馬琴，平昕翀，張常喜

1 寧夏醫(yī)科大學中醫(yī)學院 寧夏銀川 750004 2 甘肅中醫(yī)藥大學 甘肅蘭州 730000 3 寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院 寧夏銀川 750021

隨著經(jīng)濟現(xiàn)代化帶來的環(huán)境問題加劇、人民飲食結(jié)構(gòu)改變及體質(zhì)鍛煉缺乏，呼吸系統(tǒng)疾病患者日益增多，為醫(yī)療發(fā)展和社會經(jīng)濟帶來沉重負擔[1]。呼吸科門診常見氣道病患群體以變應性鼻炎、鼻炎哮喘綜合征、慢性阻塞性肺病為主，臨床患者多通過糖皮質(zhì)激素局部或全身應用以獲得癥狀長期緩解，但普遍存在應用激素后免疫功能下降，素體易感邪加重，最終形成惡性循環(huán)，受機體激素撤退性困難，伴隨下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）功能抑制，出現(xiàn)畏寒肢冷，氣短乏力、腰酸困、尿頻等肺脾腎氣陽虛證[2]。張常喜主任醫(yī)師系寧夏中醫(yī)研究院呼吸與危重癥科主任，寧夏醫(yī)科大學碩士研究生導師，享有自治區(qū)特殊津貼，師從首都名醫(yī)武維屏，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病，臨床經(jīng)驗豐富，尤其針對激素依賴性氣道疾病安全撤藥和治療減停方面療效確切。張師認為此類疾病多以寒、痰、瘀為主，筆者跟師學習，現(xiàn)總結(jié)導師應用溫陽益氣通絡法治療激素依賴型氣道疾病的經(jīng)驗并介紹如下。

病因病機

因各種原因而長期、全身、大劑量應用皮質(zhì)類固醇的患者，雖有“水牛背”、“滿月臉”及食欲亢奮等一系列陽實表現(xiàn)，但大多伴乏力明顯，此謂形盛氣虛，其實是氣虛、陽氣虧損太過而致。中醫(yī)學認為激素屬純陽之品，具有溫熱之性，歸屬腎經(jīng)[3]，長期攝入不僅導致“壯火食氣”，耗傷人體的正氣，陽氣外泄，日久則陽虧太過，導致虛陽外逸，常表現(xiàn)出一派真寒假熱、真虛假實之象。激素撤減或停藥階段，腎陽失于溫養(yǎng)，陽虛益甚，人體陰陽紊亂，機體不能耐受，故撤藥失敗。張師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認為，激素依賴型氣道疾病本為陽虛，責其病因非獨屬肺脾，當以下為本，內(nèi)為本。相火伏藏于腎，真陽涵養(yǎng)于內(nèi)，為全身陽氣之源，起著溫煦、防御、氣化以及固攝等功能，內(nèi)可化生氣血津液等精微物質(zhì)維持臟腑經(jīng)絡生理機能、制約內(nèi)寒，外可抵御寒邪入侵。一旦腎陽虛衰，五臟六腑皆虛，內(nèi)寒外寒交襲，易為陽虛寒盛之體，陽氣不能達于肺，肺失溫養(yǎng)，宣降失調(diào)，氣逆于上，則發(fā)喘咳；元陽匱乏，氣化失司，不能壯火暖土，可致脾失健運，水濕內(nèi)停，從而痰濁內(nèi)生；肺為水之上源，主行水，陽氣虧虛衛(wèi)外不固，邪氣入侵，氣機壅塞，水道不利，治節(jié)無權(quán)，水濕內(nèi)停，成飲、成痰；痰儲于肺，肺朝百脈，助心行血，主生宗氣，痰濁內(nèi)阻，宗氣無以行血，痰瘀互結(jié)，瘀滯于肺絡，從而使病情加重，常累及鼻、咽、喉。此類患者常表現(xiàn)為咳嗽咳痰、喘憋、胸悶、氣短，或噴嚏連連，或咽癢，伴有下肢痿廢、形寒肢冷、精神疲匱、脈象沉遲，亦有患者脈象浮滑，但總屬本虛標實之證。常需口服或吸入糖皮質(zhì)激素以對癥治療，終致HPA軸抑制，加重寒體陽虛癥狀，無法使患者在長期治療中獲得理想收效，出現(xiàn)不良反應時也存在激素撤退困難等復雜 情況。

治療法則

“存得一分陽氣，便有一分生機”，激素依賴型氣道病其基本病機為腎陽虧虛，從而痰瘀交阻，導致氣道感邪而發(fā)，張師強調(diào)以溫陽益氣通絡為治法，以達到治療氣道疾病激素增敏或改變激素撤退困難現(xiàn)狀。具體分以下5條。

1 溫腎散寒，扶正驅(qū)邪

腎存“元陽”“元陰”為一體，是人體陰陽之根本，《石室秘錄》[4]云：“心得命門而神明有主，始可以應物，肝得命門而謀略，膽得命門而決斷，胃得命門而能受納……肺得命門而治節(jié)”，一旦腎陽虧損，鼓動乏力，則周身氣陽乏竭，五臟六腑皆失于溫煦，內(nèi)不能生、行、運精氣血津液，外不能抵御虛邪賊風，五臟真元不通，百病遂生。若元陽充沛，肺治節(jié)有力，氣、血、津、液平衡協(xié)調(diào)，身體強壯，則“正氣存內(nèi)，邪不可干”。且肺腎同主氣，腎陽充足，攝納有權(quán)，才能呼吸均勻，并保持一定深度。若腎陽不足，陰陽失衡，會導致腎不納氣，且化氣無源，從而使肺氣失于肅降，表現(xiàn)為呼吸淺短、喘促，甚至引發(fā)伏痰，痰氣交阻，肺氣失宣而致哮喘[5]。反復咳、痰、喘、呼吸困難，削陽耗氣，元陽益虛。近年來中藥三步序貫療法在激素依賴型氣道疾病中應用較多，尤為重視溫補腎陽，此法不僅減少激素撤減過程口服激素用量，同時能有效恢復 Th1/Th2 平衡、TGF-β1/Smad信號轉(zhuǎn)導平衡及機體HPA軸功能，從而抑制氣道重塑，改善肺功能，減輕臨床癥狀[6-8]?，F(xiàn)代諸多名老中醫(yī)（吳銀根、韓明向、洪廣祥等）都認為溫腎法在治療激素依賴型氣道疾病具有必要性[9-11]。故導師認為治療首先要溫補腎陽，扶助正氣，從而達到散寒驅(qū)邪目的。肺腎得溫，外邪自出，病自安。

2 益氣化痰，宣痹通陽

肺腎各守水之上、下源，二臟協(xié)調(diào)，對于人體的津液代謝有重要的意義。腎陽充沛，“陽化氣”，氣能行津，痰自去。若腎陽不足，無以蒸騰，氣機失衡，肺、脾、腎與三焦功能失調(diào)則津液不布，痰飲內(nèi)停，氣機痹阻于內(nèi)，胸陽失宣，則發(fā)胸悶、胸痛、畏寒之狀，濁陰上逆，咳而為痰。武維屏教授重視益氣化痰活血法，研制出芪蛭益肺顆粒，并證實在改善中重度COPD患者氣道重塑，減緩氣流受限的進展方面療效顯著[12]。導師在繼承吳老學術思想基礎上，認為激素依賴型氣道疾病常伴陽虛氣弱之象，本虛標實，治痰當氣陽并補。通過溫陽益氣，使津液推動有力，水、飲輸布正常，以達宣通陽氣、化痰去實邪之標。

3 調(diào)暢氣機，活血通脈

張景岳認為“然血必由氣，氣行則血行”，方賢在《奇效良方》亦指出：“氣塞不通，血壅不流，凝血蘊里”，真陽虛則元氣無力鼓動，痰氣交阻，宗氣不能貫心脈而行氣血，血行瘀滯，肺絡受阻，瘀血與寒痰相互搏結(jié)而壅塞于氣道，膠結(jié)難解，并形成惡性循環(huán)，導致激素依賴型氣道疾病難以根治。導師認為在補陽的同時，調(diào)暢氣機是氣血同調(diào)的關鍵，以此實現(xiàn)通陽散瘀而無滯澀郁痹?！陡裰掠嗾摗吩疲骸八臼栊拐?，肝也”。《讀醫(yī)隨筆》[13]亦云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣益鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，對于激素難撤退型氣道疾患，除陽虛寒盛體質(zhì)外，常見情緒郁悶，久之肝失調(diào)達，故針對這類患者，暢調(diào)樞機當建立于調(diào)達肝氣、肅降肺氣，肝氣升于左，肺氣降于右，升降適宜，出納交替，故氣機舒解，脈道通利，血液暢流周身，則咳嗽止，病自愈。武老善用調(diào)肝理肺法治療慢性氣道疾患，如哮喘寧顆粒臨床效果顯著，研究發(fā)現(xiàn)其可通過調(diào)控HPA軸功能，減輕氣道炎癥反應，亦可增敏大鼠肺組織糖皮質(zhì)激素受體（GCR）的特異性結(jié)合率和GCR mRNA的表達[14-15]。故導師臨床上以補腎陽為基礎，佐以調(diào)肝理氣之藥治之。

4 疏風通竅，解痙通絡

從風論治氣道疾病已成為學界共識，導師認為，激素依賴型氣道疾病反復發(fā)作，內(nèi)虛是始動因素，外風在此基礎上引動內(nèi)風，此亦當兼顧。風邪具有走竄不定，臨床癥狀復雜，常與寒、痰、瘀合而致病，其性開泄，易襲陽位，腠理疏松，衛(wèi)氣不固，肺衛(wèi)失和，則見胸悶喘憋，咳嗽咽癢，鼻塞流涕、鼻咽作癢、咳逆上氣等癥狀，此為外風，可加以玉屏風散以疏風解表通竅。病久則氣不通、血不行、津液不能輸布，瘀濁寒痰膠固，壅塞經(jīng)絡，則見胸悶喘憋、呼吸困難，此為內(nèi)風，需借蟲蟻之類搜剔竄透，而非草木之品所能宣透，經(jīng)行絡暢，濁去凝開，邪除正復，臨床上張師經(jīng)驗用全蝎或蜈蚣（研末服）、地龍、蟬蛻以達到解痙通絡，平喘止咳之效。現(xiàn)代藥理實驗證實該蟲類藥可抗組胺、氣道慢性炎癥、改善微觀血瘀狀態(tài)，進而抑制支氣管平滑肌痙攣，發(fā)揮鎮(zhèn)咳、祛痰、定喘、抗過敏、增強免疫作用[16-18]。

5 順應四時，以平陰陽

導師認為激素依賴型氣道疾病患者體虛而多病，更需法于自然，順應四時更迭以補養(yǎng)陰陽，遵循晝夜晨昏以調(diào)養(yǎng)氣血，達到“陰陽和，氣血調(diào)”的狀態(tài)?！捌降┤藲馍?，日中而陽氣隆，日西而陽氣己虛?！睆垈ソ淌赱19]亦指出，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌規(guī)律與人體陽氣運行規(guī)律相似，都具有晝夜節(jié)律性，午夜時分泌量最低，清晨時分泌量最高，能維持人體正常生理機能，發(fā)揮著“少火生氣”的作用，故而順四時晨昏規(guī)律，方能達到機體修護、自愈作用。

經(jīng)驗用藥

導師針對激素依賴型氣道疾患腎陽虧虛者，其中亦包含肺腎陽虛、脾腎陽虛、肺脾腎陽氣皆虛者，常以桂附地黃湯和二仙湯加減。腎為水臟，相火涵于腎水而溫煦之，相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也，肉桂和附子，意在溫陽潛納，一方面補腎溫陽，另一方面引虛浮上越之相火歸元，為治療此類患者之君藥。熟地強真陰，萸肉滋補肝腎之陰，山藥可補脾肺腎三臟，三者相伍助腎陰生化；佐以澤瀉，化濁滲濕，利于補益藥填補腎陰。值得注意的是張師選用酒萸肉重在其斂脫之效，陽虛重者或陰陽兩虛者，一味溫陽助火，療效不能持久，唯加之萸肉可斂護相火，獲得可靠療效。標本兼顧、補瀉兼施，可使腎陽得助、咳喘得平；輔以二仙湯溫腎陽、補腎精，方中仙茅、仙靈脾辛溫助命門，巴戟天溫助腎陽、強筋骨，性柔不燥，可助二仙溫養(yǎng)之力，能有效改善腰酸困、疲憊、兩足欠溫、畏寒等癥狀。同時導師方中必用柴胡，以升陽解郁，宣通氣血，附子、柴胡二藥相伍，附子溫納之效可助柴胡調(diào)達樞機，氣機調(diào)暢更利于溫腎助陽，共奏助陽宣通、調(diào)達氣機之功。

同時導師兼顧患者的次癥，如口干、口渴甚，酌情加熟地黃、五味子等；惡風明顯加防風、白術、紫蘇葉等；咳膿痰者，加干魚腥草、竹茹等；咳喘甚，喉中痰鳴，或咽癢、鼻癢、耳底癢者，導師善于蟲類藥物的運用，如使用蟬蛻、僵蠶、蜈蚣、全蝎，取其搜絡祛風之功；氣憋甚者，可加旋覆花、茜草以降氣通絡；乏力明顯，加黃芪、紅芪、白術等；腰痛乃至及全身筋骨萎軟無力，加燙狗脊、續(xù)斷、伸筋草等以補肝腎、祛風活血；肺表里于大腸，故兼見腹脹、大便不通者，重用大黃，大黃與附子向伍，清泄腹實積滯，而不傷脾腎陽氣；若兼見嘔惡、心煩，則加黃連；若僅腹脹，加龍膽草即可。

病案舉隅

患者，女，45歲，2021年2月23日初診。有“芒果”過敏史，患者6年前淋雨后出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈咳嗽，伴胸悶、喘憋，曾就診于寧夏銀川市某三甲醫(yī)院，行胸部CT示：雙肺紋理增粗；肺功能檢測示：FEV1/FVC：72.3，提示氣道阻力增高；一氧化氮測定示：FeNO：64.8ppb，CaNO：3.4ppb。支氣管舒張試驗陽性，囑其平素規(guī)律口服多索茶堿、吸人布地奈德治療，但病情控制差，反復易感，多次住院予甲潑尼龍抗炎平喘治療。近半月因受涼感冒后誘發(fā)哮喘發(fā)作，晨起喘促，咳痰色白、量多、呈泡沫狀，乏力明顯，時感胸悶，形寒肢冷，腰背尤甚，服用上訴藥物后喘促癥狀未見改善，咳甚嘔吐，寐而易醒，食納差，小便頻，大便調(diào)，舌淡苔薄白，根厚膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘；中醫(yī)診斷：哮病（腎陽虛證）。治則：溫補腎陽，化痰定喘。處方：熟地黃25g，山藥15g，酒萸肉20g，鹽澤瀉12g，茯苓15g，牡丹皮9g，肉桂10g，附子15g（先煎），仙茅，淫羊藿10g，細辛3g，白芷6g，炒芥子18g（打碎），炒紫蘇子10g，黃芪30g，黨參片20g，茺蔚子20g，全蝎3g（沖服），北柴胡6g，甘草片15g，炒苦杏仁10g。7劑，1劑/d，水煎服，400mL，分早晚飯后分服。

2021年3月1日二診。患者訴胸悶明顯減輕，喉中痰少，現(xiàn)偶有咳嗽，怕冷改善，夜寐一般，舌淡苔薄白，脈細。處方：原方炒芥子減量為9g，加防風、白術各15g，繼服14劑。

2021年3月15日三診。已無明顯畏寒，舌脈同前。守方繼服14劑，諸癥去，后隨訪半年，未見急性發(fā)作，且布地奈德安全撤藥、停服多索茶堿。

按：張師認為，該患者素有哮疾，常年依賴激素純陽之品以控制病情發(fā)作，易出現(xiàn)“壯火食氣”的不良反應，故素體偏寒；當風寒外襲，則易引動伏痰致痰壅氣道，肺失宣降，繼而出現(xiàn)喘促、胸悶、咳嗽、咳痰癥狀，結(jié)合患者畏寒肢冷，尿頻、舌、脈象，辨病辯證為中醫(yī)哮病-腎陽虛證。此為腎陽虛為本，寒痰瘀聚肺是標；不治其本，則無以絕痰瘀之源；不治其標，則不能開氣脈之閉，宜當標本兼顧，在解表散寒、止咳化痰平喘同時，重在溫腎陽之氣，故以桂附地黃湯和二仙湯加味，以附子、肉桂為君藥，“益火之源，以消陰翳”；臣以黃芪、黨參、山藥、熟地黃、酒萸肉、仙茅、淫羊藿、炒芥子、紫蘇子、北柴胡、炒苦杏仁等藥，前者助君藥以溫補肺、脾、腎，后者理氣開泄，起降氣化痰，止咳平喘之功；獲苓、澤瀉和丹皮、茺蔚子、全蝎共為佐藥，有通陽化氣、行瘀利水、祛風通絡以治標之功，使有形之痰易于咳出，使甘草協(xié)同諸藥，標本兼顧、補瀉兼施，可使腎陽得助，故服藥7劑后患者咳喘明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，前方加白術可助黃芪以升提中氣、補益肺氣、顧護衛(wèi)氣，加防風有玉屏風散之意，在臨床中發(fā)現(xiàn)防風有補中益神之效，對于激素依賴型氣道疾病患者的疲乏癥狀療效顯著與黃芪相伍亦有升陽益胃湯之意。繼服28劑，使得邪去正復，人體氣血暢達，故咳嗽止，諸癥消失。

結(jié)語

激素依賴型呼吸系統(tǒng)疾病撤藥困難，給患者帶來沉重負擔，臨床上應予以重視。本病治療臨床上常以補元陽為治則，正如國醫(yī)大師洪廣祥“治肺不遠溫”治病理念[20]。導師主張治療激素依賴型呼吸系統(tǒng)疾病，需謹守陰陽，溫腎陽，使本虛得補，周身氣陽充足，則外邪難侵，才能達到撤藥、減藥最終目的。