馬阿卓，王坤芳，王海婷，李希慶

1 山西中醫(yī)藥大學 山西太原 030024 2 山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院 山西太原 030013

三晉王氏婦科流派起源于北宋時期，歷時八百余年，至今已傳承二十九代，家學淵源深遠，被列為國家級非物質文化遺產(chǎn)。吾師王坤芳是三晉王氏婦科流派第29代傳承人，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人。吾師在中醫(yī)臨床工作中既傳承王氏婦科經(jīng)驗，重視整體觀念、突出臟腑辨證，又強調婦科病從腎、肝、脾論治，尤重辨證與辨病相結合，形成了自己的診療特色，臨床療效顯著。本人有幸跟師出診學習，耳濡目染，聆聽教誨，受益頗深?，F(xiàn)將王坤芳教授治療先兆流產(chǎn)的臨證經(jīng)驗總結介紹如下。

先兆流產(chǎn)是婦產(chǎn)科臨床常見病之一，指孕婦在妊娠28周之前出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰痛等癥狀[1]。據(jù)研究統(tǒng)計，本病的患病率高達20%～25%[2]，不僅對孕婦和胎兒的安全健康造成危害，還會使孕婦產(chǎn)生焦慮、恐懼等負面情緒及心理壓力，從而對妊娠更加不利，給孕婦及胎兒造成危害。先兆流產(chǎn)是一個多因素、多環(huán)節(jié)、多途徑的不良妊娠，發(fā)病原因涉及胚胎異常、免疫學功能異常、內(nèi)分泌不足等多個領域[3]。西醫(yī)治療先兆流產(chǎn)的主要藥物是黃體酮，其僅適用于因黃體功能不全而導致的低孕酮水平的孕早期先兆流產(chǎn)[4]。但目前現(xiàn)代醫(yī)學對于黃體功能的判斷尚無準確、適當?shù)姆椒?，孕激素補充后血清孕酮水平的升高與妊娠結局的相關性仍不確定[5]。因此，運用孕激素治療先兆流產(chǎn)的療效目前仍存在爭議。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，通過辨證論治、審證求因來處方用藥，常取得良好的療效。

病因病機

先兆流產(chǎn)屬中醫(yī)學“胎漏”“胎動不安”“滑胎”“暗產(chǎn)”等范疇。中醫(yī)學認為胎漏癥見陰道少量流血而無腰酸腹痛，胎動不安癥見少量陰道流血而有腰酸腹痛或下腹墜脹，二者雖臨床表現(xiàn)不同，但病因病機和辨證論治十分相近，所以常一并論述[6]。

吾師王坤芳結合前人及多年臨證經(jīng)驗總結，先兆流產(chǎn)之病因首分虛實，虛者包括腎虛、脾虛、氣虛、血虛，實者包括血熱、血瘀、濕熱，認為本病之病因以腎虛為本，脾腎兩虛最為多見。腎精構胎原，脾精化胎肉[7]，胎元之生結、牢固、長養(yǎng)皆靠二臟健旺。《傅青主女科·妊娠》指出：“妊娠少腹作疼，胎動不安，如有下墜之狀，人只知帶脈無力也，誰知是脾腎之虧乎”?！杜平?jīng)論引》言：“女子腎藏系于胎，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。吾師認為，病因屬實者常見有血瘀、血熱，如《金匱要略》有云：“有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之”；《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安。故墮于內(nèi)熱而虛者，亦常有之”，胎火旺則熱擾胎元，胎動不安；熱擾血室，血溢脈外，則成胎漏[8]。臨床中常虛實并見，虛實夾雜。另有研究[9]從心腎相交、心主血脈和心主神志方面論述了心對胞宮產(chǎn)生的影響，豐富了中醫(yī)對先兆流產(chǎn)病機的認識。以上諸多病因均可致沖任氣血失調、胎元不固這一核心病機，從而引發(fā)胎漏、胎動不安。

診療特色

1 衷中參西，病證同重

吾師認為中醫(yī)辨證之前首先要辨病，要病證結合、病證同重。臨床工作中面對飽受疾苦的患者，首先要詳細收集四診資料，充分結合患者病史及現(xiàn)代醫(yī)學輔助檢查手段診明是何疾病，方不致貽誤病情。首先應通過血、尿HCG試驗將先兆流產(chǎn)與其他一切可致宮頸出血之婦科疾病，如宮頸贅生物、急性炎癥、宮頸癌等相鑒別。其次，本病應與異位妊娠、墮胎、小產(chǎn)、胎死不下相鑒別，其均為妊娠期間出現(xiàn)陰道流血，伴或不伴腹痛、腰酸癥狀，可通過婦科體檢、B超、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）翻倍情況鑒別清楚。

對于先兆流產(chǎn)患者，吾師十分重視其血清性腺激素六項指標，其中孕酮和雌二醇水平可用于判斷妊娠預后。妊娠早期，母體血循環(huán)中適宜的雌、孕激素水平對子宮內(nèi)膜間質細胞蛻膜化過程發(fā)揮不可或缺的作用，因此二者可在胚胎著床和生長發(fā)育以及正常妊娠維持中發(fā)揮精準的調控作用[10]。現(xiàn)臨床上HCG及孕酮水平測定已被廣泛應用于早期先兆流產(chǎn)患者妊娠狀況的動態(tài)監(jiān)測，但二者往往易受外源性HCG和黃體酮等安胎藥物的影響，而雌二醇則在血清中相對穩(wěn)定且不易受影響[11]，更有助于判斷胚胎的真實情況進而預測妊娠結局。孕早期若雌二醇增長緩慢，常提示不良妊娠結局的可能性大[12]，而雌激素水平迅速上升，可反映出胚胎發(fā)育良好[13]。此外，吾師重視基礎體溫（BBT）在日常診療中的應用。對備孕或調經(jīng)患者，常在教導后囑其監(jiān)測自身BBT。BBT高溫相波動、上升緩慢或高溫天數(shù)少于12d，為黃體功能不全的表現(xiàn)，多用補腎溫陽之品以補充黃體[14]，如杜仲、仙靈脾、鹿角膠等。

2 重視腎肝脾，以補腎為本

腎主藏精，主生殖與生長發(fā)育?！陡登嘀髋啤吩疲骸澳I水足而胎安，腎水虧而胎動”，腎精、腎氣充盈，方可維持人體旺盛的生殖機能，且腎與沖任二脈密切相關，“任主胞胎”，腎虛可致任脈之所主失職。腎為沖任之本，藏精以蔭胎，腰為腎之府，強腰可系胎[15]?！皟删嗖^之神”，若父母之腎精不足、腎氣虧損，則兩精所結之胎元難實、胎氣難固，遂發(fā)為本病。胎兒生長于母體，孕母之精氣神對胎元之穩(wěn)固尤為重要。故吾師治療本病，重在補益腎精、固攝腎氣。以腎脾肝為主，補腎為本是三晉王氏婦科治療妊娠病之精髓。吾師秉承家學，臨床善用熟地黃、紫河車、鹿角膠之品補腎填精。熟地黃功能滋陰補血，益精填髓，《藥品化義》中記載：“熟地，藉酒蒸熟、味苦化甘，性涼變溫，專人肝臟補血……更補腎水，凡內(nèi)傷不足、苦志勞神、憂患傷血、縱欲耗精、調經(jīng)胎產(chǎn)、皆宜用此?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，熟地黃具有提高機體免疫力、促進造血，以及抗衰老、抗氧化、抗疲勞等功效[16]。紫河車、鹿角膠二藥皆為血肉有情之品，紫河車功善補腎精、益氣血，《本草拾遺》：“主血氣羸瘦，婦人勞損，面鼾皮黑，腹內(nèi)諸病”。臨床研究表明，紫河車可顯著提高早期先兆流產(chǎn)患者，尤其是雌激素低下患者的血清雌二醇水平，同時可增強母體的免疫功能，從而發(fā)揮良好的安胎效果[17]。鹿角膠為鹿茸經(jīng)水煎煮、濃縮制成的固體膠，鹿茸為純陽峻補之品，制膠則在壯腎陽、益精血之基礎上調沖任，可助安胎，《神農(nóng)本草經(jīng)》記述鹿角膠：“止痛，安胎，久服輕身，延年”。李艷[18]研究發(fā)現(xiàn)，鹿角膠可改善子宮發(fā)育不良雌激素水平下降引起的癥狀，恢復子宮、脾臟的臟器指數(shù)。

女子以肝為先天，肝為藏血之臟，具有收攝血液、防止出血之功能。肝主疏泄，調暢氣機，“百病皆生于氣”，若肝氣郁結，疏泄失職，則氣機不暢，氣不能行血統(tǒng)血，離經(jīng)之血妄行則發(fā)為胎漏；肝主疏泄，二則調暢情志，孕婦之情志暢達與否對保胎治療十分重要。王氏婦科認為，妊娠病應“治病與安胎并舉”，母益則胎安。臨床實際中，先兆流產(chǎn)患者常有不良孕產(chǎn)個人史，憂思傷脾、郁怒傷肝，患者常因既往之病史而心中惴惴不安，思慮過度，甚或生恐傷腎，對保胎治療不利。吾師治療本病時十分注重患者的情志因素，常在首診時便囑咐孕母“暢情志”，強調情緒因素的重要性，常叮囑患者學會自我調節(jié)情緒，卸下思想負擔，保持心情愉快，以助安胎。吾師臨床擅用百合清心安神，改善患者不良情緒。張仲景在《金匱要略》中以百合治療“百合病變發(fā)熱”，而西醫(yī)學的抑郁癥屬于“百合病”的范疇。現(xiàn)代藥理研究表明，百合具有良好的抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠、調節(jié)免疫、抗炎等藥理作用[19]。

脾為后天之本，氣血生化之源，《素問》：“脾為孤臟，中央土灌四傍”。脾健旺則氣血足，氣血足則沖任盛，胞胎有所主，后天之精亦能充養(yǎng)先天之精，脾健則腎旺。對于胎漏、胎動不安一病，吾師還十分注重“脾主統(tǒng)血”之職?！督饏T要略編著·下血》曰：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”，脾氣健旺方可統(tǒng)攝營血運行于脈中而不致逸出脈外，穩(wěn)固胎元。另脾氣主升，脾氣健旺不但可升舉臟腑，亦可升舉胎元，則無胎漏下血之弊?！逗愡z稿》云：“胎之莖系于脾，猶鐘之系于梁。”王氏婦科善用黃芪、黨參、炒白術之品健脾益氣，溫而不燥，補而不滯。另益腎補養(yǎng)之品恐滋膩礙胃，故常加陳皮、砂仁理氣調中，以助脾胃運化。其中，砂仁亦有安胎之效，功擅行氣和中而止嘔安胎。現(xiàn)代藥理研究表明砂仁中豐富的揮發(fā)油是其主要的藥效成分，具有促進胃腸運動、保護胃黏膜、抗炎止痛、促進消化液分泌、排除消化道積氣等多重作用[20]。

3 安胎之法

吾師王坤芳治療先兆流產(chǎn)以“補腎健脾、穩(wěn)固胎元”為安胎之法，采用壽胎丸為基礎方加減化裁應用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，壽胎丸可調節(jié)相關蛋白表達及細胞因子，抑制子宮平滑肌收縮，同時還可提高雌激素水平，增強黃體功能，多通路、多靶標治療先兆流產(chǎn)，以起到維持妊娠的作用[21]。吾師以壽胎丸為底，自擬補腎健脾安胎方：熟地24g，酒萸肉12g，菟絲子15g，續(xù)斷10g，桑寄生10g，炒白芍12g，黃芪25g，炒白術15g，砂仁6g，枸杞子12g，杜仲5g，陳皮9g，甘草5g。方中熟地益精填髓、滋陰養(yǎng)血；酒萸肉補益肝腎、收澀固脫；重用黃芪，合白術健脾益氣升提；黃芩清熱涼血安胎；砂仁和胃止嘔安胎；菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、枸杞子補肝腎、安胎元；陳皮健脾理氣助運；甘草調和諸藥。隨癥加減如下：腹痛者，加炒白芍30g，合甘草以緩急止痛；陰道出血者，加側柏炭12g、地榆炭12g止血安胎；大便偏干者，加火麻仁10g、柏子仁10g潤腸通便；心煩不寐者，加炒棗仁15g、百合10g清心安神；口干、舌紅、五心煩熱者，加黃芩10g清熱涼血安胎。

病案舉隅

林某，33歲，已婚。2020年11月5日初診。主訴：停經(jīng)47天，陰道暗紅色分泌物2天?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，5～7/28天，末次月經(jīng)2020年9月19日，停經(jīng)35天自測尿妊娠試驗陽性。兩日前無明顯誘因陰道出現(xiàn)少量暗紅色分泌物，不伴有腹痛、腰酸，自妊娠以來時感惡心、無嘔吐，平素自覺口淡，納呆食少、食后吐涎，感乏力。自訴日常生活中易受驚嚇，夜寐不佳。小便調，大便偏干，舌質淡紅，苔薄白，脈滑。既往分別于2013年孕8周、2015年孕20周時出現(xiàn)胎停育，2019年生化妊娠一次。今日行婦科B超示：子宮前位，宮內(nèi)可見一大小約1.8cm×2.0cm的妊囊，其內(nèi)可見卵黃囊及胎芽，未見原始心管搏動，雙附件區(qū)未見明顯異常。P：22.8ng/mL，血清 HCG：35780mIU/mL。西醫(yī)診斷：①先兆流產(chǎn)；②不良孕產(chǎn)史；中醫(yī)診斷：胎漏，辨證：脾腎兩虛、胎元不固。治法：補腎健脾，養(yǎng)血安胎。處方：熟地24g，酒萸肉12g，菟絲子15g，黃芪25g，炒白術15g，黃芩10g，砂仁5g，續(xù)斷10g，桑寄生10g，枸杞子12g，杜仲8g，陳皮9g，甘草5g。免煎顆粒7劑，1劑/d，水沖服，早晚飯前溫服。并囑患者臥床休息，清淡營養(yǎng)飲食，適當多食蔬菜及粗糧，減少思慮、放松心情，自我調節(jié)情緒。

2020年11月12日二診。服藥后患者已無陰道分泌物，夜眠稍好轉，大便調，仍有口淡，自訴易饑但仍惡心納少、食后吐涎，感乏力。舌邊尖略紅，苔白，脈滑。上方加減：熟地24g，酒萸肉12g，山藥12g，黃芪25g，炒白術15g，黃芩10g，砂仁6g，續(xù)斷10g，桑寄生10g，枸杞子12g，杜仲5g，陳皮9g，甘草5g。免煎顆粒7劑，服法同前。囑患者少食多餐，調暢情志，保持良好心態(tài)。

2020年11月19日三診。患者近日生兩處口腔潰瘍，并訴坐位時左側腰部酸痛，感惡心好轉、納可，仍食后吐涎，夜眠易醒，二便調。舌尖紅，苔薄少，脈滑數(shù)。以二診處方加枇杷葉6g，炒棗仁15g。免煎顆粒7劑，服法同前。繼囑患者注意休息，清淡營養(yǎng)飲食，適當增加飲水量，少思慮、暢情志。

2020年11月26日四診?；颊攥F(xiàn)孕9+5周，腰部酸痛感明顯好轉，偶感惡心，納可，無食后吐涎，夜眠尚可。舌質稍紅，苔薄白，脈滑。今日復查婦科超聲示：宮內(nèi)可見單活胎，頭臀徑 1.9cm，胎心搏動好。繼予三診處方7劑鞏固治療。后電話隨訪得知患者于2021年6月順利分娩一健康男嬰。

按：患者既往兩次胎停育史、一次生化妊娠史，知其先天稟賦不足、腎精不充；更因其屢次妊娠丟失而思慮過度，抑郁傷肝，遂生恐意；恐則氣下，愈傷腎動胎。脾腎兩虛、氣血不足，無以濡養(yǎng)、固攝胚胎，故發(fā)為胎漏。脾在液為涎，涎亦屬津，脾虛則無以輸布津液，故口淡納呆、食后吐涎。血不養(yǎng)心，心氣虛損故夜寐不佳、易受驚嚇。吾師據(jù)其病史及癥狀，四診合參，辨證為脾腎兩虛、胎元不固，采用補腎健脾安胎方。二診患者除早孕反應外諸癥好轉，更菟絲子為山藥，山藥能補腎氣、滋腎陰，并兼收澀之性，尚能平補肺脾腎三臟，氣陰雙補。三診患者口舌生瘡，因孕婦之陰血下聚養(yǎng)胎，本身為火熱體質，易致虛火上炎，加用枇杷葉清胃熱，兼可降逆止嘔；患者前診夜眠好轉，此診又有夜眠易醒，不寐復發(fā)，為氣血虛弱、血不養(yǎng)心之象，故加用酸棗仁寧心安神助眠；坐位腰部酸痛，“腰為腎之府”，此仍為腎精虧虛之征象，故繼予前方諸藥益腎填精，腎強則腰壯。諸藥合用，脾腎得補，胎火得清，氣血得充，胎元得固。

小 結

吾師王坤芳教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，總結先兆流產(chǎn)病因以腎虛為本，以脾腎兩虛為主要證候，以“補腎健脾、穩(wěn)固胎元”為安胎之法，擅長中西醫(yī)結合診療本病，臨證以自擬補腎健脾安胎方為底加減用藥，常取得良好療效。吾師在診療本病的過程中，除重視患者本身的癥狀外，還十分注重患者的情志，強調“母益則胎安”，并長于中西結合、衷中參西，以提高保胎療效。三晉王氏婦科源遠流長，吾師在傳承流派特色基礎上結合多年臨床經(jīng)驗，形成對先兆流產(chǎn)一病的個人診療特色，屢獲佳效，為中醫(yī)婦科同道提供了寶貴的經(jīng)驗。