衛(wèi)轉(zhuǎn)，郭錦麗，李冰，王芳，卜彩紅

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，山西 太原 030001)

骨科手術(shù)患者由于圍術(shù)期需臥床休息或保持固定體位、麻醉和手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多等，術(shù)前常需留置導(dǎo)尿管。調(diào)查顯示[1-2]，尿管拔除不及時常引發(fā)一系列并發(fā)癥，如尿路感染、功能鍛煉不及時等，與目前普遍推廣的加速康復(fù)外科理念相悖。目前，國內(nèi)外的操作技術(shù)規(guī)范多對留置尿管的步驟介紹比較詳細(xì)，但對拔除尿管卻沒有具體描述，各家醫(yī)院的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)各不相同，甚至同一醫(yī)院的不同科室間也不相同[3-4]?！都铀倏祻?fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[5]和《美國感染病學(xué)會國際臨床實踐指南》[6]提出，一般24 h應(yīng)拔除導(dǎo)尿管，實現(xiàn)患者早期下床活動。然而，多項研究及臨床實踐表明，“24 h”并不適用于所有骨科手術(shù)患者，部分患者尿管拔除時間還可提前[7-8]?！睹绹腥静W(xué)會國際臨床實踐指南》[6]和《中華人民共和國導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[9]建議通過具體情況評估尿管留置的必要性，準(zhǔn)確把握尿管拔除時機。但目前臨床工作中尿管拔除指標(biāo)不清晰，缺乏科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和量化指標(biāo)，國內(nèi)外尚無合適的評估工具。鑒于此，本課題組在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，結(jié)合前期研究[10-11]，初步構(gòu)建骨科手術(shù)患者尿管拔除時機評估體系，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 成立課題小組 本課題組由8名成員組成，包括護(hù)理部主任1名，骨科醫(yī)生、護(hù)士各2名，泌尿科、麻醉科醫(yī)生各1名，碩士研究生1名。主要工作是查閱文獻(xiàn)資料、遴選專家、擬定評估表指標(biāo)體系、負(fù)責(zé)發(fā)放德爾菲問卷，最終完成回收結(jié)果的統(tǒng)計分析。

1.2 形成咨詢問卷 本研究通過查閱國內(nèi)外關(guān)于尿管拔除相關(guān)文獻(xiàn)資料、指南、書籍等，結(jié)合加速康復(fù)外科理念，探討影響尿管拔除時機的相關(guān)因素，并通過對6名專家的訪談結(jié)合骨科臨床實踐經(jīng)驗，初步確立了包含一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)23個的評估表指標(biāo)體系，在該指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，形成德爾菲專家函詢問卷。

兩輪德爾菲專家函詢問卷的結(jié)構(gòu)基本一致，主要包含以下內(nèi)容：(1)問卷說明，指本課題的研究背景及意義、填寫說明；(2)正文部分，是骨科手術(shù)患者尿管拔除時機評估體系各級指標(biāo)。利用Likert 5級評分法對評估體系各項條目重要性進(jìn)行賦值，很不重要(1分)、不重要(2分)、一般重要(3分)、重要(4分)、很重要(5分)。每個指標(biāo)設(shè)有修改意見欄。(3)專家基本情況調(diào)查表，包括姓名、年齡、性別、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作單位、工作領(lǐng)域、工作年限、聯(lián)絡(luò)方式等。(4)專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度和專家選擇指標(biāo)的判斷依據(jù)。熟悉程度分為“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉”5個等級，分別賦值1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；判斷依據(jù)分為實踐經(jīng)驗、理論分析、國內(nèi)外文獻(xiàn)、直覺4類。第二輪德爾菲專家函詢問卷除以上內(nèi)容外，向?qū)＜液喴榻B了第一輪問卷的回饋結(jié)果。

1.3 專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家 為保障德爾菲函詢結(jié)果的可靠性，兩輪德爾菲應(yīng)該盡量選擇同樣的專家進(jìn)行咨詢。專家人數(shù)以15～50人為宜[12]。本研究通過目的抽樣法，選取來自北京、上海、山西、陜西、安徽、河北、四川、湖南、廣東等14家三級甲等醫(yī)院的39名專家進(jìn)行咨詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)最高學(xué)歷為本科及以上；(2)有8年及以上骨科/麻醉科/泌尿外科臨床或護(hù)理工作經(jīng)驗；(3)技術(shù)職稱為中級及以上；(4)同意參加并愿意支持此項研究。

1.3.2 函詢問卷的發(fā)放與回收 本研究使用電子軟件制作問卷，通過電子郵件、微信或面對面發(fā)送問卷。為保障回收問卷的有效性，在發(fā)送問卷之前先聯(lián)系專家，說明研究目的及背景，在專家收到問卷后，向其說明填寫要求及回收時間。第一輪函詢問卷回收后，結(jié)合專家意見及文獻(xiàn)資料，經(jīng)過課題組討論，對指標(biāo)體系進(jìn)行修改與完善，形成下一輪函詢問卷，直至專家意見趨于一致。本研究最終完成兩輪德爾菲專家函詢。

1.3.3 指標(biāo)篩選原則 評估體系各級指標(biāo)由界值法進(jìn)行篩選，滿分比、算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)的界值通過專家對各個指標(biāo)的賦分結(jié)果計算得出[13]。專家對各個指標(biāo)賦分結(jié)果的平均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的差值，作為滿分比和算數(shù)均數(shù)的界值，差值若小于指標(biāo)界值，則刪除該指標(biāo)；賦分結(jié)果的平均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的求和結(jié)果為變異系數(shù)的界值，若總和大于指標(biāo)界值，則刪除該指標(biāo)[14]。根據(jù)界值法，并結(jié)合最新文獻(xiàn)資料及函詢過程中專家提出的建議，刪除所有不滿足上述條件的指標(biāo)；若滿足部分條件，指標(biāo)是否保留應(yīng)在課題小組充分討論其合理性及準(zhǔn)確性后決定。

1.4 指標(biāo)分級賦分 評估體系各級指標(biāo)的分級賦分借鑒了現(xiàn)有文獻(xiàn)資料及相似量表，對于無現(xiàn)成標(biāo)準(zhǔn)的條目則結(jié)合專家建議及臨床經(jīng)驗得出[15]。根據(jù)各項指標(biāo)數(shù)值或狀態(tài)分別賦值1分、2分、4分。針對初步形成的骨科手術(shù)患者尿管拔除時機評估體系，召開專家會議討論評估體系結(jié)構(gòu)框架及各項指標(biāo)的合理性，形成最終評估體系。

1.5 確定指標(biāo)權(quán)重 本研究將德爾菲咨詢結(jié)果與層次分析法相結(jié)合，確立評估體系各級指標(biāo)權(quán)重。通過比較任意兩個指標(biāo)重要性評分的均數(shù)得出Satty標(biāo)度，建立判斷矩陣，計算各指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重，并進(jìn)行邏輯一致性檢驗。

1.6 數(shù)據(jù)處理 研究數(shù)據(jù)由Excel 2016、IBM SPSS 21.0進(jìn)行整理與分析。使用算術(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)和滿分比進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述；專家積極性用問卷回收率及提出意見專家人數(shù)表示；權(quán)威性由權(quán)威系數(shù)(Cr)表示；專家意見協(xié)調(diào)性用變異系數(shù)、專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W系數(shù))表示，專家意見協(xié)調(diào)性比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 咨詢專家情況

2.1.1 專家一般資料 兩輪德爾菲均有39名專家參加。專家年齡在40～49歲之間，多數(shù)專家年齡為(44.74±8.13)歲；臨床工作年限平均為(22.15±9.44)年，工作年限在20年以上的專家超過一半；骨科臨床醫(yī)學(xué)專家4名，骨科護(hù)理專家26名，麻醉科臨床醫(yī)學(xué)專家4名，泌尿外科臨床醫(yī)學(xué)專家4名，泌尿外科護(hù)理專家1名。專家一般資料見表1。

表1 函詢專家基本信息

2.1.2 專家積極性 本研究共進(jìn)行兩輪德爾菲，問卷回收率分別為100%、97.44%，第一輪有16名(41.03%)專家提出建議共18條，第二輪有6名(15.38%)專家提出建議共6條。說明函詢專家參與本課題的積極性較高。

2.1.3 專家權(quán)威性 使用判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)、熟悉程度系數(shù)(Cs)表示專家權(quán)威性[16]，專家權(quán)威系數(shù)Cr=(Ca+Cs)/2，權(quán)威系數(shù)介于0.45和0.95之間，越接近1越好[14]。本研究中兩輪德爾菲專家權(quán)威系數(shù)(Cr)分別為0.943、0.934，說明專家的權(quán)威性和可靠性較高(見表2)。

表2 專家權(quán)威系數(shù)

2.1.4 專家意見協(xié)調(diào)性 本研究使用變異系數(shù)(CV)、專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W系數(shù))表示專家意見協(xié)調(diào)性，變異系數(shù)(CV)與專家意見協(xié)調(diào)性成反比，值越小說明專家意見協(xié)調(diào)性越高[17]；Kendall’s W系數(shù)與專家意見協(xié)調(diào)性成正比，介于0～1之間，值越大專家意見協(xié)調(diào)性越高[18]。經(jīng)計算，兩輪德爾菲中各指標(biāo)重要性評分的變異系數(shù)(CV)分別在10.17%～29.54%、9.76%～26.85%之間，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.203、0.158，經(jīng)χ2檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，說明專家對全部指標(biāo)評分結(jié)果較一致。

2.1.5 專家意見集中程度 專家意見集中程度用變異系數(shù)、滿分比、重要性均值表示。變異系數(shù)越小，滿分比及重要性均值越大，表示專家意見集中程度越高[19]。第一輪咨詢指標(biāo)變異系數(shù)為10.17%～29.54%，滿分比為17.95%～79.49%，重要性均值為3.67～4.77；第二輪咨詢指標(biāo)變異系數(shù)為9.76%～26.85%，滿分比為13.16%～73.68%，重要性均值為3.79～4.71。

2.2 指標(biāo)篩選情況 本研究采用界值法，并結(jié)合臨床數(shù)據(jù)及專家意見對指標(biāo)進(jìn)行篩選，界值計算結(jié)果見表3。

表3 界值計算結(jié)果

第一輪德爾菲刪除二級指標(biāo)5項，分別為“總?cè)肓?經(jīng)口、靜脈)”、“營養(yǎng)狀況”、“膀胱功能鍛煉”、“病室環(huán)境”、“手術(shù)時長”；增加二級指標(biāo)5項，分別為“留置尿管時間點(麻醉前/麻醉后)”、“適宜便器選擇”、“留置尿管相關(guān)健康宣教”、“患者尿管自我管理需求”、“術(shù)后心理狀態(tài)”；修改指標(biāo)3項，分別將“泌尿系統(tǒng)疾病病史”改為“排尿障礙疾病病史”、將“患者留置尿管期間主訴”改為“患者留置尿管期間并發(fā)癥”、將“ADL評分”改為“如廁、控制小便能力評分”。第二輪專家咨詢刪除指標(biāo)4項，分別為：“留置尿管時間點”、“性別”、“疾病部位”、“患者尿管自我管理需求”；更改指標(biāo)2項，分別將“靜脈鎮(zhèn)痛泵”改為“鎮(zhèn)痛泵”，將“適宜便器選擇”改為“排便輔助工具準(zhǔn)備”。經(jīng)過兩輪專家函詢，最終形成了包含3項一級指標(biāo)，19項二級指標(biāo)的骨科手術(shù)患者尿管拔除評估表指標(biāo)體系，見表4。

表4 德爾菲專家函詢結(jié)果

2.3 指標(biāo)分級賦分結(jié)果 通過召開專家會議對指標(biāo)分級賦分，最終形成骨科手術(shù)患者尿管拔除時機評估體系(見圖1)。

圖1 骨科手術(shù)患者尿管拔除評估表

2.4 各級指標(biāo)權(quán)重系數(shù)及一致性檢驗結(jié)果 各級指標(biāo)權(quán)重系數(shù)見表5，各級指標(biāo)判斷矩陣一致性指標(biāo)(CI)分別為0.041、0.034、0.031，隨機一致性比率(CR)值分別為0.033、0.031、0.022，均小于0.01，說明本研究各指標(biāo)判斷矩陣符合邏輯，滿意一致性程度高。

表5 各級指標(biāo)權(quán)重系數(shù)及一致性檢驗結(jié)果

3 討 論

3.1 構(gòu)建骨科手術(shù)患者尿管拔除評估體系的重要性 骨科手術(shù)通常因為麻醉和手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多，術(shù)前常需留置導(dǎo)尿管，以利于術(shù)中觀察病情。但因臨床上諸多因素，留置尿管所致并發(fā)癥較多，常見并發(fā)癥為尿路感染、拔管困難、尿道機械性損傷、膀胱痙攣或攣縮、拔尿管后尿潴留及排尿困難等[21]。預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥最有效的措施就是限制導(dǎo)尿管的使用，盡早拔除留置導(dǎo)尿管[22]。目前，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員知曉要盡早拔除尿管，減少尿路感染等并發(fā)癥，但大部分護(hù)士主要憑經(jīng)驗拔除或在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后拔除尿管，對拔除尿管指征及時機選擇存在困惑，以至于尿管拔除不及時，部分患者拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留而重置尿管等[23]。《美國感染病學(xué)會國際臨床實踐指南》[6]和衛(wèi)生部發(fā)布的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[9]均建議：為了減少尿管留置時間，臨床工作中評估導(dǎo)尿管具有重要作用。截止目前，臨床尚未建立統(tǒng)一的評估工具。如何將骨科術(shù)后患者尿管拔除評估依據(jù)從經(jīng)驗直覺上升至客觀量化指標(biāo)，形成能被不同學(xué)歷水平、不同臨床經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員共同接受并使用的評分系統(tǒng)成為了臨床需要。本研究所構(gòu)建的骨科手術(shù)患者尿管拔除評估體系將影響骨科術(shù)后患者尿管拔除時機的敏感指標(biāo)客觀量化，為臨床骨科護(hù)理人員準(zhǔn)確把握尿管拔除時機提供了客觀依據(jù)，有利于縮短尿管留置時間，降低導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥，縮短患者住院時間，減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)。評估表的建立也初步彌補了臨床護(hù)理相關(guān)量表在該專業(yè)領(lǐng)域的空缺。

3.2 骨科手術(shù)患者尿管拔除評估體系的可靠性 德爾菲法是一種利用函詢形式進(jìn)行的集體匿名思想交流過程，其大致流程是在對所要預(yù)測的問題征得專家的意見之后，進(jìn)行整理、歸納、統(tǒng)計，再匿名反饋給各專家，再次征求意見，再集中，再反饋，直至得到一致的意見[24]。德爾菲法是否能夠成功實施關(guān)鍵在于專家的選擇，咨詢專家的代表面要足夠廣泛[25]。本研究選取了39名具有豐富臨床經(jīng)驗的骨科、泌尿科、麻醉科臨床醫(yī)療、護(hù)理專家，來自全國9個省14家三甲醫(yī)院，專家代表面廣泛，咨詢結(jié)果可靠。專家積極系數(shù)反映了德爾菲法質(zhì)量控制情況，一般情況下咨詢問卷回收率達(dá)到70%就表示非常好，積極系數(shù)越高則研究結(jié)果的可靠性越高[26]。本研究兩輪專家函詢問卷回收率分別為100%、97.44%，說明專家對本課題參與積極性高。本研究兩輪專家函詢權(quán)威系數(shù)分別為0.943、0.934，均大于0.7，說明本研究專家權(quán)威程度高，結(jié)果具有可靠性。兩輪專家函詢協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.203、0.158，雖然協(xié)調(diào)系數(shù)不高，但兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗P<0.001，具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明專家意見在一定程度上可以接受。從專家代表性、積極系數(shù)、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度來看，本研究建立的骨科手術(shù)患者尿管拔除評估體系有較高的可靠性。

3.3 骨科手術(shù)患者尿管拔除評估表指標(biāo)權(quán)重計算的科學(xué)性 本研究結(jié)合德爾菲法和層次分析法對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，確定了評估體系中各指標(biāo)的相對權(quán)重，使專家函詢結(jié)果更具科學(xué)性，為評估體系量化分級提供了科學(xué)依據(jù)。權(quán)重結(jié)果顯示，一級指標(biāo)“患者術(shù)后情況”權(quán)重系數(shù)最高，為0.540，說明患者術(shù)后情況變化是評估尿管是否拔除的重要依據(jù)，這一結(jié)果與臨床實際情況相符合，應(yīng)作為評估的核心內(nèi)容。其次是“患者一般情況”，尿管拔除前應(yīng)充分考慮患者住院期間的基本身體狀況，如年齡大的患者膀胱功能較差，膀胱逼尿肌及括約肌功能降低，留置導(dǎo)尿改變了正常的排尿方式，過早拔除尿管可能發(fā)生排尿困難或尿潴留；自理能力越差的患者，尿管留置時間越長[27]。“患者手術(shù)經(jīng)過”權(quán)重系數(shù)最低，但并不代表其不重要，手術(shù)經(jīng)過影響患者術(shù)后康復(fù)情況，對評估體系的總體均衡起著關(guān)鍵作用，不容忽視。二級指標(biāo)中“患者留置尿管期間并發(fā)癥”權(quán)重最高，這與我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、美國《感染病學(xué)會國際臨床實踐指南》中推薦意見“在出現(xiàn)尿路感染、尿管阻塞或脫出、導(dǎo)尿系統(tǒng)無菌性或密閉性被破壞等并發(fā)癥時應(yīng)拔除尿管”相吻合?！疤弁丛u分”、“排尿障礙疾病史”、“麻醉恢復(fù)情況”權(quán)重相對較高，提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重患者留置尿管期間的主觀感受，合理評估患者既往史，尤其是老年男性患者，應(yīng)重點詢問其是否患有前列腺疾病。

本研究結(jié)合德爾菲法及層次分析法，初步構(gòu)建了包含3項一級指標(biāo)，19項二級指標(biāo)的骨科手術(shù)患者尿管拔除評估體系，并確定了各級指標(biāo)權(quán)重。函詢過程中專家積極性、權(quán)威程度、意見集中程度等指標(biāo)均具有較強的說服力，函詢結(jié)果可靠，評估表指標(biāo)體系基本符合臨床工作實際。

但評估體系尚處于初步探索階段，由于研究時間、研究者知識和臨床經(jīng)驗等條件限制，對某些臨床問題的討論和分析尚處于較淺層次，部分指標(biāo)內(nèi)涵較抽象。在今后研究中，可將評估體系運用于骨科臨床進(jìn)行實證性研究，檢驗指標(biāo)的實用性和可操作性，進(jìn)一步細(xì)化并完善指標(biāo)內(nèi)容。