方華，周晉華

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038 2 安徽省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肺結(jié)節(jié)是指在影像學(xué)上直徑＜3cm的實性或亞實性肺陰影，多呈密度較高、局灶性、類圓形。本病為肺部常見疑難病，多為肺癌的癌前病變。由于薄層CT技術(shù)的廣泛應(yīng)用，健康國民中肺結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)14%～35.5%[1]，其中轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟┑母怕始s為0.54%[2]。周晉華主任認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)尤其是直徑在＜8mm的小結(jié)節(jié)是目前臨床上較為常見，對于未達(dá)到手術(shù)指征的肺小結(jié)節(jié)，臨床難以進(jìn)行系統(tǒng)化的治療，另外肺結(jié)節(jié)的科學(xué)診治是與肺癌的防治水平相關(guān)聯(lián)的。但臨床上肺結(jié)節(jié)的合理診療一直是臨床上的一大難點。大部分的肺小結(jié)節(jié)患者，因缺乏相應(yīng)手術(shù)指征和西醫(yī)內(nèi)科治療手段，只能隨訪觀察，被動等待。而隨著祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展，歧黃之術(shù)在肺結(jié)節(jié)的治療方面有著越來越明顯的優(yōu)勢。筆者有幸從師安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤二科周晉華主任，對于目前臨床上氣陰兩虛型肺結(jié)節(jié)治療，周主任善于用益氣養(yǎng)陰散結(jié)之法治療，療效尚佳，隨師伺診，收獲良多，現(xiàn)將周晉華運用益氣養(yǎng)陰散結(jié)法治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，以饗 同道。

審病因

在古代中醫(yī)學(xué)中，肺結(jié)節(jié)實則并無其名。但肺結(jié)節(jié)的臨床癥狀與古代醫(yī)書記載的很多疾病類似，例如“咳嗽”“積聚”“喘證”“肺萎”“痰核”等?！峨s病源流犀燭》中載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊。”《難經(jīng)》則曰：“肺之積，名曰息賁……久不已，令人灑淅寒熱，喘熱，發(fā)肺壅[3]?！惫识喟逊谓Y(jié)節(jié)歸屬于“肺積”。古代醫(yī)家們對于肺積的致病因素主要是由于外邪傷人、飲食失常、情志不遂、勞欲過度、體質(zhì)虛弱等導(dǎo)致的正虛邪盛[4]。朱丹溪所言“氣為百病之母”“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，《素問·六節(jié)藏象論篇》中提出“肺者，氣之本”。若肺氣受損，肺不能主一身之氣，氣的生成與運行功能失常，則易產(chǎn)生氣滯痰阻、氣虛血瘀等一系列病癥。認(rèn)為其病理因素有痰、瘀、毒、虛，且伴隨相互交錯，在發(fā)病過程中可出現(xiàn)氣虛、陰虛、津虧等情況，可同時存在，亦或者相互影響。現(xiàn)代醫(yī)家多把肺結(jié)節(jié)病因病機(jī)歸于虛、痰、瘀、郁等?；▽毥鸾淌趶奶叼鲴侥医嵌葋斫忉尫谓Y(jié)節(jié)的病因，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)是中醫(yī)虛痰挾瘀成窠囊之病，其疾病的發(fā)生則與五臟及三焦的氣化功能失調(diào)，元氣虛弱等有關(guān)，日久可發(fā)展成積或瘤[5]。李素云教授總結(jié)經(jīng)驗得出，肺結(jié)節(jié)位在肺，與脾腎相關(guān)；病因為肺、脾、腎三臟的本虛與痰瘀互結(jié)形成的標(biāo)實相結(jié)合，從而痹阻于肺絡(luò)，發(fā)為本病[6]。

周晉華主任結(jié)合各大醫(yī)家的經(jīng)驗及自身的臨床所得，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的主要病位在肺，與脾臟相關(guān)甚密。他認(rèn)為此病的病因病機(jī)中氣虛痰瘀，主要是肺、脾兩臟的氣虛之因。古有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說?！毒霸廊珪份d：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾生。蓋脾主濕，濕動則生痰，故痰之化，無不在脾”。氣虛難以運布血液與津液，陰虧則不足潤脈，氣不布津致痰凝，氣結(jié)血阻而成瘀。從功能失調(diào)進(jìn)一步影響其形質(zhì)，從無形之邪轉(zhuǎn)化為有形之物，形成肺結(jié)節(jié)。

巧辨證

周晉華主任通過多年臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)多數(shù)肺結(jié)節(jié)的患者多以氣虛、氣郁、陰虛等病因為主，以肺為病灶，多以肺氣虧虛、肺陰虧虛為常見證，臨床上此類患者常見舌質(zhì)淡或舌暗紅，舌下稍有瘀滯，苔薄白，脈細(xì)等癥狀為主。故總結(jié)以益氣養(yǎng)陰散結(jié)之法針對此證。

求治則

針對肺結(jié)節(jié)之“氣不足，痰瘀結(jié)”的病機(jī)，借鑒張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的見解，周晉華主任認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)屬于氣陰兩虧為本虛，針對肺結(jié)節(jié)患者，用益肺脾兩臟氣主攻之，兼以養(yǎng)陰、散結(jié)。三法相結(jié)合，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，既能從根本上緩解肺結(jié)節(jié)的正氣虧虛，從而達(dá)到治病求本的目的；又能攻除痰瘀，達(dá)到散結(jié)通肺絡(luò)的目標(biāo)，減少相關(guān)病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，祛除邪氣。

選方藥

周晉華主任通過辨病與辨證相結(jié)合，醫(yī)治以補益肺脾、養(yǎng)陰散結(jié)之法，選用湯劑與中成藥相聯(lián)合，根據(jù)益氣養(yǎng)陰散結(jié)為準(zhǔn)則，湯劑選用黃芪、炒白術(shù)、茯苓、山藥、絞股藍(lán)以補益肺、脾之氣；北沙參、麥冬、百合兼以養(yǎng)陰潤肺之效；蜈蚣、全蝎、雞內(nèi)金、山慈菇散結(jié)軟堅，以甘草調(diào)和諸藥。聯(lián)合安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)復(fù)方制劑復(fù)方守宮散（守宮、生曬參、何首烏、梅花、三七、沒藥）以加強(qiáng)散結(jié)效果。兩者聯(lián)合以攻邪散結(jié)治其標(biāo)，補益肺脾之氣、養(yǎng)陰固其本，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

方中的黃芪性屬甘微溫，入肺脾兩經(jīng)，為君藥，補益脾肺之氣，氣行則推動血、津液運行，瘀去痰消[7]；白術(shù)性屬甘苦溫，歸脾胃經(jīng)，功在補氣健脾，與黃芪相配補益脾肺；茯苓性味甘平淡，歸心肺脾腎四經(jīng)，利水滲濕、健脾寧心，治療脾胃虛弱之癥；山藥性屬甘平，歸脾肺腎三經(jīng)，具有益氣養(yǎng)陰、補脾肺腎之功，可補肺氣，滋肺陰，可治療久咳、虛咳；絞股藍(lán)性屬甘苦寒，歸脾肺兩經(jīng)，有益氣健脾之效；北沙參甘寒，入肺胃經(jīng)，清肺化痰、養(yǎng)陰生津、潤燥止咳；麥門冬味甘微苦，歸心肺胃經(jīng)，養(yǎng)肺陰、清肺熱；兼配百合清肺潤肺的同時兼止咳祛痰之效；諸藥行配為臣藥，目的在于益氣健脾養(yǎng)陰。蜈蚣[7]性屬辛溫，有毒，歸肝經(jīng)，全蝎性屬辛平，有毒，歸肝經(jīng)，兩藥可以毒攻毒，解毒而散結(jié)；雞內(nèi)金性屬甘平，歸肝胃、小腸、膀胱經(jīng)，意在健脾消食，起化堅之用；山慈菇性屬甘微辛涼，歸肝脾經(jīng)，功在化痰散結(jié)[7]，諸藥合用作為佐藥，作散結(jié)之用，后以甘草調(diào)和諸藥。復(fù)方守宮散，根據(jù)扶正祛邪的治則研制，具有補虛散結(jié)的功用[8]，復(fù)方守宮散以守宮為君藥，有消腫散結(jié)之效，選擇補肝腎、益精血的制首烏，與補養(yǎng)元氣之生曬參為臣藥，以活血化瘀的三七、沒藥，和化痰潤肺的梅花為佐。

通過對其藥理作用的現(xiàn)代研究，發(fā)現(xiàn)黃芪多糖在合成RNA和蛋白質(zhì)的情況下，使細(xì)胞旺盛生長，延長壽命[9]。白術(shù)可以有效促進(jìn)脾臟淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化[10]，改變CD4+T細(xì)胞的免疫狀態(tài)，刺激Th2反應(yīng)[11]，提高機(jī)體免疫力[12]。茯苓多糖具有提高免疫力、有效抑制脾腫大的優(yōu)點。徐增萊等[13]發(fā)現(xiàn)山藥多糖可以促進(jìn)小鼠淋巴細(xì)胞的增殖，促進(jìn)體內(nèi)抗體的產(chǎn)生，提高小鼠的碳清除能力。絞股藍(lán)不僅能提高惡性腫瘤患者的細(xì)胞免疫功能，還能降低IgG和IgM含量，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞分化，使T淋巴細(xì)胞致敏，直接接觸相應(yīng)的靶癌細(xì)胞后發(fā)揮殺傷作用[14]。北沙參超臨界液體提取物還可以增加T淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量，顯著增加輔助性T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞（th/T）的比例，提高細(xì)胞免疫[15]。早期研究證實北沙參有效成分具有明顯的鎮(zhèn)咳祛痰作用和肺纖維化保護(hù)作用?！鞍俸现蕯浚跤谖逦吨崾找病?，以蘭州百合鱗莖為原料，用酶解法提取的百合多糖（40、20mg/kg/d，共7d）灌胃，研究了氨水和二氧化硫誘導(dǎo)咳嗽的模型小鼠。結(jié)果表明，生百合多糖可以改善咳嗽癥狀，并具有鎮(zhèn)咳作用[16]。麥冬中的皂甙可以通過提高機(jī)體的免疫反應(yīng)來提高機(jī)體的抗腫瘤能力[17]；多糖可以通過誘導(dǎo)NO、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶、IL-6和IL-12的分泌，增加CD80和CD86淋巴細(xì)胞共刺激分子的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，促進(jìn)吞噬和巨噬細(xì)胞分泌，增加淋巴細(xì)胞增殖和抗體濃度[18]?！凹炔》雷儭彼枷胧侵嗅t(yī)治療理論的重要內(nèi)容。在檢測到肺結(jié)節(jié)后，患者更關(guān)心發(fā)生肺癌或肺癌早期病變的可能性，故將肺惡性腫瘤中的常用散結(jié)藥物加以預(yù)防。姜麗等人[19]從胃蛋白酶蜈蚣水解物中分離出具有抗凝活性的小分子肽。它們還可以直接影響癌細(xì)胞的DNA合成，改變癌細(xì)胞的DNA循環(huán)，阻止癌細(xì)胞的分裂和增殖，促進(jìn)其凋亡。它還可以改善癌細(xì)胞的免疫反應(yīng)，并間接抑制癌細(xì)胞的生長[20-22]。petricevich等人[23]報道全蝎毒提取物可以調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的免疫功能，提高細(xì)胞免疫力，抵抗癌細(xì)胞的侵襲。雞內(nèi)金能祛瘀通絡(luò)，軟化和消除癥狀。徐小娟等[24]研究山慈菇多糖可以抑制H22攜帶小鼠體內(nèi)的實體瘤生長，因此具有抗腫瘤作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方守宮散可降低腫瘤細(xì)胞中的蛋白表達(dá)，從而達(dá)到抗腫瘤的作用，并且兼有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、保護(hù)肝腎功能、改善微循環(huán)[25]。

病案舉隅

患者高某，女，56歲。2021年3月5日初診，主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)6月余?，F(xiàn)病史：患者2020年10月健康體檢時，查胸部CT示：右肺上葉及左肺上葉可見兩個磨玻璃影，大者約5mm，雙肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)，大者約4mm，縱膈未見腫大淋巴結(jié)。復(fù)查腫瘤標(biāo)志物篩查未見明顯異常。2020年11月就診外院呼吸內(nèi)科予以隨訪觀察處理，現(xiàn)來我院以求中醫(yī)治療。病程中患者偶有咳嗽咳痰，痰難以咳出，有長年烹飪吸入油煙史，平素易情緒激動、動怒，納食尚可，夜寐一般，易醒且難復(fù)睡，大便干結(jié)，2～3d/次，小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史：有高血壓病史5年余。查體：心肺聽診（-）。舌暗紅，舌下有瘀滯，苔少，脈弦。四診合參，辨證患者屬氣陰兩虛、痰瘀相結(jié)。治以主益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)之劑口服。處方：黃芪30g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，雞內(nèi)金20g，北沙參15g，麥冬15g，百合10g，山慈菇15g，蜈蚣1條，全蝎6g，山藥15g，絞股藍(lán)10g，甘草6g，柴胡15g，桔梗10g，枇杷葉10g，茯神15g，酸棗仁20g，火麻仁10g。共21劑，1劑/d，早晚溫服。復(fù)方守宮散 5g bid 沖服，共100g。

2021年4月23日二診。患者訴咳嗽癥狀較前緩解，干咳無痰，夜間睡眠欠佳，飲食尚可，大便干結(jié)較前緩解，舌紅，舌下仍有瘀滯，苔少，脈弦。處方：在上一方上加土鱉蟲8g、遠(yuǎn)志10g，去火麻仁。共14劑，1劑/d，早晚溫服。復(fù)方守宮散5g bid沖服，共50g。

2021年5月18日三診。患者訴末次就診后按時服藥，現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀較前明顯緩解，大便正常。2021年5月14日于外院復(fù)查胸部CT提示：右肺上葉及左肺上葉可見兩個磨玻璃影，最大約3mm，雙肺可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，最大直徑約2mm，縱膈未見腫大淋巴結(jié)縱膈未見腫大淋巴結(jié)。夜間睡眠尚可，訴近來飲食不佳，舌質(zhì)紅，舌下瘀滯較前減輕，苔少，脈弦。處方：在二診基礎(chǔ)上加谷芽10g、麥芽10g，去茯神、遠(yuǎn)志。共21劑，1劑/d，早晚溫服。復(fù)方守宮散5g bid沖服，共50g。

2021年8月5日電話隨診，患者訴現(xiàn)咳嗽咳痰減輕，納寐尚可，二便正常。中藥湯劑沿前方服用至2021年6月中旬。囑患者調(diào)暢情志、避風(fēng)寒，定期復(fù)查胸部CT及肝腎功能，我科隨診。

按：周晉華主任認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)的發(fā)生本質(zhì)為本虛標(biāo)實，氣虛、痰凝為其形成的重要病理因素。該患者平素因烹飪，油煙等外邪侵入機(jī)體，灼傷肺陰，且患者素來易怒，氣機(jī)不暢，痰凝血瘀，形成結(jié)節(jié)。此患者初次就診，診斷為肺結(jié)節(jié)，先予以中藥調(diào)整，結(jié)合臨床表現(xiàn)、舌脈等，診斷為肺積（氣陰兩虛證），予以益氣養(yǎng)陰散結(jié)法，在此法方藥中予以柴胡疏肝理氣，桔梗、枇杷葉改善氣喘咳痰癥狀，茯神、酸棗仁針對患者夜寐不安，火麻仁輔以通便，輔以復(fù)方守宮散主散結(jié)之效，扶正祛邪。二診時，加遠(yuǎn)志以交通心腎，進(jìn)一步改善睡眠，土鱉蟲以增祛瘀之效；患者大便干結(jié)癥狀緩解，去火麻仁。三診結(jié)合患者輔助檢查及癥狀，結(jié)節(jié)較前減少，夜寐不安癥狀有所緩解，去茯神、遠(yuǎn)志，因食欲不佳，加以谷芽、麥芽健脾和胃，余方繼用，鞏固治療?！秱摗费浴瓣庩栕院驼?，必自愈”，周主任中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)一定從患者的整體狀況來看局部的病變，辨證論治加上體質(zhì)判別從而發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，以癥狀緩解、氣血充盈、陰陽平衡為目的。

結(jié)語

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的范疇中肺結(jié)節(jié)的病因尚在研究中，臨床相關(guān)對應(yīng)的治療手段還是匱乏的。肺結(jié)節(jié)與肺惡性腫瘤在病因病機(jī)及診療等方面有一定的相關(guān)性，當(dāng)肺結(jié)節(jié)的惡性程度較高，某種程度上甚至可以視為肺癌的前期表現(xiàn)。故部分患者在確診早期肺結(jié)節(jié)病后，持有焦慮情緒，但由于此時西醫(yī)治療方法的有限，中醫(yī)藥的干預(yù)尤為重要，在緩解臨床癥狀的同時，兼有保健目的。經(jīng)過多年的臨床實踐，周晉華主任一直在思考如何將中醫(yī)方藥更好地運用在肺結(jié)節(jié)病的治療中，治療上注重扶正補虛，運用益氣養(yǎng)陰散結(jié)法，并且結(jié)合我院復(fù)方制劑復(fù)方守宮散，體現(xiàn)了扶正祛邪，既病防變的治療思路，不僅此法更待臨床進(jìn)一步的實踐及整理，希望可以為中醫(yī)方藥治療肺結(jié)節(jié)病提供一些新的思路。