★ 甘盼盼 全毅紅 劉玲（.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院中醫(yī)科 武漢43004；.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 武漢 430065）

干燥綜合征（sicca syndrome，SS）是一種主要累及外分泌腺體，尤其是以唾液腺和淚腺為主的慢性炎癥性自身免疫性疾病，我國總體發(fā)病率為0.29%～0.77%［1］。本病多以口干、眼干為主，臨床表現(xiàn)多樣、癥狀輕重程度不一。目前發(fā)病機制尚不明確，病毒感染、遺傳免疫、上皮細(xì)胞異?；罨?、神經(jīng)內(nèi)分泌異常被認(rèn)為是導(dǎo)致SS發(fā)病的重要因素［2-4］。治療上主要是以緩解癥狀、阻止疾病的發(fā)展和延長患者的生存期為主，尚無可以根治疾病的方法［1］。

SS屬中醫(yī)之“燥痹”，總因陰血虧虛、津枯液涸所致［5］。燥邪襲表及里，燥勝則干，燥損陰液，則見陰虛諸癥。研究發(fā)現(xiàn)，陰虛證是SS的主要臨床證候［6］?！额惤?jīng)圖翼》言：“顧今人之病陰虛者十常八九，又何謂哉？不知此一陰字，正陽氣之根也……欲知所以存亡者，須察乎陰，察陰者，察其壞與不壞，此保生之要法也。”燥邪外襲于表，五臟陰虛于內(nèi)，故燥痹之治，誠宜滋五臟之陰，則可平其亢陽、通其瘀血、暢其氣滯、解其郁毒。

1 燥邪襲肺，肺津始傷，宜養(yǎng)陰清肺潤燥

《奇效良方·燥門》曰：“燥之為病……在上則咽鼻焦干”，肺為嬌臟，不耐寒熱，燥之為邪，最易襲肺，燥勝則干，肺主皮毛，開竅于鼻，燥傷肺陰，則可見鼻干、皮膚瘙癢；肺氣不利，則咳嗽、咽癢；肺經(jīng)外合大腸，肺津虧虛，則腸道干澀，燥屎內(nèi)結(jié)。肺居上焦主行水，肺陰虛損則水液失調(diào)，陰津不生，以致口咽干燥；宣降失調(diào)則咳逆上氣；水液不散則痰飲蘊肺；氣血失節(jié)則血溢脈外。SS患者所表現(xiàn)出的口干、咳嗽、咳痰、喘氣、咯血之癥，均為肺陰虛耗、氣血失調(diào)之象。據(jù)統(tǒng)計，干燥綜合征肺損害的發(fā)生率為9%～24%，亦可累計支氣管、肺泡、肺動脈，患病10年后死亡風(fēng)險可增加4倍［7］。

“治上焦如羽，非輕不舉”（《溫病條辨》），燥始傷肺，損及肺津、肺氣，然正氣尚存，不宜妄投辛涼重劑，否則有寒涼傷陽之虞。桑葉、菊花輕宣肺燥；生地、百合清養(yǎng)肺津；桔梗、萊菔子宣肺氣，通腸府；竹葉、蘆根清肺熱?！皳p其肺者，益其氣”（《難經(jīng)·十四難》），滋肺陰還需益肺氣，南沙參、紅景天、蛤蚧之類皆宜。

病案：患者洪某，女，62歲，退休。2018年10月3日初診。以反復(fù)口干、眼干、鼻干3年余就診。患者3年來反復(fù)口干、眼干、鼻干不適，于外院診斷為原發(fā)性干燥綜合征，西醫(yī)治療一段時間效果不理想，經(jīng)人介紹，至門診就診?？淘\：口干、眼干、鼻干，飲多不解，周身皮膚瘙癢、脫屑，大便秘結(jié)，舌赤，苔稍黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：干燥綜合征；中醫(yī)診斷：燥痹（肺燥津虧證）。治法：養(yǎng)陰清肺，生津潤燥。方用麥門冬湯加減，具體藥物組成如下：麥門冬15 g，人參葉10 g，生地15 g，法半夏6 g，山藥30 g，甘草6 g，百合20 g，桔梗6 g，白芍15 g，桂枝6 g，萊菔子15 g，蘆根15 g，10劑，每日1劑，水煎服200 mL，每日2次。

二診，患者訴口干、眼干、鼻干不適減輕，皮膚瘙癢癥狀好轉(zhuǎn)，便結(jié)稍減，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。乃得其效，唯其力不足，遂麥冬、生地、蘆根改為各30 g，加玉竹10 g、玄參15 g滋其陰，陳皮10 g、白介子6 g行其氣，10劑，繼服。三診，諸癥明顯緩解，未訴有皮膚瘙癢，大便通暢。舌淡紅，脈弦。二診方去陳皮、白介子、桂枝，人參葉改為南沙參15 g，加黃芪15 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)6 g補肺氣，護(hù)肺衛(wèi)，以資預(yù)后。隨訪半年癥狀無反復(fù)。

2 漸損脾陰，生化乏源，宜滋脾陰、運脾氣

《奇效良方·燥門》曰：“燥之為病……在中則水液衰少而煩渴”，脾居中焦，上散營陰養(yǎng)心肺，下注精微滋肝腎，脾氣充則肌肉豐，“脾陰足而萬邪息”（《古今醫(yī)鑒》）。脾主運，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，中土水液之代謝，不僅受脾氣之推動、約束，亦賴脾陰之參與、調(diào)節(jié)，朱丹溪云：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否?！逼㈥幪撧D(zhuǎn)輸失常，則“脾血消耗，虛火上炎”（《脈因證治》），而出現(xiàn)口干、鼻干、皮膚干燥。脾主化，上受胃之食糜，化生精血，充養(yǎng)周身。脾陽化水谷，脾陰成營衛(wèi)，精血乃生。脾陰不足，精無以化，乃有氣短、乏力、心悸、頭暈諸癥。脾主濡，“脾稱濕土，土濕則滋生萬物，脾潤則長養(yǎng)百臟”（《臟腑病機論》），脾精四布，濡養(yǎng)周身，脾陰足則四末強，脾陰虛則肢萎肌肉瘦。研究發(fā)現(xiàn)，血管活性腸肽作為導(dǎo)致SS的關(guān)鍵作用因子之一，脾陰虛患者血漿中血管活性腸肽的含量明顯升高［8］。

繆希雍言：“世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘涼滋潤益陰有益于脾也”，治脾之法，無外乎健脾氣、滋脾陰。脾陰虛者，需益其陰，然脾為至陰之臟，喜燥惡濕，一味滋陰，恐滋膩礙脾，適得其反，故滋脾陰還需健脾氣。石斛、玉竹、知母、生地、麥冬、沙參屬清補脾陰之品，黨參、木香、白術(shù)、茯苓、山藥可健運脾氣，柴胡、升麻可提升脾氣，牛膝、代赭石可沉降脾氣。

病案：患者周某，女，36歲。2017年4月22日因“反復(fù)胃脘部燒灼感半年余”入院?；颊呓肽陙矸磸?fù)胃脘部燒灼感，納差，消瘦、乏力，伴口眼干燥、關(guān)節(jié)酸痛，自服護(hù)胃、抑制胃酸類藥物癥狀無明顯緩解?？淘\舌脈：舌紅而干，苔黃，脈弦。入院后胃鏡檢查顯示淺表性胃炎2級，HP陰性。風(fēng)濕全套顯示：抗SSA抗體陽性，經(jīng)眼科、耳鼻喉科、風(fēng)濕科會診完善相關(guān)檢查后診斷為原發(fā)性干燥綜合征。遵患者個人意愿，先口服中藥治療。西醫(yī)診斷：干燥綜合征；中醫(yī)診斷：燥痹（脾陰虛證）。治法：滋養(yǎng)脾陰，健運脾氣。方用理脾陰正方合益胃湯加減，具體藥物組成如下：人參5 g，茯苓15 g，白扁豆10 g，生地15 g，石斛15 g，玉竹10 g，沙參15 g，玄參10 g，山藥20 g，白術(shù)10 g，玄參10 g，炙甘草6 g，薏苡仁10 g，陳皮6 g，蓮子20 g，烏賊骨10 g，白芍10 g，5劑，每日1劑，水煎服200 mL，每日2次。5劑后患者胃脘部灼熱明顯改善，口干、眼干不適減輕，仍有納差、腹脹，關(guān)節(jié)酸痛緩解不明顯，刻診見舌稍紅，苔稍膩，脈滑。思其乃滋膩有甚，上方去沙參、玄參、烏賊骨，加黃芪10 g、牛膝15 g，人參改為黨參15 g、薏苡仁改為30 g，10劑，帶藥出院。囑余門診復(fù)診。

10日后至門診訴胃脘部無燒灼感，食欲尚可，口干、眼干不適明顯減輕，膝關(guān)節(jié)酸痛好轉(zhuǎn)，診其舌脈：舌淡紅，脈稍細(xì)。上方去白芍，加五味子6 g、墨旱蓮15 g、木瓜20 g，15劑調(diào)理善后。

3 遂耗肝陰，疏泄失調(diào)，宜涵肝陰以復(fù)肝用

《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為風(fēng)木之臟……中宮敦阜之土氣以培之?！逼⑼廖痪又醒胍宰讨T臟，脾陰足則肝木得長，脾陰虛則肝木枯。肝中藏血，得脾陰則氣機條暢，肝氣舒則血氣平，人自安和。肝開竅于目，肝陰不足，目系失養(yǎng)則目干、目霧、雀盲。“食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”（《血證論·臟腑病機論》），肝失疏泄則痞滿、泄瀉。肝木疏則氣順?biāo)?，暢三焦流注周身；肝氣郁則“下焦不治，則水亂二便”（《類經(jīng)·臟象類》）。SS患者之納差、腹脹、肝區(qū)不適、黃疸、月經(jīng)不調(diào)等諸癥乃肝陰虛之證候。干燥綜合征合并原發(fā)性膽汁性膽管炎發(fā)病率為3.5%～73%，其導(dǎo)致肝損害的發(fā)生率為15.08 %［9］。SS患者前炎性細(xì)胞因子異常易引起焦慮、抑郁等心理障礙［10］，與肝陰不足、陰虛氣滯、情志不遂的中醫(yī)病機密切相關(guān)。

“肝屬木，木氣沖和發(fā)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”（《血證論·臟腑病機論》），滋肝陰還需理肝氣，白芍、生地、枸杞、菟絲子以滋肝陰；柴胡、郁金、青皮、香附理肝氣?！熬恍梗瑒t歸精于肝而化清血”（《張氏醫(yī)通·諸血門》），肝藏陰血，營血充則肝陰盈，以當(dāng)歸、女貞子、墨旱蓮、熟地黃補肝養(yǎng)血。

病案：患者黃某，男，65歲，退休。2017年4月21日初診。主訴：反復(fù)胸脅部脹痛不適3月余?；颊呓?月來反復(fù)胸脅部脹痛不適，口苦、口干，目霧，渴喜冷飲，性情急躁易怒，納呆脘痞，尿黃便結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。既往有高血壓、干燥綜合征病史。外院彩超、胃鏡檢查未見明顯異常。欲求中醫(yī)治療，遂來就診。西醫(yī)診斷：干燥綜合征，高血壓病；中醫(yī)診斷：燥痹?。ǜ侮幪撟C）。治法：滋陰養(yǎng)肝，疏肝理氣。方用一貫煎合柴胡舒肝散加減，具體藥物組成如下：生地15 g，枸杞10 g，沙參15 g，麥冬10 g，川楝子6 g，當(dāng)歸10 g，柴胡6 g，陳皮6 g，川芎6 g，香附6 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，山藥20 g，枳殼10 g，甘草6 g，7劑，水煎服200 mL，每日2次。

二診，胸脅部脹痛明顯好轉(zhuǎn)，口苦、口干緩解，仍有目霧、便結(jié)，食欲改善不明顯。舌紅，苔薄黃，脈弦。上方加制首烏15 g、墨旱蓮10 g滋腎養(yǎng)肝，明目通便，生地改為30 g養(yǎng)陰潤腸通便，10劑。三診，患者訴諸癥改善，神清氣爽，唯覺腸鳴，矢氣頻頻，遂上方去川楝子、枳殼，生地改為10 g，加茯苓15 g、薏苡仁20 g以健脾，10劑。四診，諸癥皆瘥，以上方加黨參、紅曲、炒二芽，上藥制丸，繼服2月，病未反復(fù)。

4 心陰由衰，虛火上炎，宜祛心火、養(yǎng)心血、通心氣

《素問·靈蘭秘典論》云：“心者君主之官，神明出焉?！毙木由辖菇y(tǒng)主血脈以制諸臟，心氣足則營血行，心血充則臟腑盈，心神寧則神志和。肺津始傷、脾陰遂虧、肝木即枯，臣虛則主乏，心陰不足，陰虛則生內(nèi)熱，可見虛煩、心熱、多汗；虛火上炎，舌為心之外竅，則有舌干、舌痛、舌瘡?！叭酥髡咝?，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所啟端也”（《丹溪心法》），陰津不足，血無以化，乃至心血虧虛，則見心悸、怔忡、面淡無華、脈細(xì)之癥。血生氣，血虛則氣乏，心氣無力行血，乃致氣虛血瘀?！鹅`樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲”，心氣不足則神志悲傷。《證治匯補·驚悸怔忡》載：“有陽氣內(nèi)虛，心下空豁，狀如驚悸，右脈大而無力者是也?！毙年柼搫t驚悸失眠、畏寒肢冷、面色晄白。《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，虛火上擾心神，則見心悸、失眠、健忘之癥。SS患者血清活性氧增高引起的繼發(fā)性氧化應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡的重要原因，左心功能不全、肺動脈高壓、心包積液、三尖瓣及二尖瓣反流是SS常見的心臟損害，所表現(xiàn)出的心悸、失眠、口舌干燥、胸痛之癥與心陰虛損、氣滯血瘀所致之癥略同［11-12］。

“心為火臟，燭照萬物”（《血證論·臟腑病機論》），心為陽臟而主陽氣。心陰不足，首滋心陰，而不得傷心陽、耗心氣、亂心神。《重訂通俗傷寒論》載：“陰虛火旺。由心陰虛者。阿膠黃連湯為主藥?！毙年幉蛔悖蛇x生地、麥冬、天冬、玄參滋心陰。《太平圣惠方》言：“治心氣虛。驚悸喜忘。不思飲食。宜服遠(yuǎn)志散方。”心氣不足，可以人參、黃芪、肉桂補心氣?！督饏T方歌括》載：“治心中痞。諸逆心懸痛者。此湯主之……心下痞者。心陽虛而不布?！笨捎韫鹬?、附子、干姜、肉桂溫心陽。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中徐春甫謂：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷、火熾痰郁而致不眠者，多矣……此宜快脾發(fā)郁、清痰抑火之法也?！卑刈尤省⑺釛椚?、遠(yuǎn)志、茯神、百合皆可養(yǎng)心寧神。心主血脈，少佐丹參、川芎、當(dāng)歸之屬相得益彰。

病案：患者劉某，女，56歲，退休。2018年5月13日初診。反復(fù)心悸、失眠、口干不適2月余?；颊呓?月來反復(fù)心悸、失眠，甚則徹夜不眠，自感頭痛，伴口干、乏力，口中穢氣，口舌生瘡，反復(fù)于心內(nèi)科、風(fēng)濕科、口腔科等科室就診罔效，遂求治于中醫(yī)。既往有冠心病、高血壓病、干燥綜合征病史。診舌脈為：舌邊紅尖赤，苔黃，脈弦。西醫(yī)診斷：干燥綜合征，冠心病，高血壓；中醫(yī)診斷：燥痹，不寐（心陰虛證）。方用天王補心丹加減，具體藥物組成如下：柏子仁10 g，酸棗仁10 g，天冬15 g，麥冬10 g，丹參15 g，川芎6 g，玄參10 g，人參葉5 g，生地黃15 g，當(dāng)歸15 g，桔梗10 g，遠(yuǎn)志10 g，茯苓、茯神各15 g，生甘草6 g，7劑，水煎服200 mL，每日2次。

二診，患者訴心悸、口干不適減輕，睡眠稍改善，仍感口唇疼痛，舌尖紅，脈弦。度之乃得其證而未竟全效，以上方生地改為30 g，加知母10 g、浙貝母10 g，以二冬二母湯滋陰去火；酸棗仁改為20 g、茯神改為30 g養(yǎng)心安神；加川牛膝15 g引火下行，10劑。囑復(fù)診。三診，患者未入診室，已聞其贊嘆中醫(yī)之神妙。癥消神清，面容紅潤。恐復(fù)發(fā)，要求繼服。去知母、浙貝母，人參葉改為沙參15 g，加女貞子15 g、墨旱蓮15 g、蓮子20 g、百合10 g，15劑。

5 病終及腎，腎水枯竭，宜資腎陰、培腎陽

“精者一，身之至寶，原于先天而成于后天者也，五臟俱有而屬于腎”（《醫(yī)碥·遺精》）。腎納三焦之水液而別清濁，蒸化清津以布周身、沉降濁液而排體外。腎處水之下源，肺津不布，脾陰不降，腎陰則竭?！额愖C治裁》曰：“腎陰虛極，火升躁渴，舌刺脈洪，此虛陽無附也?！蹦I陰虛則燥渴、耳鳴目霧、小便黃赤。陰虛無以化精，腎精不足則可出現(xiàn)腰酸膝軟、目霧耳鳴之癥，“腎精不足，強上冥視”（《黃帝素問宣明論方》）。陰損及陽，腎陽虛衰，火不暖水，溫熏失職，以致虛寒、水泛，故有“腎陽虛者，脈微無力，小便清利，神疲氣短”（《類證治裁》）。SS腎損害的發(fā)生率為30%～50%，主要導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎和腎小管性酸中毒［13］。腎陰化精以生髓，陰足髓滿以助氣化、資臟腑。由骨髓中分化出的T細(xì)胞和B細(xì)胞的前體，是參與免疫反應(yīng)的重要物質(zhì)，其損害分泌腺體導(dǎo)致腺體分泌障礙是SS的重要病理變化［14］。

腎中藏陰陽，陽盛則陰損，陰盛則陽虛。調(diào)腎之法，需先審陰陽之勢。滋腎陰需求腎陽之溫煦，補腎陽亦要腎陰之涼潤。生地、枸杞、黃精、女貞子、墨旱蓮、山茱萸平補腎陰；熟地、鹿角膠、首烏、桑椹、覆盆子補腎填精；肉蓯蓉、肉豆蔻、巴戟天、仙茅、紫河車溫補腎陽?！额愖C治裁·痰飲論治》言：“若夫腎陽虛火不制水，水泛為痰，則飲逆上攻，故清而澈，治宜通陽泄?jié)?，忌用膩品助陰。”故陽虛水泛，宜用薤白、?xì)辛、桂枝溫通腎陽，行水化濕。故治腎之法，無他，惟制腎中陰、陽、水、火之衡也。

病案：患者方某，女，42歲。2019年5月22日初診?？诟?、眼干、煩熱1年余。患者近1年來反復(fù)口干、眼干，喜冷飲而不解，煩熱難耐，手足心熱，盜汗、氣短，納差，多夢易驚。既往有干燥綜合征腎損害病史，長期于腎內(nèi)科就診，多次調(diào)整治療方案仍無效，遂引至中醫(yī)門診。見患者素體羸弱，面部潮紅、手足心熱，汗出氣短，舌紅無苔，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：干燥綜合征腎損害；中醫(yī)診斷：燥痹?。I陰虛證）。方用六味地黃湯合二至丸加減，具體藥物組成如下：生地10 g，山藥15 g，山茱萸10 g，牡丹皮6 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，7劑，水煎服200 mL，每日2次。

二診，患者口干、眼干不適好轉(zhuǎn)，潮熱不適稍減輕，仍有汗出、失眠之癥，舌淡紅，脈細(xì)。上方加五味子6 g、酸棗仁15 g斂陰安神止汗；少佐肉桂3 g，取其溫陽助陰，防陰盛傷陽，5劑。三診，口干、眼干消失，無汗出，睡眠尚可，舌淡紅，脈稍細(xì)。去肉桂，加蓮子10 g、黃芪10 g，10劑。隨訪3月未反復(fù)。

6 結(jié)語

SS作為發(fā)病機制不明確、治療缺乏特異性的疾病，并發(fā)內(nèi)臟疾病的機率約為25%，約38.1%的患者罹患抑郁癥，對患者的生活質(zhì)量、心理健康造成了嚴(yán)重影響［15-16］。由于膽堿能受體激動劑、糖皮質(zhì)激素的副作用，缺少特異性治療藥物及小分子化合物療效的不確定性，因此為中醫(yī)論治SS提供了廣闊的空間。

中醫(yī)關(guān)于干燥綜合征的記載可溯于《素問·至真要大論》中“燥勝則干”的表述，燥之為邪，易傷陰津，而致口干、咽干、目干之癥與SS之主癥相同；燥邪入里，耗傷五臟之陰，與SS導(dǎo)致的多器官損害機制相似；燥久化毒，陰毒內(nèi)盛，以致臟腑氣血失調(diào)與SS發(fā)病過程中產(chǎn)生的自身抗體、細(xì)胞因子，引起體液、細(xì)胞免疫反應(yīng)的病理變化不謀而合，可見SS中醫(yī)之論，可由燥邪入手，基于陰虛立論，分五臟乃得其治［17］。

“燥痹”之病，以始于燥，五臟陰虛于內(nèi)，其治在于復(fù)五臟之陰。燥邪及里，首傷肺陰，肺葉焦則脾陰損，脾陰不足，營血不化，肝木則枯，肝陰耗則心火旺，久則及腎，腎中陰陽失衡、水火不濟，而成危重之癥。陰虛于內(nèi)，可兼氣虛、氣滯、陽虛、血虛之變，挾痰濕、瘀血、火熱、邪毒之邪。乃著眼于燥邪，以五臟陰虛立論，故治燥痹之法，首當(dāng)滋陰潤燥。以甘潤之品去燥熱之邪，輕宣升散之品鼓邪外出，邪去正自安。其次，需遵五臟之“性”而治之。肺為嬌臟，滋肺陰還需護(hù)肺衛(wèi)；脾為陽明燥土，養(yǎng)脾陰但勿投滋膩之品；肝喜條達(dá)，滋肝陰時，配合疏肝氣；心為陽臟，主陽氣，養(yǎng)心陰不可傷心陽；腎藏五臟之精，血肉有情之品可益血填精以助陰。再者，陰虛日久多兼實邪內(nèi)侵，潤燥不可留邪，滋陰要防生濕，需兼以祛痰、化濕、解毒之法，辨而治之，使陰復(fù)、邪除，則人體安和。