常斌，馬斌祥，關(guān)永林，孫樂偉，張洋，鄧夢(mèng)，姚鵬程

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000 2 甘肅省中醫(yī)院 甘肅蘭州 730050

腰椎間盤突出癥[1]（lumbar disc herniation，LDH）的發(fā)病機(jī)理為腰椎退行性病變，導(dǎo)致腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出、神經(jīng)弓壓迫所引發(fā)肢體無力、下肢放射性疼痛，影響患者肢體功能的綜合征，肥胖、吸煙飲酒、過度勞累等為其易發(fā)因素，目前在西醫(yī)治療方面LDH主要以藥物及手術(shù)治療為主，以緩解神經(jīng)根的壓迫，但長(zhǎng)期應(yīng)用后，藥物治療其遠(yuǎn)期效果不佳且易復(fù)發(fā)；手術(shù)治療因創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)周期長(zhǎng)，患者接受程度較低，臨床應(yīng)用價(jià)值受限。近年來[2]，諸多學(xué)者研究認(rèn)為獨(dú)活寄生湯具有良好的臨床療效及安全性，獨(dú)活寄生湯治療LDH的效果顯著，本文綜述其相關(guān)研究，以期為臨床診療提供思路。

獨(dú)活寄生湯治療腰椎間盤突出癥的實(shí)驗(yàn)研究

1 抗炎、鎮(zhèn)痛

腰部疼痛是LDH患者首發(fā)的臨床癥狀，大多數(shù)患者以腰部疼痛為主因而就診，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯對(duì)LDH患者具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用。獨(dú)活寄生湯可抑制促炎因子的表達(dá)以達(dá)到抗炎作用，彭程等[3]通過建立雄性SD大鼠膠原性關(guān)節(jié)炎模型，將雄性SD大鼠隨機(jī)分為對(duì)照組、模型組，模型組采用獨(dú)活寄生湯低、中、高劑量組（各15只）各組予處理，結(jié)果提示獨(dú)活寄生湯可減輕RA癥狀、抑制促炎因子的表達(dá)及抗氧化作用。白子興等[4]通過構(gòu)建獨(dú)活寄生湯干預(yù)LDH的“方藥-靶基因-病種”生物預(yù)測(cè)模型，明確了獨(dú)活寄生湯通過多靶點(diǎn)、多通路作用于LDH，主要起到抗炎癥免疫反應(yīng)、細(xì)胞修復(fù)的作用。李慧等[5]通過以脂多糖誘導(dǎo)的軟骨細(xì)胞炎癥模型為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯拆方干預(yù)濃度可對(duì)Wnt/β-catenin信號(hào)通路關(guān)鍵調(diào)控因子的表達(dá)產(chǎn)生影響，從而抑制軟骨細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。李衛(wèi)先等[6]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，作用機(jī)制是通過獨(dú)活寄生湯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，從而改善血液循環(huán)對(duì)腰椎間盤起綜合的治療作用。獨(dú)活寄生湯的作用機(jī)理與非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥扶他林類似，李衛(wèi)先等[7]通過實(shí)驗(yàn)研究監(jiān)測(cè)經(jīng)不同炮制品組方的獨(dú)活寄生湯誘導(dǎo)佐劑性關(guān)節(jié)炎后，發(fā)現(xiàn)通過抑制促炎因子的產(chǎn)生，可抑制大鼠的原發(fā)性和繼發(fā)性的足腫脹，增加胸腺指數(shù)，顯著降低血清TNF-α水平及關(guān)節(jié)液PGE2顯著的差異含量（P＜0.05）。為研究獨(dú)活寄生湯治療LDH疼痛的機(jī)制，周樺等[8]將新西蘭大白兔隨機(jī)分為正常組、模型組，低、中、高劑量組（各16只）各組予處理，結(jié)果提示下調(diào)髓核組織中PGE2、IL-1β水平，可能是獨(dú)活寄生湯治療LDH疼痛的機(jī)制。

2 促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖

腰椎間盤的退行性改變是LDH發(fā)病的基本因素，以軟骨的磨損及退變?yōu)椴±碜兓?，而軟骨?xì)胞是軟骨中唯一的細(xì)胞，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯具有促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖的修復(fù)作用。研究顯示，在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中，誘導(dǎo)KOA和關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生降解與IL-1及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）調(diào)控金屬蛋白酶（MMPs）與其他蛋白水解酶的釋放密切相關(guān)[9]。獨(dú)活寄生湯通過下調(diào)p16抗癌基因的含量，可保護(hù)軟骨及促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，萬春飛等[10]研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯能夠?qū)羌?xì)胞分化及成骨細(xì)胞增殖產(chǎn)生影響，而且還能增加細(xì)胞周期蛋白D（CyclinD1）及細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶的表達(dá)活性。楊軍等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯與常規(guī)西藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎比較，獨(dú)活寄生湯治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者中MMP-13、MMP-9、MMP-3表達(dá)會(huì)明顯下降，臨床癥狀改善明顯（P＜0.05）。李會(huì)婷等[12-13]通過研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯有效成分提取物，不僅可上調(diào)軟骨細(xì)胞的活性及軟骨細(xì)胞的表達(dá)，而且還能抑制P21mRNA的釋放，證明獨(dú)活寄生湯提取物能夠?qū)浌羌?xì)胞G1期調(diào)節(jié)因子mRNA的表達(dá)產(chǎn)生影響，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖。Wu G等[14]研究發(fā)現(xiàn)通過含藥血清調(diào)節(jié)細(xì)胞周期蛋白D1、CDK4、Rb、P16的表達(dá)，能夠促進(jìn)IL-1β誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞增殖。劉伯齡等[15]研究通過將30只SD大鼠椎間盤軟骨組織采用機(jī)械-酶消化法分離，應(yīng)用Western blot，RTPCR法分別檢測(cè)經(jīng)DKK-1抑制劑干預(yù)及下調(diào)經(jīng)IL-1β誘導(dǎo)的椎間盤軟骨細(xì)胞中mRNA與蛋白含量的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯水提物可延緩軟骨細(xì)胞退變的作用。獨(dú)活寄生湯對(duì)于IL-1β誘導(dǎo)的軟骨細(xì)胞損傷有治療作用，呂欣榮等[16]研究發(fā)現(xiàn)將軟骨細(xì)胞分為空白對(duì)照和模型對(duì)照，將不同劑量的中藥模型對(duì)照組及陽性對(duì)照組軟骨細(xì)胞用IL-1β10 ng·mL-1誘導(dǎo)24h后，分別加入空白血清，用不同劑量的獨(dú)活寄生湯含藥血清處理后，研究結(jié)果提示其作用機(jī)制可能與調(diào)控PI3K/AKT信號(hào)通路中PI3K、AKT的表達(dá)及炎癥因子TNF-α的分泌有關(guān)。

3 抑制軟骨細(xì)胞凋亡

正常軟骨細(xì)胞是維持骨、軟骨組織結(jié)構(gòu)及功能穩(wěn)定的首要條件，軟骨細(xì)胞的凋亡是骨、軟骨退變的關(guān)鍵因素。通過對(duì)獨(dú)活寄生湯干預(yù)軟骨細(xì)胞凋亡的作用途徑的探討，研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯能有效的改善LDH的臨床癥狀[17]，為研究獨(dú)活寄生湯治療LDH的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)制提供了新的臨床研究思路。獨(dú)活寄生湯可通過抑制炎性因子的產(chǎn)生，減緩軟骨細(xì)胞凋亡進(jìn)程，從而達(dá)到治療LDH的目的，周江濤等[18]研究發(fā)現(xiàn)將雄性新西蘭大白兔隨機(jī)分為模型組、對(duì)照組、P38阻斷劑組及獨(dú)活寄生湯組（每組5只）予對(duì)應(yīng)處理后，采用Western Blot法檢測(cè)各組細(xì)胞的P38絲裂原活化蛋白激酶磷酸化水平，研究結(jié)果提示獨(dú)活寄生湯減緩軟骨細(xì)胞凋亡的進(jìn)程與抑制炎性因子的產(chǎn)生及降低P38絲裂原活化蛋白激酶磷酸化水平密切相關(guān)。王武煉等[19]通過建立體外退變軟骨細(xì)胞模型，觀察獨(dú)活寄生湯含藥血清對(duì)大鼠退變軟骨細(xì)胞釋放細(xì)胞色素C、pro Caspase-3和pro Caspase-9的影響，研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯可明顯減少Caspase-3、Caspase-9的前體裂解及減少細(xì)胞色素C的釋放，推測(cè)獨(dú)活寄生湯能有效抑制軟骨細(xì)胞凋亡。陳俊等[20]通過分別采用空白血清和獨(dú)活寄生湯含藥血清不同的干預(yù)時(shí)間，以IL-1β誘導(dǎo)建立體外退變軟骨細(xì)胞模型，發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯能夠抑制軟骨細(xì)胞的凋亡，起到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用，可能與通過調(diào)控PERK/Bip信號(hào)通路有關(guān)。林晴等[21]采用SD大鼠膝關(guān)節(jié)軟骨建立體外培養(yǎng)體系，用25μmol/L的毒胡蘿卜素（TG）成功誘導(dǎo)培養(yǎng)的軟骨細(xì)胞產(chǎn)生ERS后，分別用3個(gè)不同劑量的獨(dú)活寄生湯孵育24 h，研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯可通過調(diào)節(jié)Ca2+平衡減輕ERS反應(yīng)的作用機(jī)制，對(duì)TG誘導(dǎo)的軟骨細(xì)胞凋亡具有抑制作用，從而抑制軟骨細(xì)胞的凋亡。

獨(dú)活寄生湯治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

1 單方應(yīng)用

獨(dú)活寄生湯是臨床治療LDH的經(jīng)典方藥，古籍論述其治療腰背痛的療效卓越，該方出自《備急千金要方》，該方具有祛風(fēng)濕、補(bǔ)氣血、益肝腎、止痹痛之功效。歷代醫(yī)家應(yīng)用獨(dú)活寄生湯治療痹痛效果甚著，方中獨(dú)活為君藥，可以止痹痛、祛風(fēng)寒；桑寄生強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎；秦艽祛濕熱；細(xì)辛、防風(fēng)均取祛風(fēng)之功，同時(shí)防風(fēng)亦可除濕；肉桂、白芍、附子同用，可緩急止痛、溫經(jīng)散寒通絡(luò)之功；雞血藤行氣補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)；最后輔以甘草調(diào)和諸藥，綜而成方。該方可扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，對(duì)年老體弱、氣血不足、肝腎虧虛及外感風(fēng)寒濕邪之痹痛，癥見腰膝酸困疼痛、肢體屈伸不利者有顯著療效。針對(duì)獨(dú)活寄生湯的現(xiàn)代研究表明，其方具有改善微循環(huán)、改善滑膜組織病理形態(tài)、抗炎止痛等功效[22]。王向紅[23]采用隨機(jī)法將76例LDH患者分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組以常規(guī)西藥治療，觀察組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予獨(dú)活寄生湯內(nèi)服，結(jié)果提示獨(dú)活寄生湯不僅治療LDH效果確切，而且緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高腰椎功能，改善睡眠質(zhì)量。錢進(jìn)等[24]將136例LDH患者采用隨機(jī)法分為獨(dú)活寄生湯組與常規(guī)治療組（各68例），結(jié)果提示獨(dú)活寄生湯加減治療LDH療效突出。高印紅[25]將112例LDH患者采用獨(dú)活寄生湯治療，觀察其治療LDH的臨床療效，結(jié)果提示獨(dú)活寄生湯對(duì)氣血不足、肝腎虧虛型腰椎間盤性腰痛患者具有良好臨床療效，且無毒副作用。

2 聯(lián)合應(yīng)用

臨床較多試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合藥物、針刺或其他外治法治療LDH均能獲得較好的療效。張宗富[26]采用隨機(jī)法將136例LDH患者隨機(jī)分組（各68例），對(duì)照組以中醫(yī)傳統(tǒng)手法治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活寄生湯內(nèi)服治療，結(jié)果提示中醫(yī)傳統(tǒng)手法治療配合獨(dú)活寄生湯可顯著提高治療LDH臨床療效。邵銀星[27]將72例LDH患者分為觀察組和對(duì)照組（各36例），以腰椎牽引、針刺及練功治療為對(duì)照組，在腰椎牽引、針刺及練功保守治療上加內(nèi)服獨(dú)活寄生湯加中藥熏洗治療為觀察組，結(jié)果提示2組患者中醫(yī)證候療效評(píng)定中，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。梅凌[28]采用隨機(jī)法將85例肝腎虧虛型LDH患者分為研究組及對(duì)照組（各36例），對(duì)照組患者給予獨(dú)活寄生湯內(nèi)服治療，研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合漢派骨傷正骨術(shù)治療，結(jié)果提示獨(dú)活寄生湯結(jié)合漢派骨傷正骨術(shù)治療LDH臨床療效顯著。李炳銀[29]將60例寒濕證型LDH患者采用隨機(jī)法分為研究組和對(duì)照組（各30例），對(duì)照組患者給予獨(dú)活寄生湯內(nèi)服治療，研究組在對(duì)照組患者基礎(chǔ)上加用浮針治療，結(jié)果提示中藥結(jié)合浮針組治療寒濕證型LDH患者明顯優(yōu)于中藥組，可更快更好的減輕患者的疼痛，且無毒副作用，值得推廣。賈利軍等[30]采用隨機(jī)法將78例門診LDH患者分為治療組和對(duì)照組（各39例），分別采用刺絡(luò)拔罐配合獨(dú)活寄生湯內(nèi)服治療組與單純獨(dú)活寄生湯內(nèi)服治療組，結(jié)論提示刺絡(luò)拔罐配合中藥內(nèi)服治療LDH較單純中藥內(nèi)服治療療效顯著，可在臨床推廣應(yīng)用。潘航[31]將120例寒濕痹阻型LDH患者采用隨機(jī)法分為對(duì)照組和研究組（各60例）。對(duì)照組以電針短刺夾脊穴結(jié)合口服布洛芬緩釋膠囊治療，研究組是在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加獨(dú)活寄生湯內(nèi)服治療，結(jié)論提示研究組可明顯緩解寒濕痹阻型LDH患者的腰腿疼痛癥狀，促進(jìn)腰椎的功能恢復(fù)，提高整體療效。楊海峰[32]采用隨機(jī)法將120例LDH患者隨機(jī)分為2組（每組各60例），對(duì)照組予獨(dú)活寄生湯內(nèi)服治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)溫針灸治療，結(jié)論提示獨(dú)活寄生湯結(jié)合溫針灸治療LDH患者臨床癥狀明顯改善，且復(fù)發(fā)率低，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。

小 結(jié)

目前，獨(dú)活寄生湯治療LDH在實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究療效中都取得了一定的進(jìn)展和認(rèn)可，獨(dú)活寄生湯的實(shí)驗(yàn)研究從現(xiàn)代研究角度雖證實(shí)獨(dú)活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞增殖及凋亡等作用，但對(duì)獨(dú)活寄生湯藥理作用機(jī)制的研究尚遠(yuǎn)不足，為進(jìn)一步更加詳細(xì)闡明獨(dú)活寄生湯的藥理作用機(jī)制，仍需加強(qiáng)對(duì)獨(dú)活寄生湯實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)一步挖掘，為獨(dú)活寄生湯的臨床應(yīng)用提供更有力的依據(jù)。在獨(dú)活寄生湯的臨床研究中，單方內(nèi)服或獨(dú)活寄生湯聯(lián)合藥物、針刺或其他外治法治療LDH均能獲得較好的療效，但臨床研究中研究病例樣本較少，仍需今后開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)提升臨床證據(jù)，豐富獨(dú)活寄生湯治療LDH的科學(xué)理論。