張肖營，徐立軍

1 湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院 湖北武漢 430000 2 湖北中醫(yī)藥大學附屬黃岡市中醫(yī)醫(yī)院 湖北黃岡 438000

“胃痞”在臨床上多表現為心下胃脘部的阻塞不通，滿悶不適等自覺癥狀，按之濡軟而沒有疼痛的感覺[1]。中醫(yī)對于“胃痞”有很多描述，歷代醫(yī)家對胃痞也多有論述，如痞的病名最開始的時候是出現在《黃帝內經》中，稱為“否”；《素問·五常政大論篇》“氣歸于左，善太息，甚則心痛否滿……”“其發(fā)儒滯，其藏脾……其病留滿否塞，從木化也?！盵2]均論述了痞滿是因氣滯不通所導致?！秱摗贰岸鴱拖轮瓌t作痞，按之自濡，但氣痞耳?！保皬拖轮?，其痞益甚……但以胃中虛”，這兩條都是因為治療不得法，在錯誤使用瀉下的藥物后導致外邪之氣內陷于里，脾胃升降失常，中焦氣機堵塞，寒與熱在中焦相互交雜不通所致[3]。巢元方則認為胃痞為“榮衛(wèi)二者不和，陰陽相互隔絕，臟腑否塞而不能宣通”，王肯堂則又將痞與脹進行了明確的區(qū)分，認為鼓脹是在腹部可能有積塊，還伴有腹?jié)M，并且病程比較長，而痞滿指的是自覺胃脘部的脹悶痞塞感，按之柔軟。張景岳則將其分為實痞和虛痞，認為有實邪阻于內者為實痞，中焦虛弱不能運化者為虛痞。”并給出了相應的方藥進行治療[4]。

徐立軍教授，中醫(yī)內科主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學教授，碩士生導師。在臨床工作三十余載，對于臨床、教學還有科研工作都認認真真，善于總結，對于中醫(yī)內科雜病特別是脾胃病有著豐富的中醫(yī)臨床經驗，在治療胃痞的時候積累很多有意義的病案。筆者有幸跟隨徐師學習，在跟師期間感受到了中醫(yī)中藥的顯著療效，現總結徐師在治療胃痞時的臨床經驗，以期可以在運用中醫(yī)中藥治療此病時提供些許參考。

胃痞病因病機——氣機失調

徐師認為胃痞的各種病因較為復雜，臨床表現各有不同。脾胃為氣機升降之樞紐，為后天之根本，胃痞多為外邪侵襲、飲食失節(jié)、情志不暢、體虛久病等多種病因導致脾胃的運化功能失常，人體中的清氣不能向上輸布，濁氣不能向下輸送[5]，脾胃升降不利而中焦氣機壅滯?！捌⑸齽t為健運，胃降則為調和”，因此只有使脾胃氣機升降調和才能從根本上治療胃痞之證[6]。

1 外邪飲食，損傷脾胃

外邪侵襲，內陷于脾胃，致使中焦氣機壅滯，胃脘痞悶不適。飲食失節(jié)，喜食辛辣煎炸、滋膩厚味等刺激性食物，日久就會產生濕熱，傷害脾胃，脾胃失去濡養(yǎng)，致使中焦氣機運化無力，則成胃痞之證。

2 肝郁脾虛，發(fā)為痞滿

憂思郁結，傷及脾氣，脾虛失運，或情緒不舒，肝失疏泄，葉天士認為，“肝為起病之源，胃為傳病之所”，肝與脾胃存在生克乘侮，而臨床上常見肝木乘脾而肝脾不調，肝胃不和；或脾病傳肝，土反侮木，而脾壅肝郁，發(fā)為痞滿[7]。

3 陰虛血瘀，傷及脾胃

中醫(yī)整體觀念認為人是一個有機的整體，各個臟腑組織在生理上相互促進，在病理上互相影響[8]。氣血的運行通暢是保持人可以正常活動的重要根基。氣血調和則身強體健，氣血失調則體弱多病。氣血因為長期患病而導致不足，從內而生之陰虛燥熱，傷及胃陰，亦或是長期患病導致血瘀不通，瘀血久而化熱，傷及胃絡，發(fā)為胃痞。

胃痞相關的現代醫(yī)學，胃痞在中醫(yī)學中是一個概念，它相當于一組癥狀而不是一種疾病。現代醫(yī)學的“慢性淺表性胃炎”“慢性萎縮性胃炎”“功能性消化不良”“胃下垂”等疾病中的有些患者[9]，在使用西藥治療后胃部的疼痛會有所緩解，但是始終會存在胃脘部脹滿不適等臨床癥狀，且運用現代醫(yī)學方面的促進胃腸動力的藥物時效果也不理想。 中醫(yī)則將其歸結為 “胃痞”，并且根據中醫(yī)辨證分型治療，經常能獲得較好的治療效果[10]。

治“痞”名方——半夏瀉心湯

1 半夏瀉心湯的創(chuàng)立

半夏瀉心湯首見于《傷寒論》云“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯。”《金匱要略》云“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，這是張仲景先師根據胃痞的病因病機提出用辛開苦降、寒溫并用之法，創(chuàng)立以調脾為主的治“痞”千古名方——半夏瀉心湯。據孫志其等考證[11]半夏瀉心湯中各種藥物在換算成現代重量當為干姜、黃芩、人參、炙甘草均約為42g，黃連14g，半夏35g，大棗28g。本方的藥物組成特點主要為辛開胃滯，導滯止痛，和胃氣，散寒滯；苦降膽火，清膽泄熱；甘調脾虛，健脾益氣。張仲景先師在提到煎服法中，特意提出要去滓再煎，則是因為可以使方中寒性藥物與熱性藥物相互調和，使藥性更加平和。

2 半夏瀉心湯組方分析調整

在治療胃痞病時，首先就是依據胃痞的病因及病機，辨證論治。胃痞主要就是中焦氣機不利，脾胃不能運化致使形成了寒與熱相互錯雜的證候。按照仲景先師所提出的辛開苦降的醫(yī)治大法，再結合患者病因的不同，通過四診合參，以半夏瀉心湯為基礎方劑，然后依據不同患者病因及體質的不同，在此基礎上進行方藥加減，以達到治療疾病的目的。半夏瀉心湯原方中生半夏有小毒，法半夏則更長于燥濕且可減輕毒性，故徐師選用法半夏為君藥。辛熱的干姜降逆止嘔，又加黃芩、黃連等寒性藥物，與熱性藥物相調和，并且有泄熱除痞之功效，以上4味藥物配伍，可以調整寒熱、調暢氣機。原方佐以大棗、人參補益脾氣。徐師則調整為山藥、炒白芍、白術等，在補益脾氣的同時還具有柔肝、燥濕等功效。且胃痞患者還通常伴有肝氣不舒，在治療時應注意調肝理氣。再則就是病因不同，也會導致臨床表現有所不同，在臨證時更需加以辨別。根據胃痞的病因病機特點，半夏瀉心湯雖治療寒熱錯雜證，但是按照病人寒熱相互交錯的不同，有偏寒偏熱之分，臨床遣方用藥時亦有不同。

徐師的半夏瀉心湯加減心得

徐師在治療胃痞時在臨床上根據患者病情，以半夏瀉心湯的藥物為主進行加減，同時運用了多種經典藥對的組合，針對不同臨床癥狀來進行配伍使用。在中醫(yī)學中中藥的配伍使用是最基本的形式之一，早在《神農本草經》中就總結了在運用中藥時所遵循的規(guī)律，提出了：“藥有陰陽配合……有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者，凡此七情，合和視之”[12]。而關于藥對這種經典配伍最早可追溯到先秦時代[13]。藥對的組成很簡單卻又同時具備了中藥在配伍時的基本特征，針對藥物的性味以及功效來對藥物進行組合配對使用，使其達到增加療效或者減輕藥物毒性的目的。胃痞根據不同的病因，有不同的兼證，例如外邪內陷而見突發(fā)胃脘不適、嘔吐清冷，伴有發(fā)熱惡寒等不適；飲食失節(jié)而見噯腐吞酸、大便不調等不適；亦有情志不暢而見煩躁、易怒、噯氣等不適；還有久病氣血虧虛而見身倦乏力、大便溏等。 徐師在遣方用藥時，根據患者臨床癥狀的不同，靈活運用不同的藥對組合。

1 以黃連為主的藥對

黃連與干姜、黃連與吳茱萸、黃連與半夏、黃連與木香、黃連與蘇葉等。其中黃連與干姜、黃連與半夏均為半夏瀉心湯之主藥。對于黃連與干姜、黃連與吳茱萸這兩組藥靈活運用，黃連為為苦寒清熱藥物，干姜、吳茱萸均為辛熱溫中藥物，但在功效上干姜能溫上焦而溫肺化飲，吳茱萸則既能溫上部又能溫下焦，干姜配伍黃連則可治療中焦痞滿，吳茱萸配伍黃連則在治療中焦痞滿時還兼治肝經火郁所致的吞酸嘈雜。黃連與吳茱萸的藥對最早出自于《太平圣惠方》中的茱萸丸，其中黃連與吳茱萸為1∶1，而現今臨床常用的左金丸黃連與吳茱萸為6∶1。這兩組藥對的配伍均體現出了“寒熱并用”“辛開苦降”和“反佐”等的方劑配伍理論和思想[14]。黃連與半夏兩藥均有祛濕的功效，且兩藥寒熱藥性相抵而化濕的作用卻大大增強，故此藥對針對有濕邪存在，無論寒證熱證均可使用，且還具有和胃止嘔、散結除痞等功效。黃連與木香則是香連丸的藥物組成，香連丸的主要功用為清熱燥濕、行氣止痛，主要治療濕熱瀉痢。而黃連與木香合用可以減輕黃連苦寒之藥性[15]。若患者除胃脘部痞滿不適兼有濕熱泄瀉時，可以配伍使用此藥對。黃連與蘇葉則是蘇葉黃連湯，出自《濕熱病篇》，功用為清熱化濕，和胃止嘔，針對濕熱蘊于中焦，胃氣上逆之嘔吐療效頗佳。

2 以陳皮為主的藥對

陳皮與半夏、陳皮與生姜。陳皮性溫而不峻烈，適用于各種原因所致的脾胃氣滯證，又因其味苦，能燥脾家之濕，故對于胃腹脹痛，不思飲食等具有良好的治療效果[16]。 陳皮與半夏配伍，可以相互促進兩藥的功效，散降有序，可以使脾氣運化、氣機通暢，共奏燥濕化痰、健脾和胃之功。陳皮與生姜配伍，因陳皮能化痰行氣，生姜性溫能溫中止嘔，對于脾胃虛寒所致的胃脘部脹滿不適較為合適。

3 以黃芩為主的藥對

黃芩與厚樸、黃芩與柴胡。黃芩與厚樸配伍，黃芩性寒清熱燥濕，厚樸性溫燥濕運脾，兩藥配伍可使清氣得升濁氣得降，氣機得調而脹滿痞悶自愈。黃芩與柴胡配伍，黃芩善于瀉熱，柴胡善于解郁，兩藥合用，二者配伍可以調理肝膽氣機，清中焦?jié)駸醄17]。

4 以白芍為主的藥對

白芍與柴胡、白芍與甘草。白芍與柴胡配伍，一疏一斂，相互為用，可達到疏肝而不傷陰血，斂肝而不郁氣滯。白芍與甘草配伍，白芍酸寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，甘草甘溫，健脾益氣，緩急止痛，兩藥配伍酸甘化陰，可起到調和肝脾之效。據連逸青等[18]研究白芍-甘草這組藥對之間呈正相關作用。

5 以枳實為主的藥對

枳實與白術配伍，白術具健脾助運、補而不滯之效，枳實具辛行苦降、破氣除痞、消積導滯之效；兩藥配伍可達健脾強胃、消痞除滿之功，且作用優(yōu)于單藥[19]。

徐師在運用藥對的同時，還會依據患者的臨床特點，有外邪犯胃夾濕者可加蘇葉、藿香等解表化濕；有飲食積滯者可加入萊菔子、神曲等消食除痞；若肝氣郁結者則可加厚樸、陳皮等行氣疏肝；若久病脾虛則可加黃芪、茯苓、黨參等補中益氣。若是胃部痞塞較重者，還可加入陳皮、香附、木香等理氣消痞。且在臨證加減用藥時要注意藥性平和，切忌寒性或熱性藥物過猛損傷胃氣，則會進一步加重病情。

臨床醫(yī)案

孫某，男，53歲，2020年12月14日初診。主訴：胃脘部痞塞脹悶不適10d。現病史：患者10d前因食糍粑等不易消化的食物后出現胃脘部痞塞不適，自覺反酸燒心，饑而能食，食后多脹，時有噯氣，無呃逆、無腹痛腹瀉等不適，飲水不多，納食一般，消化欠佳，夜寐較差，易醒，大便溏，3次/d，小便可。舌質紅，舌體胖大兼有齒痕，苔白膩，脈弦數。曾于外院就診，行無痛胃鏡提示慢性萎縮性胃炎，14C呼氣試驗提示Hp（-）；否認肝炎、結核等傳染病病史；否認食物、藥物等相關過敏史。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞--寒熱錯雜證。治法：辛開苦降、和中消痞。方以半夏瀉心湯加減，具體藥物如下：法半夏、黃芩片、青皮、厚樸、麩炒枳實、佛手、煅瓦楞子各10g，炒白芍、北柴胡、干石斛、北沙參、烏藥、玉竹、海螵蛸各15g，蒲公英12g，黃連片、吳茱萸、甘草片各6g。7劑，1劑/d，用水煎煮出藥汁約400mL，分兩次溫服。

2020年12月21日二診。服用藥物后患者胃脘部痞塞感減輕、食后多脹的情況好轉，但仍有噯氣，夜寐較差，易醒，大便溏，3次/d，舌質紅，舌體胖大，齒痕較前好轉，苔白膩，脈弦數。在原方基礎上加入延胡索15g活血行氣，蘆根15g清熱除煩，酸棗仁10g養(yǎng)心安神，進一步改善患者不適癥狀。7劑水煎服。

2020年12月28日三診。服用藥物后患者胃脘痞塞、食后多脹、反酸燒心等不適明顯好轉，偶有噯氣，夜寐好轉，大便溏，1次/d，舌質紅，舌體稍顯胖大，齒痕較前好轉，苔薄白，脈弦數。將二診方中的青皮10g調整為白術10g，因患者痞悶及噯氣均有好轉，改為白術可進一步補益脾氣，標本兼治。

2021年1月4日四診。服用藥物后患者胃脘痞塞、反酸燒心緩解，未出現噯氣等情況，寐好轉，大便已經成形，1次/d，舌質紅，未見齒痕，苔薄白，脈弦數。守三診原方，予以15劑水泛丸口服，2次/d，每次10g。囑患者減少辛辣、寒涼、甜膩、油膩等食物攝入，飲食清淡易消化之品。避風寒，暢情志，注意休息。定期復查，不適隨診。

按：本案患者中醫(yī)當屬胃痞之寒熱錯雜證，現代醫(yī)學診斷為慢性萎縮性胃炎?；颊咂剿叵芳?，舌有齒痕，本有脾虛，食難消化食物后，此情況加重，同時又因患者平素急躁易怒，肝氣不舒，侵犯脾胃，致使中焦的氣機阻塞，造成了胃熱脾寒相錯雜之證候，治療時主要以半夏瀉心湯中的藥物為主進行加減，共奏辛開苦降、平調寒熱、和中消痞之功。方中法半夏降逆止嘔、消痞散結為君藥，吳茱萸疏肝降逆止嘔，黃芩、黃連泄熱除痞，運用了黃連與吳茱萸、黃連與半夏等經典的藥對組合，可達到辛開苦降、平調寒熱之效，同時根據四診合參，患者還同時有脾虛之本，肝郁之標，故徐師在辨證用藥時，加入炒白芍健脾和胃，蒲公英增強清瀉肝火之功，北柴胡、青皮、厚樸、麩炒枳實、烏藥等疏肝行氣。同時又因在應用大量辛溫燥濕之品時易于損傷胃陰，故在辨證時亦加入干石斛、玉竹、北沙參等滋養(yǎng)胃陰之品，胃陰充足腐熟食物及胃氣和降功能亦正常[20]?；颊咭嘣V有反酸燒心等不適感，故佐以能夠制酸止痛的煅瓦楞子、海螵蛸等。再加甘草以調和諸藥。諸藥合用，既辛開苦降、平調寒熱，又可疏肝行氣、滋陰潤燥，使全身臟腑平和，則胃痞病自愈。

結語

徐師在醫(yī)治胃痞病時強調要認清患者的病因病機，根據病因，辨證論治，可根據患者的不同病因病機，以半夏瀉心湯為主方，運用經典的藥對來隨證加減。人體是一個整體，在治療脾胃病時，還要強調肝膽疏泄對于脾胃功能的影響，肝郁多影響脾胃運化，故在用藥時還應注意調肝之品的運用；在遣方用藥時還要注重藥物是否平和，因為胃痞病患者本就脾胃虛弱，若是只顧追求療效，忽略脾虛之本，則得不償失。故在應用苦寒藥物如黃芩、黃連時，還會加入玉竹、沙參等滋陰潤燥，顧護胃陰，則可使方藥藥性平和，藥效顯著。徐師認為中焦乃是脾胃之居，為氣機升降之樞紐，故脾胃中焦氣機失運則發(fā)為胃痞，在治療時應注意全身氣機調節(jié)。有些患者患病日久，還會產生痰濕停滯、瘀血阻滯、氣血虧虛等問題。故在平調寒熱的治療大法下，還可佐以消痰除痞、活血通絡、補益氣血等。在治療疾病的同時，還應該合理飲食，情志調達，才能使氣機順暢，則胃痞自除。