，則閉者自通，陰和于陽(yáng)則寒熱自止，兩藥泄下熱結(jié)之功益峻。黃連、金銀花為佐助藥，黃連苦寒，寒以清火，苦以泄熱，主熱氣、腹痛，治熱痞之嘔吐，清中焦之火熱，金銀花清熱解毒，兩藥合用配合君臣意“揚(yáng)湯止沸，釜底抽薪”并舉；延胡索、川楝子為既為佐藥，川楝子行氣止痛，兼疏泄肝熱，與延胡索配伍增強(qiáng)止痛作用，延胡索行氣活血，為陰中之陽(yáng)，能行上下四經(jīng)，平衡全方陰陽(yáng)，使氣機(jī)升降有序，故延胡索也為使藥，引藥直達(dá)“不通”之所。

配伍意義：本方藥簡(jiǎn)力專，攻下以通利積滯之功，陰陽(yáng)平衡，升降有序，主要針對(duì)急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”火熱腑實(shí)偏盛者。

4.3.2 清胰湯I(xiàn)號(hào)（南開方）

柴胡15 g，大黃15 g，黃芩9 g，胡連9 g，白芍15 g，木香9 g，延胡索9 g，芒硝9 g（沖服）。

功效：和解退熱，通里攻下。

組方釋義：此方依據(jù)大柴胡湯化裁而成，用于少陽(yáng)陽(yáng)明合病，和解與泄下并用。柴胡、大黃共為君藥，柴胡和解退熱，李中梓謂其：“凡胸腹胃腸之病因熱所致者，得柴胡引清去濁而病謝矣。”其亦能升舉陽(yáng)氣，提下元清氣上行，以瀉三焦火，使氣由左升，而積聚自下，開氣分之結(jié)，大黃以泄陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞，兩藥合用針對(duì)急性胰腺炎少陽(yáng)陽(yáng)明合病。芒硝為臣藥，苦寒下泄，則陳者下而新者可進(jìn)也，助君藥?kù)顚?shí)積則身自輕。黃芩、胡連、白芍、木香為佐藥，黃芩清熱瀉火解毒，使清肅之氣下行以助陽(yáng)明之降力，黃元御言其“除少陽(yáng)之痞熱，退厥陰之郁蒸”，柴胡、黃芩相配為伍，參而合用，一升一降，從而升不助熱，降不郁遏，相輔相成而共調(diào)陰陽(yáng)樞機(jī)；胡連清熱燥濕；白芍?jǐn)拷蛞憾o(hù)營(yíng)血，瀉邪熱以養(yǎng)脾陰，與柴胡合用，剛?cè)嵯酀?jì)以調(diào)中宮之壅滯，一散一收，一氣一血，柴胡辛散制白芍收斂，白芍酸收又制柴胡辛散，兩藥相互依賴促進(jìn)，互制其短而展其長(zhǎng)，從而共奏升陽(yáng)斂陰，行氣升清。木香性溫，行氣止痛，和胃寬腸，《玉楸藥解》有云：“木香辛燥之性，破滯攻堅(jiān)，是其所長(zhǎng)”；延胡索既為佐藥又為使藥，活血行氣止痛，其稟辛散溫通之性，善除氣血凝滯所致諸痛。木香、延胡索兩藥合用，辛則走散，溫則暢行，主腹中攻撐作痛，引各藥直達(dá)病所，共奏行氣活血鎮(zhèn)痛之功。加減應(yīng)用中，見三焦火盛者，則易胡連為梔子。

配伍意義：全方用藥清熱解毒不寒凝，利濕化濁不燥烈，顧此不失彼，升降、收散、寒溫、氣血兼顧，利其水谷二道，共俱通腑泄?jié)帷⑶鍩峤舛?、通利氣機(jī)之功。本方主要針對(duì)急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”氣機(jī)郁結(jié)，里實(shí)熱盛俱重者。

4.3.3 清胰湯加味

茵陳20 g，梔子20 g，大黃20 g，芒硝20 g，木香15 g，柴胡5 g，延胡索15 g，白芍15 g，甘草6 g，當(dāng)歸15 g，金銀花20 g，連翹20 g。

功效：清熱利膽，瀉下攻積。

組方釋義：此方依據(jù)茵陳蒿湯加減而來(lái)。大黃、茵陳、梔子三藥共為君，大黃通腑泄熱，茵陳清利濕熱，黃元御謂其“利水道而泄?jié)褚鰺岫它S疸”，梔子苦寒，其氣薄味厚，李中梓對(duì)此解釋：“惟其上行，最能清肺，肺氣清而化，則小便從此氣化而出”，即火毒之邪從小便導(dǎo)出，涼血解毒，三藥合用，大小既利，而黃自除矣；芒硝、金銀花、連翹為臣，芒硝助大黃推陳致新，金銀花、連翹瀉火解毒，助君藥清散濕熱。木香主一身氣疾，破滯攻堅(jiān)，行氣調(diào)中止痛，運(yùn)脾疏肝、利膽解痙，延胡索疏肝理氣、活血止痛，白芍走肝，主積聚腹痛，雖脾之病，然往往亢而承制，土及似木象也，治之以肝，正其本也；當(dāng)歸活血止痛，清風(fēng)潤(rùn)木，緩里急而安腹痛；少佐柴胡意為通達(dá)膽腑，《本草經(jīng)解》曰：“柴胡輕清，升達(dá)膽氣，膽氣條達(dá)，則十一臟從之宣化，故心腹腸胃中，凡有結(jié)氣，皆能散之也”，以上四藥共為佐藥。甘草為使，調(diào)和諸藥。

配伍意義：本方令瘀熱從大小便泄，腹?jié)M自減，合引而竭之義，有通腑泄?jié)?、疏肝利膽、清熱解毒、祛瘀生新之功，針?duì)“郁結(jié)火瘀證”膽腑郁熱較重者。

5 觀察指征及調(diào)養(yǎng)

患者排出積糞而后腹痛轉(zhuǎn)輕，熱勢(shì)減退，苔由厚退薄，由黃變白，舌象由絳漸轉(zhuǎn)為淡紅，脈象逐漸和緩，乃腑氣通暢的指征。若為手術(shù)過(guò)后，一般術(shù)后3天內(nèi)排氣排便，皆為順，再依據(jù)病情變化調(diào)整為健脾益氣、養(yǎng)陰生津等治療辦法。需注意重癥急性胰腺炎患者由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，具有發(fā)生深靜脈血栓形成進(jìn)而導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，中藥治療后期應(yīng)重視“消”法以祛瘀，適當(dāng)活動(dòng)雙下肢；患者病后正氣衰憊，熱傷津液，實(shí)邪祛盡方可使用運(yùn)用益氣生津的藥物。

6 結(jié)語(yǔ)與展望

本文探究了清胰湯正本清源這一半個(gè)多世紀(jì)的問(wèn)題，從中西醫(yī)結(jié)合角度認(rèn)識(shí)急性胰腺炎到確立“和下清消”法，并創(chuàng)制清胰湯過(guò)程的源流梳理可知，急性胰腺炎因感受六淫之邪，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)不利，升清降濁功能失常而發(fā)病，繼而“郁結(jié)火瘀證”在急性胰腺炎發(fā)病后出現(xiàn)，相關(guān)癥狀持續(xù)的久暫強(qiáng)弱則與病勢(shì)順逆密切相關(guān)，是急性胰腺炎核心病機(jī)的關(guān)鍵?；凇昂拖虑逑狈ㄟ\(yùn)用清胰湯準(zhǔn)確針對(duì)了病機(jī)的關(guān)鍵，推敲清胰湯組成各藥的君臣佐使，不僅反映全方“主次有序”，組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，更有利于臨床實(shí)踐中根據(jù)患者病情，及時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策調(diào)整方藥使其變化周詳，從而提高療效。在繼承中發(fā)展，在發(fā)展中創(chuàng)新。清胰湯是因?yàn)闀r(shí)代的需求而產(chǎn)生，也是隨著時(shí)代的發(fā)展而不斷發(fā)展的。探究明確不同時(shí)期創(chuàng)制的清胰湯來(lái)源于不同的中醫(yī)經(jīng)典方劑，對(duì)今后在清胰湯臨床上的使用以及其類方選擇等方面的相關(guān)研究提供了依據(jù)，也為臨床中辨證施治提供了更堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

“古方破重癥”。如今，在“六腑以通為用，不通則痛”，“肺與大腸相表里”，“抓法求理，以法為突破口”等中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合理論的指導(dǎo)下，清胰湯經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)，而在臨床上得到廣泛應(yīng)用，由其所演變而來(lái)的系列方劑也多達(dá)幾十種，顯示出其在急性胰腺炎及相關(guān)腹部疾病中良好的臨床療效，對(duì)其所進(jìn)行的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究也使其療愈機(jī)理在保護(hù)腸道屏障、調(diào)整腸道菌群、防止細(xì)菌移位，有效控制全身炎癥反應(yīng)、調(diào)控炎癥和細(xì)胞凋亡、自噬、極化、應(yīng)激等信號(hào)通路，防止微血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞及其他組織實(shí)質(zhì)細(xì)胞等損傷、保護(hù)重要臟器功能、防治MODS或MOF方面，發(fā)揮多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的綜合效應(yīng)[67]；隨著分子生物學(xué)技術(shù)、多組學(xué)技術(shù)、生物信息學(xué)等的發(fā)展和進(jìn)步，清胰湯有效性的客觀物質(zhì)基礎(chǔ)將會(huì)得到進(jìn)一步的挖掘和明確，清胰湯將會(huì)以其簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特色和優(yōu)勢(shì)在急性胰腺炎及相關(guān)疾病的預(yù)防、醫(yī)療和保健中顯示出其強(qiáng)大的生命力，進(jìn)而發(fā)揮出更大的作用。