★ 呂樹彬 高建 王瑞瑞 高建忠 史俊芳（.山西中醫(yī)藥大學(xué) 太原 03004；.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 太原 03004）

濕熱證向來是中醫(yī)臨床辨治的難點。濕邪重濁黏滯，病機復(fù)雜，與熱相合則愈加纏綿難解，時人喻之為“猶油入面”。甘露消毒丹和半夏瀉心湯作為治療濕熱蘊結(jié)中焦的常用方，反映了治療濕熱證的兩種不同思路。

甘露消毒丹是葉桂為“癸丑疫氣”所設(shè)，首見于《醫(yī)效秘傳》。后于《溫?zé)峤?jīng)緯》中被王士雄用來治療辨證屬濕溫型瘟疫，并總結(jié)其主癥多為“發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽痛，斑疹身黃，頤腫口渴，溺赤便秘，吐瀉痢疾等證”，辨證尤以舌苔為要，見淡白、厚膩、干黃等。當(dāng)代醫(yī)家遵循“異病同治”原則，將其拓展用于治療濕熱蘊結(jié)中焦所致的各種急慢性胃炎［1-2］。

半夏瀉心湯出自《傷寒論》。歷代醫(yī)家對半夏瀉心湯證的解讀以寒熱互結(jié)心下致痞為主。明清戴元禮、李時珍、葉天士等醫(yī)家對半夏瀉心湯在濕熱證中的應(yīng)用進行了理論闡述與臨床實踐［3］。戴、李認為，半夏瀉心湯可用于治療濕熱證，其論述分別為：“諸瀉心方取治濕熱最當(dāng)”“用瀉心湯亦即清脾胃之濕熱”。葉氏于《臨證指南醫(yī)案》云：“濕熱非苦辛寒不解”，并在實踐中對濕熱型溫病使用半夏瀉心湯加減進行治療，如瘧、痢、暑等，拓展了該方的臨床適用范圍。吳鞠通［4］繼承葉氏學(xué)術(shù)思想以半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實、生姜，治療“嘔而兼痞，熱飲內(nèi)陷，與飲相搏，有固結(jié)不通之患”的中焦?jié)駸嶙C。當(dāng)代醫(yī)家總結(jié)繼承前人的經(jīng)驗，廣泛應(yīng)用半夏瀉心湯治療濕熱中阻所致的各種脾胃?。?］?；诙呔芍委煗駸嵝推⑽覆。P者擬對兩方的病因病機、配伍規(guī)律、治則治法等進行比較分析，以期更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 兩方主之病證病因病機比較

兩方主之病證的病因均為內(nèi)外合邪，甘露消毒丹證的病因以外感為主，半夏瀉心湯證的病因以內(nèi)傷為要。甘露消毒丹證的病機為外感濕熱之邪充斥三焦，阻礙氣機，熱郁不解，毒邪內(nèi)生；半夏瀉心湯證的病機為脾虛濕邪內(nèi)生，濕郁生熱或內(nèi)生濕邪與外來邪熱互結(jié)而致脾虛濕熱。甘露消毒丹證兼有熱痰為患，半夏瀉心湯證兼痰飲、食積等有形之邪。

1.1 甘露消毒丹證的病因以外感為主，半夏瀉心湯證的病因以內(nèi)傷為要

葉天士據(jù)病因不同認為濕熱證有內(nèi)傷和外感之異，薛生白則認為濕熱證為內(nèi)外合邪所致?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“濕……若從外而受者，皆由地中之氣升騰，從內(nèi)而生者，皆由脾陽之不運。”［6］《濕熱論》則認為“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”［7］。綜合二位醫(yī)家的觀點可知濕熱證病因為內(nèi)外合邪，在此基礎(chǔ)上有外感和內(nèi)傷主次之別。甘露消毒丹為葉氏正值溫疫流行之時所創(chuàng)，原文論及“凡人之脾胃虛者，乃應(yīng)其厲氣”，提示其病因以外感濕熱為主。半夏瀉心湯原文提到“以他藥下之”，提示其病因乃誤下脾虛內(nèi)傷為主。

1.2 甘露消毒丹證的病機為濕熱彌漫三焦，半夏瀉心湯證的病機為脾虛濕熱

甘露消毒丹證為外感濕熱之邪阻礙氣機流通的表現(xiàn)。劉完素認為“六氣之中除火熱外，其他四氣也能轉(zhuǎn)化為火熱”［8］，結(jié)合甘露消毒丹原文“病從濕化者……濕邪猶在氣分”，故總結(jié)其病機為陽氣抵御外感濕熱之邪于氣分，其邪彌漫三焦郁滯不通而化生上焦熱毒，則見頤腫咽痛等癥。半夏瀉心湯證病機為誤下?lián)p傷中焦，致脾虛寒濕內(nèi)生，其熱為外寒內(nèi)陷化生郁熱或寒濕久郁化熱，導(dǎo)致郁熱與內(nèi)生寒濕互結(jié)于心下而致濕熱蘊結(jié)中焦。清代醫(yī)家汪琥于《傷寒論辨證廣注》中總結(jié)該方病機為“濕熱不調(diào)，虛實相伴之痞”，當(dāng)代著名醫(yī)家任應(yīng)秋亦將“濕熱兼虛”作為該方的病機［9］。導(dǎo)師高建忠教授認為，在內(nèi)傷病中半夏瀉心湯證病機多為脾虛生濕，濕郁化熱致濕熱蘊結(jié)中焦。

1.3 甘露消毒丹證兼有熱痰為患，半夏瀉心湯證兼痰飲、食積

結(jié)合條文和歷代醫(yī)家論述，甘露消毒丹證所兼之痰為上焦之熱痰，而半夏瀉心湯證所兼之痰為中焦之痰飲。基于甘露消毒丹方中石菖蒲、射干、川貝母均可以清熱化痰，李士懋認為該方可以有效治療濕熱并重兼有熱痰之病證［10］。張璐將半夏瀉心湯證的病機總結(jié)為濕熱與痰濕互結(jié)，他在《傷寒纘論》中論及：“三瀉心是治痰濕結(jié)聚之痞。方中用半夏、生姜以滌痰飲，黃芩黃連以除濕熱?！眲⒍芍邸秱撛徑狻分杏涊d：“服本方（半夏瀉心湯）一劑后，大便瀉下白色黏液甚多……由此方信痞證多夾痰?！币沧C實半夏瀉心湯證夾痰飲之邪為患。導(dǎo)師高建忠教授結(jié)合臨床，將該方病機總結(jié)為寒熱借有形之邪互結(jié)于心下痞證，有形之邪或為痰積，或為濕濁，或為食積，亦或兩種或三種邪氣并存。

2 兩方配伍規(guī)律比較

兩方均體現(xiàn)了“辛開苦降”配伍規(guī)律。甘露消毒丹辛開苦降以調(diào)暢三焦氣機為主，半夏瀉心湯辛開以溫化痰飲、苦降以清化濕熱。甘露消毒丹兼顧上焦熱毒，半夏瀉心湯兼消有形之邪。

2.1 兩方均體現(xiàn)了“辛開苦降”配伍規(guī)律

葉天士將“辛開苦降法”治療濕熱證的機制總結(jié)為“苦降能驅(qū)熱除濕，辛通能開氣宣濁”［6］。甘露消毒丹重用滑石、茵陳、黃芩，苦寒以清熱祛濕；石菖蒲、藿香、白豆蔻，辛通以開氣宣濁。半夏瀉心湯以黃芩、黃連、姜半夏、干姜苦辛合用，寒熱共調(diào)，宣暢中焦。

2.2 兩方祛濕熱之用藥特點

導(dǎo)師高建忠教授基于臨床經(jīng)驗將甘露消毒丹解讀為芳香化濕的藿香、白豆蔻、石菖蒲，輕清上焦的黃芩、連翹、薄荷、射干、川貝母，清熱利濕的滑石、木通、茵陳［11］。其中輕清上焦的藥物體現(xiàn)了“濕熱治肺”的學(xué)術(shù)思想，同時兼顧濕邪郁結(jié)不解而化生的熱毒之邪；清熱利濕的藥物則是葉氏治療濕熱證“通陽不在溫，而在利小便”學(xué)術(shù)思想的集中體現(xiàn)。將半夏瀉心湯解讀為治療中焦?jié)駸岬狞S芩、黃連和治療中焦虛寒的人參、炙甘草、干姜、大棗、半夏。溫中的藥組體現(xiàn)了仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”學(xué)術(shù)思想。

甘露消毒丹治療濕熱之邪彌漫三焦阻遏氣機，故以輕清、芳香、清熱利濕之薄荷、射干、藿香、白豆蔻、滑石、木通等調(diào)暢三焦氣機；半夏瀉心湯治療脾虛濕熱之痞證，故以溫中健脾清熱之人參、干姜、大棗、甘草、黃芩、黃連等健脾補虛，散結(jié)消痞。

2.3 兩方兼治之不同

甘露消毒丹證的病機中兼上焦熱毒郁滯，故以輕清上焦的射干、薄荷、連翹等辛散解毒；半夏瀉心湯證的病機中兼見有形之邪，故以燥濕化痰之半夏消解有形之痰飲。

3 兩方治則治法規(guī)律比較

兩方均能清熱除濕以治療濕熱結(jié)聚中焦。甘露消毒丹通陽以利濕，以“通陽法”調(diào)暢三焦氣機，從而達到“陽通小便利”的目的；半夏瀉心湯溫陽而燥濕，以“溫陽法”溫中補虛，從而達到“溫化痰飲”的目的。甘露消毒丹化濕醒脾以復(fù)脾之健運，半夏瀉心湯則溫補脾陽以溫化痰飲。甘露消毒丹重在通調(diào)氣機運行之道路，半夏瀉心湯重在調(diào)暢氣機升降之樞紐。

3.1 通陽利濕與溫陽化痰

濕為陰邪，易傷陽氣，易阻遏氣機。傷陽則陽虛，阻遏氣機則陽郁?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！标枤庠谌说纳砘顒又衅鸬降淖饔貌谎远?。甘露消毒丹證與半夏瀉心湯證分別從陽郁與陽虛的角度論治，雖然治法不同，卻均體現(xiàn)了對陽氣的重視。葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢觯骸盁岵　栕铍y……通陽不在溫，而在利小便”，甘露消毒丹正是基于此以滑石、木通、茵陳下利濕邪，以達到“通陽”的目的；半夏瀉心湯則基于“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，而以人參、干姜、甘草溫化痰飲。溫陽與通陽有本質(zhì)不同，通陽法則更適用于外感濕熱證；溫陽法則適用于誤下傷陽或內(nèi)傷久病之陽氣損傷，應(yīng)根據(jù)“虛則補之”的原則，溫陽補虛。程應(yīng)旄認為痞證是外邪入里、內(nèi)有痰飲而形成，“表氣入里”時尚無熱，熱是寒郁化熱所致［12］。其證為內(nèi)有痰飲兼外寒入里郁而化熱而成，故治療上以半夏、黃芩、黃連清化熱痰以治其標(biāo)，脾為生痰之源，故以人參、干姜、甘草、大棗溫脾散寒以治其本。

3.2 化濕醒脾與溫補脾陽

《素問·至真要大論》論及“諸濕腫滿，皆屬于脾”，其意有二：一者脾氣不足則易致脾不能徹底運化水液，而致痰濕內(nèi)生；二者外來濕邪易困阻脾臟氣機。脾臟喜燥而惡濕，濕邪困脾會進一步減弱脾主運化水液的功能，從而加重痰濕之患。脾臟體陰而用陽，脾不被痰濕所困是其運化升清功能正常的重要條件，正如《醫(yī)學(xué)求是》所云“脾燥則升”。故甘露消毒丹以藿香、白豆蔻、石菖蒲等芳香化濕健脾，以治療濕邪困脾所致的運化無力，其辨證核心以邪實為主。半夏瀉心湯則以人參、干姜、甘草溫補脾陽以溫化痰飲，其辨證屬虛實夾雜。易自剛［13］認為半夏瀉心湯證之病機臨床常見兩種情況：一者為脾虛濕熱蘊結(jié)，一者為胃熱脾寒，無論哪一種情況其治療均需兼顧溫補脾陽。

3.3 氣機升降之道路與樞紐

三焦為氣機升降之道路，脾胃乃氣機運行之樞紐。濕熱以脾胃為病變中心，脾胃被傷，則氣機運行之樞機失利。正如章虛谷所云：“三焦升降之氣，由脾胃鼓動，中焦和則上下順?！蓖瑫r由于濕熱交蒸，可彌漫三焦，充斥內(nèi)外上下。三焦為氣機運行的道路，主持著機體的氣化功能，同時也是機體水液和陽氣運轉(zhuǎn)的通路。濕熱阻滯三焦，氣機被阻則郁而生熱，則濕不祛、熱不除。甘露消毒丹中的黃芩、連翹、薄荷、射干、川貝母開上，藿香、白豆蔻、石菖蒲暢中，滑石、木通、茵陳滲下，三焦水液通調(diào)，陽氣升達，氣機宣暢。脾胃運化于中而上輸水谷精微于心肺，同時亦將水谷精微傳化四旁；心肺行營衛(wèi)于上而宣散水谷精微，以濡養(yǎng)全身；肝腎藏精血于下，以強壯筋骨，三者共同作用使機體保持正常的氣機［14］。半夏瀉心湯以半夏、干姜辛溫宣通以健脾溫陽散寒；以黃芩、黃連苦寒清瀉中焦郁火，同時瀉痞緩中。辛苦同用，能復(fù)脾胃升降，正如黃元御所論“土樞四象，一氣周流”，中焦土樞得暢，自然氣機升降無礙。

4 總結(jié)

濕熱證歷來是各代醫(yī)家論述和治療的重點與難點，濕熱蘊結(jié)中焦所致的脾胃病，因影響到脾胃的運化功能和氣機的暢達，更進一步增加了其治療難度。甘露消毒丹和半夏瀉心湯治療濕熱蘊結(jié)中焦的脾胃病各有特色，甘露消毒丹證以外邪為主，半夏瀉心湯證則以內(nèi)虛為主。臨床針對濕熱型脾胃病具體病情，仍需進一步對兩方進行加減方可應(yīng)用于臨床。本文從病因病機、配伍規(guī)律、治則治法3個方面對甘露消毒丹和半夏瀉心湯治療濕熱型脾胃病的特色進行辨析，發(fā)現(xiàn)二者在臨床應(yīng)用中可以互相補充，甘露消毒丹適合外感新病，病機屬虛實夾雜以實為主者，半夏瀉心湯適合內(nèi)傷久病，病機屬虛為主；甘露消毒丹以通陽為主，半夏瀉心湯以溫陽為主；甘露消毒丹側(cè)重氣機運行之道路，半夏瀉心湯強調(diào)氣機升降之樞紐。醫(yī)者臨證可辨證選方，隨證加減，相互借鑒，方可做到知常達變，臨證自可得心應(yīng)手。