★ 張嫻 艾梓黎 王海燕 左錚云（.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學方-證研究中心 南昌 330004）

隨著社會的發(fā)展和人們經(jīng)濟水平的提高，肥胖癥已經(jīng)成為生活中的常見疾病，也是全球公共衛(wèi)生問題之一。它是由于人體脂肪組織過度增加而導致的一種代謝性疾病，易引發(fā)各種代謝綜合征、2型糖尿病以及多種心血管疾病等，嚴重威脅著患者的身體健康。目前對肥胖癥的病因病機的研究尚不是十分明確，《靈樞·衛(wèi)氣失常》中記載“脂者，其血清，氣滑少”，表明脂肪的積累主要與氣血有關(guān)。氣血生化無力，使各種代謝物質(zhì)堆積在體內(nèi)化為膏脂和水濕而形成肥胖癥［1］。四物湯由白芍、當歸、川芎、熟地四藥組成，是中醫(yī)常用的經(jīng)典方劑之一。熟地滋陰填精，白芍斂陰益血，共奏補血之功；當歸補血活血，川芎行氣活血，二藥相合，氣血兼顧［2］。四藥配伍，有“補血而不滯血，行血而不破血，補中有散，散中有收”之功［3］，可用于治療血虛、血瘀諸癥。本文基于數(shù)據(jù)挖掘和相關(guān)實驗研究，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，探索四物湯治療肥胖癥的理論依據(jù)與價值，為肥胖癥的治療提供新的思路與方向。

1 四物湯調(diào)脂減肥的理論探析

肥胖癥的病因病機是極其復(fù)雜的，然其本質(zhì)為本虛標實之證。本虛主要以氣血虧虛為主，標實則以痰濁、膏脂為主，兼有水濕、血瘀、氣滯等。虛實相兼為患，互為因果，與氣血密切相關(guān)。氣虛無力推動血行，導致血液瘀滯、新血不生，血液不能濡養(yǎng)身體其他部分，在四肢形成“血虛而瘦”的現(xiàn)象，無法代謝的產(chǎn)物在腹部堆積而形成血虛型肥胖。同時，血虛則化生氣之力減弱，無力推動全身各種物質(zhì)正常輸布，故血虛型肥胖脂肪主要集中在腹部，腹部突出較大，四肢、臀部均相對較細小。而氣虛無法轉(zhuǎn)運形成的痰濁、水濕等病理產(chǎn)物在體內(nèi)堆積，反之也會阻礙氣的運行，引起氣血虧虛，形成血虛型肥胖。新血不生，氣虛推動無力，造成血液瘀阻于脈內(nèi)，“瘀血不去，新血不生”，就會進一步加重血虛之象，如此惡性循環(huán)，導致貧血型肥胖［4］，血虛是其主要原因，血液不足導致身體虛胖，所以血虛型肥胖首先是活血補血，在此基礎(chǔ)上改善體內(nèi)代謝環(huán)境，肥胖癥也會隨之減輕。

在分型上，各醫(yī)家在臨床實踐中依據(jù)自身的經(jīng)驗，從不同的切入點和關(guān)注點對肥胖癥的類型做出了論述。沈歆［5］將肥胖癥分為暴食型、水腫型、貧血型、疲勞型、內(nèi)臟脂肪型，針對貧血型肥胖提出補血的治療方法，適宜方藥推薦四物湯與小建中湯各半。劉國香［6］也對貧血型肥胖提出補益氣血的治療方法。2018年的《健康大視野中》提出中醫(yī)的分證型減肥方法，將肥胖分為胃熱痰瘀型、脾虛濕阻型、肝郁氣滯型、肝腎兩虛型和血虛型，并明確血虛型肥胖用補血的治療方法［7］。由此可見，血虛型肥胖是肥胖的常見證型之一，治宜補血調(diào)血。

在治療上，近年來，在祛濕化痰、減重調(diào)脂的基礎(chǔ)上，補血調(diào)血治療肥胖癥也得到了一定的關(guān)注。司富國等［8］利用頻數(shù)分析和聚類分析等現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計方法總結(jié)肥胖癥中醫(yī)證型和方藥組成規(guī)律，發(fā)現(xiàn)補虛藥、活血化瘀藥使用頻次較多，養(yǎng)血行氣如當歸、川芎、白芍等；活血祛瘀如丹參、陳皮等均可用于治療肥胖癥。周勃［9］指出活血化瘀如丹參、川芎等，滋陰養(yǎng)血如旱蓮草、生地等亦有同樣功效。韋剛［10］則提出單味中藥如當歸、赤芍、川芎等，復(fù)方如蘇合冠心丸、四物湯均能通過化瘀強心通便來達到減肥的目的。表明補血活血類中藥在治療肥胖癥的過程中發(fā)揮著一定的作用，為探索四物湯調(diào)脂減肥的理論依據(jù)奠定了基礎(chǔ)。

2 四物湯調(diào)脂減肥的藥理學基礎(chǔ)

2.1 四物湯整方的調(diào)脂作用

現(xiàn)代實驗研究表明，四物湯調(diào)脂作用主要體現(xiàn)在降血脂和促進血液循環(huán)兩個方面。黃世領(lǐng)等［11-12］發(fā)現(xiàn)四物湯煎液和醇提液作灌胃和皮下注射給藥均能明顯提高大、小鼠HDL-C含量和降低LDL-C的濃度，從而減少甘油三酯和膽固醇的濃度。在這個過程中，四物湯通過降低膽固醇在小腸的吸收率，增加HDL對血液中膽固醇的轉(zhuǎn)移和LDL受體對LDL的攝取，促進甘油三酯的氧化和膽固醇排出，證實了四物湯與降低膽固醇水平和血液黏度有關(guān)。同時，有實驗結(jié)果指出，四物湯控制家兔的實驗性血栓生成可能與其抗凝血、抑制血小板活性和增強血栓內(nèi)皮細胞、抗血栓生成的能力相關(guān)［13］。據(jù)有關(guān)研究，口服四物湯能夠減少血管內(nèi)紅細胞聚集，增加血流率和血液容積，降低血液黏度［14］。另外，在四物湯中，當歸、芍藥、川芎有鎮(zhèn)定和降壓的功能，地黃也有調(diào)節(jié)血壓功能，四藥方劑的配伍能平穩(wěn)降壓，調(diào)整身體血液循環(huán)［15］。

2.2 四物湯各藥及其成分的調(diào)脂作用

四物湯由熟地、當歸、川芎、白芍構(gòu)成，各藥及其有效成分都具有較好調(diào)脂功效。經(jīng)現(xiàn)代實驗研究證明，當歸能通過降低人體內(nèi)的血漿纖維蛋白原來減少了血液黏稠度，并通過控制血小板凝聚而抑制了腦栓塞的生成。川芎能減少病人體內(nèi)的血小板表面活性，以取得防止血栓形成的療效［16］。熟地黃中的含有的梓醇等成分可保護血管內(nèi)皮，調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂［17］。廣州聚注專利研發(fā)有限公司則將當歸、熟地、川芎等中藥與玉米、綠豆等混合，制成面條食品、烘焙食品或蛋糕食品，用來做為治療血虛型肥胖的食療方法，并通過臨床案例證明有較好效果［18］。

在其成分研究中，江華娟等［19］則通過建立的四物湯“成分-靶點”網(wǎng)絡(luò)，發(fā)現(xiàn)其中化合物β-谷甾醇、豆甾醇、洋川芎內(nèi)酯、阿魏酸能匹配到較多靶點。β-谷甾醇不僅降血脂、止痛和控制血小板的凝聚，還可促使癌癥細胞凋亡和抑制癌細胞增殖，同時具有抗菌、抗炎、抗氧化和調(diào)節(jié)免疫力等功效［20］；豆甾醇則能抑制膽固醇的吸收，并具有強大的抗氧化、降血糖及抗腫瘤、抗炎、鎮(zhèn)痛，對精神疾病癥狀有一定的改善作用［21］；洋川芎內(nèi)酯類化合物是川芎的有效組分，在抗凝及抗血小板聚集、舒張血管、抗氧化和消炎鎮(zhèn)痛等方面具有顯著的療效［22］；阿魏酸在降血脂、降體重的同時，還有抗血栓、改善心肌缺血以及抗氧化、抗炎作用等［23-24］。有較早研究表明，四物湯中不飽和脂肪酸成分含量較高，能促進飽和脂肪酸及其衍生物的類脂、膽固醇等在血液中的運行，減少血管壁上的沉積物，預(yù)防心血管疾?。?5］。并且經(jīng)實驗證明，四物湯的脂溶性成分為亞油酸，能與膽固醇結(jié)合成酯，促進膽固醇降解為膽酸，排出體外，從而有效降低甘油三酯含量［26］。由此可見，四物湯各藥及其相關(guān)成分均具有一定的調(diào)脂和改善血液循環(huán)作用。

2.3 四物湯在肥胖癥及兼證中的調(diào)脂作用

肥胖癥被認為是造成許多心血管疾病和代謝性疾病的危險因素，包括動脈粥樣硬化、高血壓、心力衰竭、心肌纖維化等［27］，同時也是2型糖尿病和脂肪肝的高危因素。四物湯的降血脂作用在治療這些疾病時也有明顯的體現(xiàn)。在研究四物湯對非酒精性脂肪性肝病小鼠的作用機制時，王家華等［28］研究發(fā)現(xiàn)，四物湯干預(yù)可以使實驗小鼠的血清總膽固醇、甘油三酯和游離脂肪酸水平下降，高密度脂蛋白水平增加。從而證實了四物湯在一定程度上可以調(diào)整血脂水平，進而改善脂質(zhì)代謝紊亂。有研究表明，芍藥甘草湯合四物湯能夠通過特有的藥物作用，顯著調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的血糖及血脂水平、改善血液流變學及腎功能［16］。臨床報道用阿斯匹林配合四物湯加減治療腦梗死時，能夠通過降低血脂，抑制斑塊的形成，從而減緩動脈硬化，改善大腦供血狀態(tài)，減少腦梗死的復(fù)發(fā)［29］。在相關(guān)實驗研究證實四物湯具有降血脂作用的前提下，為探索四物湯調(diào)脂減肥提供了藥理學基礎(chǔ)。

3 四物湯調(diào)脂減肥的價值分析

3.1 改變補藥不能減肥的傳統(tǒng)觀念

肥胖癥的中醫(yī)藥療法歷史悠遠，在《素問·通評虛實論》中有“肥貴人則高粱之疾”“血黑而濁，氣澀以遲”的記載，并提出“因其重而減之”的診斷觀念。有關(guān)論文中認為“脂人”脂膏相對多于皮肉，且其“血清氣滑少”，治療宜益氣養(yǎng)血；“肉人”雖然皮肉量與脂膏較少，但氣血運行卻相對較多，治應(yīng)以泄?jié)嵫?、行澀氣、清瀉攻下為主［30］?？梢?，血虛與血瘀是肥胖癥病因的一個關(guān)鍵方面，而針對因血虛與血瘀所引起的血虛型肥胖癥，補血活血是關(guān)鍵，這與四物湯的功效相契合。同時，四物湯調(diào)脂減肥作用的提出改變了補藥不能減肥的傳統(tǒng)觀念，豐富中醫(yī)“以補論治肥胖”的理論基礎(chǔ)。

3.2 為從血虛論治減肥提供方證支持

肥胖癥是一個由多種原因?qū)е碌拇x性疾病，其關(guān)鍵病因為氣血虧虛，瘀血也是致病因素之一。四物湯作為補血活血的方劑，在治療由于血虛和血瘀導致的血虛型肥胖中，能夠有效地改善機體的缺血狀態(tài)，并使因氣虛無力運行而滯澀于身體各部分的血液重新恢復(fù)活力，再次發(fā)揮濡養(yǎng)和滋潤的作用，或是隨代謝產(chǎn)物一起排出體外，從而達到調(diào)脂減肥的目的。

3.3 為從四物湯探索調(diào)脂減肥新藥提供思路

中藥主要是通過提高瘦素的敏感度、調(diào)整脂類代謝和消化道菌群、增加對胰島素抵抗的敏感度、改善基礎(chǔ)代謝率等幾個方面達到減肥的效果［31］。本文通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和現(xiàn)代藥理學研究，表明四物湯有一定的降血脂功能，而根據(jù)其補血活血功能也可以推測，四物湯可以從血虛和血瘀方面來論治肥胖癥，這對進一步探討新型的調(diào)脂減肥方式有著很重要的意義。此舉不僅是對古典名方的進一步探索，也是對肥胖癥的發(fā)生機理的進一步闡釋。

4 結(jié)語

現(xiàn)代中醫(yī)藥對肥胖癥的治療取得了一定的進步。補血調(diào)血的補益類中藥有明顯的降脂作用，但其減肥降脂的物質(zhì)基礎(chǔ)和作用靶點并不清晰，有必要結(jié)合臨床和動物實驗，找準靶細胞，通過基因組學、轉(zhuǎn)錄組學、分子互作等技術(shù)找到四物湯降脂減肥的靶點和有效成分，從而為減肥降脂新藥的研發(fā)提供科學參考思路。