陳蘭青，鄭玉華，王麗絲

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 350004

小兒腹瀉是由多種原因引起的兒科常見疾病，患兒臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、腹瀉、排便次數(shù)增加等，嚴(yán)重者甚至可能引起脫水和電解質(zhì)紊亂，危害兒童生長(zhǎng)發(fā)育，長(zhǎng)期腹瀉若未能得到及時(shí)干預(yù)，可發(fā)展為遷延性和慢性腹瀉，導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和免疫功能低下的發(fā)生率增加。腹瀉是嬰幼兒時(shí)期的常見病、多發(fā)病，調(diào)查顯示，我國(guó)5歲以下兒童腹瀉年發(fā)生超過(guò)3億人次，人均發(fā)病約為2人次/年，與飲食、氣候變化、感染等多種因素有關(guān)，尤其以夏秋季節(jié)多發(fā)，是兒童重點(diǎn)防治的疾病之一[1]。隨著國(guó)家提倡母乳喂養(yǎng)及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣的改變，小兒腹瀉的發(fā)病率已明顯降低，調(diào)查顯示我國(guó)小兒腹瀉發(fā)生率遠(yuǎn)低于發(fā)展中國(guó)家平均水平，但由于我國(guó)人口基數(shù)大，每年應(yīng)腹瀉就診的患兒仍占有一定比例，西醫(yī)治療小腹瀉以預(yù)防脫水、糾正水和電解質(zhì)失衡、抗感染等方式為主，雖能改善臨床癥狀，但由于患兒年紀(jì)較小，多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)抗生素的使用存在謹(jǐn)慎態(tài)度，部分止瀉藥物的不把正確使用可能增加腸道負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腸黏液萎縮，影響食欲，進(jìn)而影響患兒治療的依從性，導(dǎo)致臨床治療效果下降[2]。目前臨床針對(duì)小兒腹瀉的護(hù)理仍缺乏針對(duì)性，常規(guī)護(hù)理工作對(duì)小兒護(hù)理的效果仍有提升空間。中醫(yī)認(rèn)為，小兒皮膚嬌嫩，對(duì)經(jīng)絡(luò)刺激的敏感性更高，采腹部穴位推拿可以提高患兒腹瀉治療的效率，基于上述認(rèn)識(shí)，本文探究中醫(yī)腹部穴位推拿干預(yù)小兒腹瀉的療效及對(duì)胃腸功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《小兒腹瀉病的診斷和治療》[3]《小兒泄瀉中醫(yī)診療指南》[4]中的相關(guān)診斷，大便性狀改變，次數(shù)增多；急性腹瀉病程＜2周，遷延性腹瀉病程2周～2個(gè)月；慢性腹瀉病程＞2個(gè)月；輕度脫水：丟失體液≤5%體質(zhì)量，精神狀態(tài)稍差，皮膚彈性尚可，黏膜稍干燥，前囟、眼窩稍有凹陷，肢端尚溫暖，尿量稍少，脈搏、血壓正常；中度脫水：丟失體液5%～10%體質(zhì)量，精神萎靡或煩躁，皮膚彈性差，黏膜干燥，前囟、眼窩凹陷，肢端稍涼，尿量明顯減少，脈搏增快，血壓正?；蛏越档?；重度脫水：丟失體液＞10%體質(zhì)量，嗜睡或昏迷，皮膚彈性極差，黏膜明顯干燥，前囟、眼窩明顯凹陷，肢端涼，無(wú)尿，脈搏明顯增快，血壓降低。②年齡2～7歲。③監(jiān)護(hù)人對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。④急性腹瀉、⑤輕度、中度脫水。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①過(guò)敏性腹瀉。②感染性腹瀉、糖原性腹瀉。③合并1型糖尿病、免疫缺陷、營(yíng)養(yǎng)不良等。④皮膚外傷。⑤合并抽搐。⑥大便常規(guī)白細(xì)胞＞10個(gè)/HP。

1.3 退出標(biāo)準(zhǔn) ①家屬在治療過(guò)程中要求中止治療。②患兒轉(zhuǎn)院。③病情未得到緩解或加重。④治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。⑤持續(xù)3d以上體溫＞39℃

2 一般資料

研究納入我院診治的腹瀉住院患兒100例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各50例，治療過(guò)程中治療組脫落2例，對(duì)照組脫落5例，最終觀察組48例，男25例，女23例，年齡2～7歲，平均（4.53±1.17）歲，病程1～4d，平均（1.63±0.65）d。對(duì)照組45例，男24例，女21例，年齡2～7歲，平均（4.62±1.24）歲，病程1～4d，平均（1.58±0.71）d。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 治療方法

兩組均注意維持水、電解質(zhì)平衡預(yù)防和糾正脫水，調(diào)整飲食，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥。

3.1 對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理，由患兒主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士制定護(hù)理路徑，包括宣教、輸液護(hù)理、體溫監(jiān)測(cè)、飲食護(hù)理和心理干預(yù)等過(guò)程，提高治療依從性。干預(yù)5d。

3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)腹部推拿。安撫患兒情緒，患兒情緒平穩(wěn)后取仰臥位，雙手自然放在或由家屬協(xié)助放于身體兩側(cè)，護(hù)理人員搓熱雙手或用溫水溫?zé)犭p手后擦干，在患兒腹部涂抹適量溫度適宜的潤(rùn)滑油，中指、食指、無(wú)名指、小指四指并攏，掌指自然伸直，腕關(guān)節(jié)略曲屈，以四指指腹附著于患兒腹部，從右側(cè)天樞穴，經(jīng)中脘穴、關(guān)元穴，回至另左側(cè)天樞穴，呈逆時(shí)環(huán)形而有節(jié)律地輕撫摩動(dòng)，力度使腹部輕輕向下凹陷0.5cm左右或以患兒能接受為宜，30圈/min，推拿過(guò)程中若雙手溫度變涼，應(yīng)再次將雙手搓熱，然后繼續(xù)推拿，5～10min/次，2～3次/d。干預(yù)5d。

4 觀察指標(biāo)

4.1 腹瀉消失時(shí)間 記錄兩組患者自護(hù)理開始后每日腹瀉次數(shù)，腹瀉＜3次/d為腹瀉消失。

4.2 飲食恢復(fù)時(shí)間 記錄兩組自護(hù)理開始后進(jìn)食情況，經(jīng)家屬確認(rèn)與腹瀉前進(jìn)食情況基本一致時(shí)為飲食恢復(fù)時(shí)間。

4.3 患兒家屬滿意度 根據(jù)我院自制的滿意度調(diào)查表，干預(yù)后邀請(qǐng)患兒陪護(hù)家屬填寫滿意度調(diào)查表，量表共10個(gè)問(wèn)題 ，其中第1題、第2題為是非題，即是為10分，否為0分，第3～10題為記分題，每題0～10分，總分0～100分，非常滿意：≥90分；滿意：80～90分；不滿意：60～80分；非常不滿意：＜60分?？倽M意度=[（非常滿意+滿意）/總例數(shù)]×100.00%。

4.4 中醫(yī)證候積分 比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分變化，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，納入大便溏瀉、腹脹腹痛、腸鳴、脘腹脹滿、食欲不振、神疲懶言等7項(xiàng)，每項(xiàng)按無(wú)、輕度、中度、重度等分別記0、1、2、3分，總分越高表示證候越嚴(yán)重。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布和方差齊性進(jìn)行t檢驗(yàn)，不符合采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 腹瀉消失時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間

治療過(guò)程中，觀察組腹瀉消失平均時(shí)間、飲食恢復(fù)平均時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腹瀉消失時(shí)間比較（±s）

表1 兩組腹瀉消失時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 腹瀉消失時(shí)間/h 飲食恢復(fù)時(shí)間 /h觀察組 48 61.26±6.35 76.53±6.95對(duì)照組 45 75.14±7.05 105.71±7.24 t 10.140 19.804 P＜0.001 ＜0.001

2 家屬滿意度

治療過(guò)程中，觀察組家屬滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組家屬滿意度比較 單位：

3 中醫(yī)證候積分

治療后，兩組中醫(yī)證候積分均降低，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s）

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s）

組別 例數(shù) 中醫(yī)證候積分 t P治療前 治療后觀察組 48 16.36±2.68 6.35±1.17 23.716 ＜0.001對(duì)照組 45 15.94±2.84 9.85±1.91 10.984 ＜0.001 t 0.732 10.573 P 0.233 ＜0.001

討論

小兒腹瀉是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化系統(tǒng)疾病，是導(dǎo)致兒童營(yíng)養(yǎng)不良和死亡的主要原因之一，調(diào)查顯示全球小兒腹瀉年發(fā)病例數(shù)超過(guò)17億，年致死52.5萬(wàn)例，是5歲以下兒童死亡的第二大原因[6]。近年來(lái)隨著營(yíng)養(yǎng)條件及衛(wèi)生條件的改善，小兒腹瀉病原譜及其致病因素隨之發(fā)生變化，非感染性腹瀉逐年增加[7]。

引起小兒腹瀉的因素眾多，目前主要?dú)w納為：消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，消化酶活力偏低，不能迅速適應(yīng)食物的變化；兒童生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多，胃排空快，增加了胃腸道負(fù)擔(dān)；機(jī)體防御功能差，對(duì)腸道內(nèi)細(xì)菌的殺滅能力較弱；腸道菌群失調(diào)對(duì)入侵的致病微生物抵抗力不足；此外，人工喂養(yǎng)或食具污染也是導(dǎo)致小兒腹瀉的高發(fā)因素。目前，臨床將小兒腹瀉主要分為感染性和非感染性，感染性主要由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起，其中以病毒感染最為多見；非感染因素則與飲食、氣候等因素有關(guān)[8]。

目前，關(guān)于小兒腹瀉的臨床治療以預(yù)防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥為基本原則，但由于主要陪護(hù)人或年輕父母缺乏對(duì)患兒的護(hù)理常識(shí)，臨床療效因人而異，單純的治療措施配合常規(guī)護(hù)理并不能完全滿足患兒需要，調(diào)查發(fā)現(xiàn)中醫(yī)特色護(hù)理工作對(duì)提高小兒腹瀉臨床治療效果，縮短病程具有積極作用。根據(jù)臨床表現(xiàn)，小兒腹瀉可歸屬于“泄瀉”范疇，關(guān)于本病的最早記載可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，相關(guān)病名還有“鶩溏”“注下”“飧泄”等，至宋代以后統(tǒng)一為泄瀉。《素問(wèn)·舉痛論》記載：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”，《素問(wèn)·至真要大論》則云：“暴注下迫。皆屬于熱”，可見《內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病的病因病機(jī)已有較為全面的認(rèn)識(shí)。隨中醫(yī)學(xué)發(fā)展，張仲景在《景岳全書》中提出：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策”，提出了泄瀉的基本治療原則。李中梓在《醫(yī)學(xué)必讀·泄瀉》中明確提出了治瀉九法，為中醫(yī)藥治療泄瀉奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)[9]。

目前，中醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，泄瀉的病因主要為感受外邪、飲食不潔、情志不暢、先天稟賦不足、久病體虛，在致病因素的作用下，導(dǎo)致皮病濕盛，脾胃運(yùn)化失調(diào)，腸道分清泌濁及傳導(dǎo)功能失司而發(fā)病。結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為小兒為純陽(yáng)之體，生長(zhǎng)發(fā)育迅速，但該“純陽(yáng)”為“稚陽(yáng)”，非“盛陽(yáng)”，加之臟腑嬌嫩，更易為外邪所傷[10]。從臟腑角度分析，小兒五臟六腑行氣皆不足，其中又以肺、脾、腎最為突出，幼兒時(shí)期，脾稟未允，胃氣未動(dòng)，運(yùn)化能力弱，但又需要大量水谷精微供其生長(zhǎng)發(fā)育，故存在脾常不足的狀態(tài)，故筆者認(rèn)為“脾胃虛弱”是小兒泄瀉的生理病理基礎(chǔ)。如《諸病源候論·小兒雜病諸侯》提出：“小兒腸胃嫩弱，因解脫逢風(fēng)冷乳食不消而變生吐利也”，認(rèn)為小兒泄瀉與脾胃虛弱有關(guān)。《小兒衛(wèi)生總微論方·泄瀉》云：“小兒吐瀉者，皆由脾胃虛弱，乳哺不調(diào)，風(fēng)寒暑濕，邪干于正所致也”，《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》云：“小兒泄瀉認(rèn)須清，傷乳停食冷熱驚，臟寒脾虛飧水泄”“水瀉者，皆因脾胃濕盛……傷乳食瀉者……損傷脾胃，飧泄者，或因春傷風(fēng)邪，清氣下陷，脾失健運(yùn)，以致完谷不化也”，由此可見，中醫(yī)認(rèn)為小兒泄瀉的基本病機(jī)是脾胃虛弱。關(guān)于疾病的預(yù)后，《小兒藥證直訣》則指出：“吐泄久病……津液燥損，亦能成疳”，已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到泄瀉導(dǎo)致的脫水可能危及患兒生命安全，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)知基本一致[11-12]。由此可見，干預(yù)小兒泄瀉當(dāng)從顧護(hù)脾胃出發(fā)。

以往臨床護(hù)理中以制定臨床路徑為主，通過(guò)宣教、輸液護(hù)理、體溫檢測(cè)、飲食護(hù)理、心理干預(yù)等途徑輔助臨床治療，該護(hù)理方式對(duì)提高患兒治療依從性和家屬滿意度有一定積極作用，但由于其對(duì)小兒腹瀉的針對(duì)性不強(qiáng)，護(hù)理效果仍有提升空間[13]。

中醫(yī)護(hù)理是當(dāng)前臨床護(hù)理工作的重要組成部分，其與中醫(yī)外治法等相互結(jié)合，形成了具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的護(hù)理工作，在輔助提高臨床療效，提高生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了積極作用，尤其在兒科的應(yīng)用，受到患兒和家屬的一致好評(píng)。腹部推拿護(hù)理在兒科應(yīng)用較為廣泛，尤其是針對(duì)腹瀉、便秘等兒童常見疾病，由于小兒穴位敏感，通過(guò)推拿可以發(fā)揮達(dá)里透外的功效，調(diào)整機(jī)體偏盛偏衰，加之其為物理治療，相對(duì)于侵入式治療，患兒家長(zhǎng)接受程度較高。本研究以天樞、中脘、關(guān)元為主，其中天樞穴為大腸之募穴，是臨床治療胃腸疾病的常用穴位，主疏調(diào)腸腑、理氣行滯、消食，臨床驗(yàn)證針剌或艾灸天樞穴可以改善腸腑功能，減輕腸道功能失常；中脘穴為胃之募穴，同時(shí)又是八會(huì)穴里的腑會(huì)，與膽、三焦、小腸、大腸等關(guān)系密切，位于膈以下、臍以上，屬中焦，是脾胃所在的部位，推拿中脘穴可鼓舞胃氣，調(diào)理六腑氣機(jī)；關(guān)元是補(bǔ)虛要穴，具有培補(bǔ)元?dú)獾淖饔?，可以調(diào)節(jié)小腸、分泌清濁，對(duì)泄瀉、便秘、痢疾、腸粘連等腸道疾病具有一定治療作用[14]。推拿時(shí)，通過(guò)逆時(shí)針手法組成一個(gè)治療區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)包括肝、膽、脾、胃諸經(jīng)，通過(guò)推拿刺激可以使經(jīng)絡(luò)暢通，氣血流暢，提高臟腑功能[15]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，推拿手法治療夠增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能，促進(jìn)胃酸、消化酶的分泌，提高免疫力和消化功能，有助于患兒脾胃功能的恢復(fù)[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在腹瀉消失時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間方面均短于對(duì)照（P＜0.05），說(shuō)明腹部推拿手法治療可以縮短病程，提高治療效果。治療后，觀察組患者家屬滿意度明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明家屬對(duì)腹部推拿手法認(rèn)可度高，對(duì)提高醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系具有積極作用。

綜上，中醫(yī)腹部推拿聯(lián)合常規(guī)護(hù)理干預(yù)小兒腹瀉可以縮短病程，有助于患兒盡早恢復(fù)，提高家屬滿意度，值得推廣。