★ 陶曉雅 胡素敏（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

黃宮繡（1720—1805年），字錦芳，江西宜黃人，清代著名醫(yī)藥學(xué)家?！短丰t(yī)案初編》［1］是黃氏平生臨證經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，共記載160則醫(yī)案，涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科等多個(gè)方面。在諸多醫(yī)案中，黃氏臨證時(shí)以陰陽為綱的學(xué)術(shù)思想貫穿始終，對(duì)陽衰陰盛證類疾病的辨治尤為精詳，強(qiáng)調(diào)“火不補(bǔ)則陽不生”，治療時(shí)必用附子以溫陽補(bǔ)火。他認(rèn)為，附子大辛大熱，可補(bǔ)命火，而逐冷厥，火衰氣寒而厥必用之，是補(bǔ)先天命門真火第一要?jiǎng)?，不論外感、?nèi)傷，凡屬脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛者，皆可應(yīng)用［2］。在《太史醫(yī)案初編》一書中，黃氏運(yùn)用附子以溫陽補(bǔ)火治療陽衰陰盛證類疾病的醫(yī)案比比皆是，本文試舉3例予以分析，以饗讀者。

1 發(fā)熱案

歲乾隆壬辰夏五，族叔祖介翁往陜西白河經(jīng)商，家無壯丁。時(shí)值火炎土燥，介翁內(nèi)室忽患身熱，諸侄兒輩均未在家。余診其脈，浮洪而大，口渴異常，其熱日夜不退，并無惡寒身痛，問其飲食，半粒不入，且性最惡服藥。余見其癥外卻似熱而內(nèi)多虛，此非尋常通用柴、芩活套所可得而治者，遂用大劑姜、附引火歸宅。詎病仍見如故，且更滋甚，并欲臥地就冷始快，若再進(jìn)用附、桂，難免眾咻，時(shí)有伊婿吳懋修在側(cè)，余囑外勿揚(yáng)知，以免紛嚼。余復(fù)再四就診，其熱烙手殆甚，又兼煩躁。余問伊婿其渴喜冷喜熱，渠曰：“稍冷不合，即熱亦不合，必要熱之至極而不可以入口者方快?！庇鄰?fù)細(xì)診，脈雖浮洪，而卻無力，決意再用姜、附，外加五味、故紙、肉桂溫投，是夜熱差減半，次早再服而安。

按語：本案患者為一年老婦人，其病機(jī)為脾腎陽衰，陰盛格陽；病因?yàn)橥庑爸敝猩訇幓蚴切坝伤?jīng)傳來，多發(fā)年老體弱、腎陽虛衰之人。本案辨治關(guān)鍵在于：一是辨證重在辨別陰證似陽表現(xiàn)，癥見脈浮洪而大、口渴、發(fā)熱日夜不退、欲臥地就冷始快、其熱烙手殆甚、煩躁，這是陰寒盛于內(nèi)，虛陽被格于外所致。同時(shí)要抓住陰證陽衰本質(zhì)，如飲食半粒不入、且性最惡服寒涼藥、喝飲熱之至極而不可以入口者方快、脈雖浮洪而卻無力，這是脾腎陽衰，寒濕內(nèi)盛，氣機(jī)阻滯，納化失司以及心腎陽衰，鼓動(dòng)無力所致?？梢姳景笧椤袄锖鉄帷?，也就是內(nèi)真寒外假熱。二是治療要治病求本，熱因熱用。急用大劑干姜、附子扶陽消陰，破陰回陽，交通內(nèi)外，一劑不為所動(dòng)，后續(xù)用干姜、附子，加五味子、故紙、肉桂溫補(bǔ)腎陽，引火歸元，再服而安。

方中干姜辛熱，為陽中之陽，具有通心助陽、回陽通脈、發(fā)諸經(jīng)之寒氣的功效，因寒內(nèi)入而見臟腑痼蔽、經(jīng)絡(luò)阻塞、元陽欲絕，無不以此為拯救。合以附子同投，則回陽立效，故書則有附子無姜不熱。肉桂在本案中的運(yùn)用亦很巧妙，肉桂氣味純陽，大補(bǔ)命門相火，益陽治陰，凡沉寒痼冷，因寒因滯而得者，用此治無不效，附桂亦為補(bǔ)火之最。另外附子、肉桂長于引火歸原，明代張景岳《本草正》提出附子“大能引火歸原”，清初郭佩蘭《本草匯》最早提出“肉桂可以引火歸原”。五味子專斂肺歸腎澀精固氣，云能以除熱者，是即氣收而或不外見之意也，能暖水臟者，是即腎因得溫而氣得暖而藏之也。故紙專入腎，辛溫大苦，因火衰而見腎冷虛寒者，予以溫腎逐冷、澀氣止脫，用此最為得宜。

2 腹脹案

歲嘉慶丁巳季夏，臨川縣西有一姓王，字朝棟，秉體素陰，食多脹滿，語言不接。醫(yī)者進(jìn)用參、芪，其脹益甚，以致眼目昏花，腳軟無力，精神不振，大便硬結(jié)，寒熱交作，水停心悸，炎炎作震，猶似膽怯之狀，一身上下手足諸癥悉備。召余往診。余曰：“近日是何醫(yī)治？是何藥品？”渠對(duì)：“已有單在?！庇嘁妴伍_眼目昏花竟用白菊、蔓荊，精神不振竟用黃芪、茯神，腳軟無力竟用杜仲、續(xù)斷，寒熱往來竟用柴胡、黃芩，二便不解竟用大黃、川樸，小便不通竟用茯苓、澤瀉，頭苦作痛竟用羌活、防風(fēng)，手足麻痹竟用當(dāng)歸、川芎。凡其頭尾上下、手足里外所見，無不冗統(tǒng)雜投，設(shè)有千百癥見，即用千百之藥。余曰：“此庸醫(yī)也。蓋人一身上下周圍癥起，而其病根自有其一。書言，治其一則百病消，治其余，愈增別病。此非失一治百之謂乎？無怪病纏至今而不愈。自余論之，病止在于中州胃寒，命門火衰，食不消運(yùn)之故。蓋中州強(qiáng)，則痰不上壅而目清，凡白菊、蒙花，可不必用；中州強(qiáng)，則谷食下行，氣不上升而頭不痛，凡川芎、白芷、羌活可不必用；中州強(qiáng)，則谷食上輸于肺，而氣自生、血自活，凡川芎、芪、術(shù)之藥可不必用；中州運(yùn)，則谷食下蔭而兩腳有力，凡杜仲、續(xù)斷可不必用；中州運(yùn)則氣血營運(yùn)而寒熱不作，凡柴胡、黃芩可不必用；中州強(qiáng)，則上下氣運(yùn)而二便即通，凡莊黃、川樸、茯苓、澤瀉可不必用；中州強(qiáng)，則水道行，而水自不上逆而過顙，凡收澀固汗之藥可不必用。今醫(yī)所用之藥俱是攻圍廣設(shè)以求一遇，豈真尋源救本之治哉？”余用附子、半夏、仙茅、胡巴、丁香、白蔻、沉香、故紙、木香、砂仁、姜汁、茯苓，囑其日服一劑，久則中焦爽、飲食消、精神治而諸癥自爾漸除矣。目今服已多劑，飲食漸加，身竟輕快，非是中州以溫為補(bǔ)之謂乎？筆記于此，以為諸醫(yī)以作為虛戒。

按語：本案患者體質(zhì)素陰，其病因病機(jī)為中州胃寒，加之飲食藥誤，命門火衰。此案辨治重點(diǎn)在于：一是明辨虛實(shí)，緊扣病機(jī)?；颊叩陌Y狀虛實(shí)夾雜，既有眼目昏花、腳軟無力、精神不振等虛證，亦有大便硬結(jié)、寒熱交作、頭苦作痛、水停心悸等實(shí)證，究其本質(zhì)，不外乎命門火衰，胃陽虧虛，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停。二是治療上以補(bǔ)為主，補(bǔ)火更兼行氣。黃氏在治療本案時(shí)提出“中焦以溫為補(bǔ)”，不僅補(bǔ)養(yǎng)先天之命火，更重視后天之胃陽，先后天同調(diào)。除此之外，黃氏在溫陽補(bǔ)火的同時(shí)，亦重視中焦氣機(jī)的通調(diào)順暢，補(bǔ)火與行氣同用，方能使得補(bǔ)而不滯。方用附子、半夏、仙茅、胡巴、丁香、白蔻、沉香、故紙、木香、砂仁、姜汁、茯苓，服已多劑，飲食漸加，身竟輕快。

方中仙茅、胡巴皆專入命門，仙茅專治火衰，稟賦素怯則宜，胡巴入腎補(bǔ)命，與附子、仙茅同用，補(bǔ)命門之火效佳；沉香溫而不燥，行而不泄，專入命門，兼入脾，能補(bǔ)火暖精壯陽，治命門火衰，配丁香、白蔻溫胃止嘔；故紙能使心包之火與命門之火相通，因而元陽堅(jiān)固，骨髓充實(shí)。諸藥合用，溫陽補(bǔ)火，溫中散寒。同時(shí)，丁香能溫中而至通上徹下，為暖胃補(bǔ)命要?jiǎng)?；白豆蔻辛溫香竄，流行三焦，溫暖脾胃；砂仁、木香、半夏皆為溫中化濕、行氣和中之品，諸藥合用，中下兼補(bǔ)，氣液宣通，飲食健運(yùn)，諸癥得消。

3 寒疝案

歲乾隆癸巳孟春，有族叔太學(xué)維翁病疝。每痛作時(shí)，面青而晦，反覆不臥，招余就診。余思維翁平昔無火，脾胃甚濕，食多不消，每痛發(fā)時(shí)，睪丸收引而上，氣脹不散而痛即作，若消則睪丸下墜，而痛止矣。是明肝有寒積。肝主筋，故爾收引而上，是名寒疝。即《內(nèi)經(jīng)》所謂厥疝是也。其疝每遇風(fēng)寒不謹(jǐn)則發(fā)，飲食不節(jié)亦發(fā)，使內(nèi)過度亦發(fā)。維翁問余：“何日得愈？”余曰：“此本命門火衰，三因有一不慎，愈而復(fù)發(fā)。若論治療，總以補(bǔ)火消陰為上。但此三因最宜隨時(shí)警惕，否則其疝即起。”所服俱是余單附、桂、茴香、烏藥、橘核除疝之劑?；蛞蛭赣惺硿?，則加香、砂、姜、半，甚加白蔻。服則即止，其藥稍停即發(fā)。如是者，已三年矣。維翁常與余坐，謂：“疝如何可以使不再發(fā)？”余已對(duì)翁有言，三因不除，總不克免。

按語：本案患者為一老翁，素體陽虛，命門火衰，脾虛濕困；其疝每遇風(fēng)寒不謹(jǐn)、飲食不節(jié)、勞倦過度，導(dǎo)致寒凝肝脈誘發(fā)。此案辨治關(guān)鍵在于：一是巧辨虛實(shí)，病位明確。寒疝發(fā)時(shí)，面青而晦，反覆不臥，睪丸收引而上，氣脹不散而痛即作，為實(shí)證，是因寒凝肝脈，肝筋收引所致；患者素體陽虛，命門火衰，脾虛濕困，食多不消為虛，故此案病性屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在肝、脾及腎命。二是治療補(bǔ)火消陰，攻補(bǔ)兼施，肝脾腎同治。以附、桂溫補(bǔ)命門之火，再配伍茴香、烏藥和橘核等暖肝藥，消散肝寒之外，又有行氣止痛之功。佐用香、砂、姜、半燥濕健脾以除濕。全方從補(bǔ)火、暖肝、健脾、行氣化濕等方面治療疝氣，攻補(bǔ)兼施，藥專而精，服則即止，效如桴鼓。三是強(qiáng)調(diào)治未病，愈后防護(hù)。除用藥外，黃宮繡還認(rèn)為日常的預(yù)防調(diào)護(hù)不可或缺，究其要點(diǎn)有：起居慎風(fēng)寒、飲食忌生冷以及避免勞傷過度，這是防止疝氣再發(fā)的關(guān)鍵。

方中茴香功專入肝燥腎，凡一切沉寒痼冷，而見霍亂?疝，陰腫腰痛，服皆有效，茴香與肉桂皆屬厥陰燥藥，散厥陰經(jīng)絡(luò)陰邪，故能治疝有效；橘核入足厥陰肝，治疝痛偏墜，凡核多入腎，而橘核尤入囊核，故治腰痛，?疝痛及內(nèi)?卵腫偏墜，或硬如石，或腫至潰，用之有效；烏藥辛溫香竄，上可入脾肺，下可通腎經(jīng)，為中風(fēng)中氣所必需。而方中附子與茴香、橘核同用，不僅補(bǔ)命門之火，還兼顧了溫經(jīng)散寒之功。黃氏認(rèn)為疝癥人皆知用小茴、橘核、附、桂等藥，惟此命門火衰，寒氣入內(nèi)，用之得宜。同時(shí)加入溫散藥之木香，味辛而苦，下氣寬中，快胸腹間滯塞冷氣；干姜辛熱，溫中散寒，守而不走，去臟腑沉寒痼冷；半夏辛溫性燥，能燥能潤，和胃健脾，能于脾中滌痰除垢，三者合用，則溫以守內(nèi)而不凝，散以行外而不滯。全方行溫陽補(bǔ)火、暖肝散寒、溫脾逐寒之效，諸藥并用，三臟兼顧，藥到病除。

4 小結(jié)

綜合上述3則醫(yī)案可知，黃宮繡熟練運(yùn)用附子治療命門火衰、中陽虛損、陰寒內(nèi)盛諸證，并強(qiáng)調(diào)“萬物惟溫則生，補(bǔ)以溫為正”，體現(xiàn)了其重視陽氣，以溫為補(bǔ)的治療思路。另外，黃宮繡善辨證之寒熱虛實(shí)，取舍果斷，認(rèn)定真假順逆則力排眾議，惟求理與病符，藥與病對(duì)，反映了黃氏在辨治疾病時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)、標(biāo)本兼顧的學(xué)術(shù)思想和豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。