陳路軍，孫智玲，陳文靜，方艷琳

湖南省郴州市中醫(yī)醫(yī)院 湖南郴州 423000

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）簡稱慢阻肺，2012年有超過300萬的患者死于慢阻肺，占全球全部死亡人數(shù)的6%[1]。主要表現(xiàn)為咳、痰、喘。痰是慢阻肺病程中的重要代謝產(chǎn)物，痰液增多或變膿更是慢阻肺急性期的特點。痰又是津液代謝失常的病理產(chǎn)物。變通小青龍湯可從肺、脾、腎三臟調(diào)節(jié)“津液代謝”，因此變通小青龍湯用于慢阻肺急性期的治療值得探討。

津液代謝之常

《素問·寶命全形論》云“人以天地之氣生，四時之法成?！比说纳嬉蕾囂斓亻g之大氣和水谷。水飲入胃，循其常道，不偏不倚則陰平陽秘，苛疾不起?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也。”《素問·上古天真論》云“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”； 《素問·逆調(diào)論》云“腎者水臟，主津液”。腎為陰陽之根本，腎陰滋養(yǎng)各臟腑之陰，亦受臟腑所養(yǎng)。腎陽溫煦膀胱，而發(fā)生氣化現(xiàn)象?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》云“膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。因此，津液的生成、輸布、排泄可概括為：飲水入胃，通過脾胃的運化，脾氣散精，經(jīng)三焦上歸于肺，肺的宣發(fā)、肅降，通調(diào)水道，津液經(jīng)三焦下輸膀胱，膀胱得腎陽溫煦，氣化而能出矣，津液布散至五臟六腑、四肢百骸、皮膚肌肉、五官九竅。任何一個環(huán)節(jié)異常，均可導致津液代謝失調(diào)?；蛱^或不及。

慢性阻塞性肺疾病津液代謝之變

慢阻肺的病理學改變，在中央氣道表現(xiàn)為黏液分泌腺增大和杯狀細胞增多，使得大量黏液分泌，臨床表現(xiàn)為咳嗽多痰；在外周氣道，慢性炎癥導致氣道壁反復損傷和修復，疤痕組織形成，而引起氣道狹窄，臨床表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難[2]。氣道分泌的黏液，有清稀者，有濃稠者。中醫(yī)認為濃稠者為痰，清稀者為飲。痰飲均為津液代謝異常的產(chǎn)物。與肺脾腎的功能密切相關(guān)?？梢娞碉嬙诼璺蔚牟〕讨邪缪葜匾慕巧?。慢阻肺患者肺脾腎三臟俱虛，內(nèi)生痰濁、水飲，嚴重者夾有血瘀。急性發(fā)作時，多外感寒邪，引動痰濁水飲而咳嗽喘促加重。

1 肺失宣發(fā)肅降，津液凝聚生痰飲

《素問·五臟生成篇》：“諸氣者，皆屬于肺”。言肺主氣、司呼吸，主氣的生成及呼吸運動。肺居高位，主宣發(fā)肅降，亦主皮毛。《靈樞·經(jīng)脈》云：“太陰者，行氣溫于皮毛者也”，太陰為手太陰肺?！堆C論》云：“皮毛者肺之合也，故凡膚表受邪，皆屬于肺”。慢阻肺初起，邪氣襲表，內(nèi)舍于肺，肺為外邪所閉塞，失于宣發(fā)肅降，肺氣上逆發(fā)為喘、咳之證，即《素問·宣明五氣》所謂：“五氣所病……肺為咳”，《素問·臟氣法時論》：“肺苦氣上逆”。肺的宣發(fā)肅降，帶動著津液的布散，布散水谷精微至全身上下，正如《靈樞·決氣》所云“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛、若霧露之溉，是謂氣”。肺氣提供了津液運行的動力，引導了水液運行的方向，影響著津液氣化的過程，肺氣失于宣肅，津液凝聚于肺而成痰飲，阻塞氣道則見咳、痰、喘。從肺論治慢阻肺，特別是氣道高分泌狀態(tài)者，療效確切[3]。

2 脾失運化散精，水飲不化生痰濕

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾?！惫试黄僦醒胪?，主運化水谷，其變則生濕。在人體水液代謝過程中，脾在運輸水谷精微的同時，還把人體所需要的津液，通過心肺而運送到全身各組織中去，以起到滋養(yǎng)濡潤作用，又把各組織器官利用后的水液，及時地轉(zhuǎn)輸給腎，通過腎的氣化作用形成尿液，送到膀胱，排泄于外，從而維持體內(nèi)水液代謝的平衡。慢阻肺患者多反復外感六淫之寒、濕，或久居濕地，或思慮過勞，或飲食不節(jié)等，傷及脾土，不能運化水谷而生內(nèi)濕，久則濕聚而生痰?！吨T病源候論·虛勞痰飲候》指出：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰也”。“脾氣散精，上歸于肺”，脾失健運生濕，濕亦隨精上歸于肺，受肺氣之肅降而凝聚生痰飲，此即李用粹在《證治匯補·痰癥》所論述“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，臟氣恒相通也”。也是肺部治脾的理論基礎(chǔ)，慢阻肺及其并發(fā)癥的治療均可從脾論治[4-6]。

3 腎陽不足，水飲內(nèi)停

慢阻肺是肺系疾病反復發(fā)作，遷延不愈而成，往往病史較長，久病及腎。《素問·逆調(diào)論》：“腎者水臟，主津液”。 腎是臟腑陰陽之根本，五臟六腑得腎陽之溫煦，則脾能運化水谷，肺可敷布津液，通調(diào)水道，膀胱氣化而出焉?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩啤澳I者，胃之關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。故腎陽不足則病水飲內(nèi)停。

變通小青龍湯與慢阻肺急性期津液代謝的關(guān)系

1 方名溯源

青龍為我國古代四大神獸之一，《淮南子·天文訓》云：“天神之貴者，莫貴于青龍，或曰天一，或曰太陰。太陰所居，不可背而可向。北斗所擊，不可與敵?！鼻帻埼痪訓|方，五行屬木，其色青，應(yīng)四季之春?！栋谆⑼x》：“其日甲乙者，萬物孚甲也，乙者，物蕃屈有節(jié)欲出，時為春，春之為言蠢蠢動也，位在東方，氣色青……其神勾芒者，物之始生，其精青龍，芒之為言萌也?！鼻帻堅谔焖居隄芍?，在人司水飲津液代謝?！冻煞奖阕x》云：“龍為水族，大則可興云致雨，飛騰于宇宙之間，小則亦能治水驅(qū)邪，潛隱于波濤之內(nèi)耳”。

小青龍湯出自張仲景所著《傷寒雜病論》，以麻黃為君藥，麻黃色青，形似青龍；主“心下有水氣”“溢飲”之為??；外散表寒，內(nèi)化水飲，故名小青龍湯。小青龍湯廣泛用于慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期及急性加重期[7-9]。網(wǎng)絡(luò)藥理學及動物實驗表明其作用機制與抑制慢阻肺的炎癥反應(yīng)與抗氧化應(yīng)激有關(guān)[10-12]。山西老中醫(yī)李可在使用小青龍湯時考慮到現(xiàn)代人多未病本氣先虛，稍做變通，故名變通小青龍湯[13]，又稱小青龍?zhí)摶瘻玔14]。此暗合慢阻肺急性發(fā)作的病機，本氣先虛，內(nèi)有痰飲，外感寒邪而咯痰喘促，以加附子、人參，即以四逆人參湯法駕馭小青龍湯，固護本氣，另加茯苓化水飲，紫苑、款冬花化痰，白果斂肺氣，定喘嗽。全方合為：麻黃15g，桂枝15g，赤芍15，炙甘草15g，制附子15g，干姜15g，五味子10g，細辛10g，法半夏15g，生曬參15g，茯苓15g，炙款冬花15g，炙紫菀15g，白果10g。加水1500mL，大火燒開，小火1.5h，約煮取600mL，分3次溫服。我們臨床應(yīng)用變通小青龍湯治療慢阻肺急性期屬外寒里飲者，療效顯著?，F(xiàn)從“津液代謝”探討變通小青龍湯在慢性阻塞性肺疾病急性期的應(yīng)用。

2 宣降肺氣，調(diào)節(jié)津液敷布之上源

肺為水之上源。變通小青龍湯以麻黃為君藥，開宣肺氣，通調(diào)水道，以肅清水之上源?！侗静菡x》云“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機”。 鄒澍認為麻黃能伸陽氣于陰中，徹上下內(nèi)外，使精血津液流通。載于《本經(jīng)疏證》：“載此物（麻黃）之地，冬不積雪，為其能伸陽氣于至陰中，不為盛寒所凝耳。夫與天之寒，聲相應(yīng)，氣相求者，于地為水，于人身為精血津液，故天寒則地中之水皆凝為冰而不流，人身亦然。精被寒凝，則陽氣沸騰，鼓蕩于外，為傷寒、溫瘧，邪熱在表而無汗；津液被寒，則其質(zhì)凝聚為水，而其中之氣奔迸上迫，為欬逆上氣；血被寒，則脈絡(luò)不通為癥堅積聚。麻黃氣味輕清，能徹上徹下，徹內(nèi)徹外，故在里則使精血津液流通，在表則使骨節(jié)肌肉毛竅不閉，在上則欬逆頭痛皆除，在下則癥堅積聚悉破也”。 配以細辛，“斂降沖逆而止咳，驅(qū)寒濕而蕩濁，最清氣道，兼通水源，溫燥開通，利肺胃之壅阻，驅(qū)水飲而逐濕寒”（《長沙藥解》）。則水道通調(diào)，津液流通，故無以聚而生痰飲。

《血證論》“肺為華蓋，肺中常有津液，則肺也腴潤，覆垂向下，將氣斂抑，使其氣下行，氣下則津液隨之而降，是以水津四布，水道通條，肝氣不逆，腎氣不浮，自無咳嗽之病矣”。配“芍藥、五味子之酸，以收逆氣而安肺”（《注解傷寒論》）。一宣一降以復肺氣之常。此即朱丹溪所云：“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。 更配生半夏、紫菀、款冬花、白果增強宣降肺氣化痰止咳平喘之效。

現(xiàn)代藥理學認為，麻黃堿類物質(zhì)麻黃功效的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，有類似腎上腺素的交感神經(jīng)興奮的作用[15]。劉志剛基于藥性結(jié)合藥理提出[16]，患者在疾病狀態(tài)下表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、關(guān)節(jié)肌肉疼痛沉重、水腫、咳喘等麻黃適應(yīng)癥，無明顯虛證表現(xiàn)，可使用麻黃類方，麻黃劑量可偏大；若有麻黃適應(yīng)癥，但見精神疲倦等心腎陽虛表現(xiàn)，麻黃應(yīng)小量漸加，并加補益藥物。

3 溫運脾土，滲利水濕，調(diào)節(jié)生痰之源

脾屬中州，屬土，主運化水谷。方中益氣健脾、溫中、滲利水濕共用，使中土健運，清陽升，濁陰降，水濕不聚，痰飲不生。方中以炙甘草、生曬參厚中土，補中氣以治生痰之源。正如《證治要訣·咳嗽門》云：“治痰之法，不可徒去其濕，必以補氣為先，而佐以化痰之品，乃克有效”。仲景云“病痰飲者，當以溫藥和之”，干姜既可溫運中土，又可溫肺而化痰飲，又可“助陽（腎），去臟腑沉寒，發(fā)諸經(jīng)寒氣”。茯苓健脾、滲利水濕?！端幤坊x》：“白茯苓，味獨甘淡，甘則能補，淡則能滲，甘淡屬土，用補脾陰，土旺生金，兼益肺氣。脾氣健運，津液循常道，自然痰液不生[17]。

4 溫腎陽，化水飲，調(diào)節(jié)水之下源

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明”。此“病痰飲者，當以溫藥和之”之基礎(chǔ)。附子大辛大熱，啟腎中元陽，又通行十二經(jīng)?！侗静菡x》云：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外”。 虞摶云：“附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補氣藥行十二經(jīng)，以追復散失之元陽……引發(fā)散藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風寒；引溫暖藥達下焦，以祛除在里之冷濕”。腎陽充足，其蒸騰氣化使肺、脾、膀胱等臟腑在水液代謝中發(fā)揮各自的生理作用。猶如“離照當空，陰霾自散”。補腎法可改善慢阻肺患者咳痰喘癥狀[18]。其機理與減輕氣道炎性反應(yīng)有關(guān)[19-20]。

病案舉例

張某，男，72歲，因“反復咳嗽咯痰、胸悶氣促5余年，加重1d”于2019年9月2日初診?；颊哂?014年前反復出現(xiàn)咳嗽咯痰，氣促，每逢天氣變化或著涼后加重，每年持續(xù)約3個月，經(jīng)抗感染等治療后癥狀可改善。氣促呈進行性加重。結(jié)合肺功能檢查考慮慢性阻塞性肺病。近2年來，因病情加重反復住院治療。1年前間斷使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。昨日受涼后上述癥狀再發(fā)加重，今為求中醫(yī)治療至我院就診，并由急診收入院治療。查體：精神疲倦，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸急促，兩肺吸氣相可及散在性濕啰音，呼氣相可及干啰音。雙下肢無浮腫。入院時癥見：靜息狀態(tài)下胸悶氣促，不能平臥，活動后尤甚，咳嗽，咯黃白稀痰，難以咯出，咳甚時頭汗出，口苦，無口干，無惡寒發(fā)熱，納差，大便偏干，夜寐欠安。舌淡紅，白膩苔，脈浮弦滑。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞5.2×109/L， 嗜中性粒細胞百分比80.2%；C反應(yīng)蛋白30mg/L；降鈣素原0.5ng/mL；血氣分析（未吸氧狀態(tài)）：pH：7.31，PCO2：59.4 mmHg，PO2：44 mmHg；心臟彩超：①右房稍大；②肺動脈瓣輕度關(guān)閉不全；③三尖瓣中度關(guān)閉不全；④左室舒張功能減退，收縮功能測值EF、FS正常范圍，EF58%；⑤主動脈壁彈性減退。肺功能：FEV1/FVC 68%，F(xiàn)EV1%預計值 32%。診斷：中醫(yī)診斷：肺脹病，外寒內(nèi)飲證。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重，呼吸衰竭。予低流量吸氧，間斷無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。中醫(yī)方面，患者久病，肺脾腎俱虛，津液代謝失常，痰濁內(nèi)生，阻塞氣道，外感寒邪，而生咳嗽咯痰喘促。擬變通小青龍湯宣降肺氣解表寒，溫腎健脾蠲內(nèi)飲。處方：麻黃15g，桂枝15g，赤芍15，炙甘草15g，制附子10g，干姜15g，五味子10g，細辛5g，法半夏15g，生曬參15g，茯苓15g，炙款冬花15g，炙紫菀15g，白果10g。加水1000mL，大火燒開，小火2h，約煮取300mL，分3次溫服。服3劑后，患者咳嗽咯痰喘促基本恢復至穩(wěn)定期水平。精神好轉(zhuǎn)，納食改善。續(xù)予六君子湯加減善后。

按：患者老年男性，反復感受外邪，肺氣失宣，津液凝聚成痰、成飲；脾失運化散精，水飲不化生痰濕；年過七旬，腎氣虧耗，久病及腎，腎陽不足，水飲內(nèi)停。故見咳嗽咯痰，喘促不寧。舌淡紅，白膩苔，脈浮弦滑為內(nèi)有痰濁，外有表邪之象。屬“肺脹病 外寒內(nèi)飲證”。擬變通小青龍湯宣降肺氣解表寒，溫腎健脾蠲內(nèi)飲。方中麻黃、白芍、五味子、生半夏、紫菀、款冬花、白果宣降肺氣，調(diào)節(jié)津液敷布之上源；炙甘草、生曬參、干姜、茯苓溫運脾土，滲利水濕，調(diào)節(jié)生痰之源；附子、細辛溫腎陽化水飲，調(diào)節(jié)水之下源。全方肺脾腎三臟俱調(diào)，津液代謝恢復正常，則病情平穩(wěn)。

結(jié)語

津液代謝是一個涉及多個臟腑生理活動的復雜的生理過程，尤其以肺、脾、腎三臟為要。在慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病過程中，肺、脾、腎三臟俱虛，津液代謝失常，痰濁內(nèi)生：肺失宣發(fā)肅降，津液凝聚生痰飲；脾失運化散精，水飲不化生痰濕；腎陽不足，水飲內(nèi)停。變通小青龍湯通過宣降肺氣，調(diào)節(jié)津液敷布之上源；溫運脾土，滲利水濕，調(diào)節(jié)生痰之源；溫腎陽，化水飲，調(diào)節(jié)水之下源；從而恢復津液代謝，控制慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作。