肖志滿，謝景凌*，高悠水，施慧鵬

(1.福建省晉江市醫(yī)院骨科，福建 晉江 362200；2.上海市第六人民醫(yī)院福建醫(yī)院骨科，福建 晉江 362200；3.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233)

肩胛胸分離是一種罕見的損傷類型，常因上肢受到巨大的牽拉暴力導(dǎo)致肩胛胸關(guān)節(jié)損傷，伴隨肩鎖關(guān)節(jié)分離、鎖骨移位骨折或胸鎖關(guān)節(jié)脫位，約88%的患者伴有血管損傷，94%的患者發(fā)生嚴重神經(jīng)損傷。肩胛胸分離的臨床表現(xiàn)和治療方法多樣，與接診醫(yī)生對該疾病的認識程度有關(guān)。目前公認的分型是改良Zelle分型，其對肩胛胸分離損傷的預(yù)后具有重要參考意義。

最早于1984年，Estep等[1]報道了1例肩胛胸分離損傷，此后國內(nèi)外相繼有零散的病例報道[2-3]，大部分病例血管神經(jīng)損傷嚴重，需行上臂截肢術(shù)以搶救生命、緩解病痛。肩胛胸分離損傷的急診救治與血管損傷程度關(guān)系密切，而后期手術(shù)及功能預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)[4]。盡管肩胛胸分離損傷具有較高的死亡率和致殘率，但對于血管神經(jīng)受累程度較輕的病例，經(jīng)合理治療多可獲得滿意的功能結(jié)果。此類病例需要對患肢的血流灌注、神經(jīng)功能進行動態(tài)觀察，早期極易漏診。2020年9月晉江市醫(yī)院骨科收治了1例肩胛胸分離損傷患者，經(jīng)治療獲得了滿意結(jié)果，現(xiàn)將肩胛胸分離損傷診斷時的注意事項、分型和治療原則等報告如下。

1 病例資料

1.1 術(shù)前資料 57歲男性患者，“車禍致左肩背部腫痛伴活動受限2 h”為主訴入院。體征：左肩背部大面積軟組織挫傷，局部可見腫脹、淤青，皮膚仍完整，左鎖骨區(qū)、肩胛下角可觸及骨擦感、骨擦音，左側(cè)尺、橈動脈搏動良好，末端毛細血管充盈時間正常，左上肢感覺和對側(cè)一致，左肩外展、前屈、后伸等活動均受限。影像學檢查顯示左側(cè)鎖骨骨折及左側(cè)肩胛骨下角骨折(見圖1)，根據(jù)胸部正位X線片可以發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩胛骨明顯向外上方移位。術(shù)前CT重建圖像可見患側(cè)肩胛骨向上外側(cè)方移位顯著，肩胛骨指數(shù)1.26(見圖2)。肩胛骨指數(shù)為脊柱的中線到雙側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的距離的比值，是判斷肩胛胸分離的重要依據(jù)，當不能獲得標準的胸部正位X線片時，可在CT上進行測量。

圖1 術(shù)前正位X線片示左肩鎖骨和肩胛骨骨折，肩胛帶向上外側(cè)方移位

注：A為脊柱中線到左側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的距離；B為脊柱中線到右側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的距離；A/B為肩胛骨指數(shù)

根據(jù)改良Zelle分型評定，該病例為肩胛胸分離損傷Ⅰ型。囑密切觀察患者血液和感覺，以防遲發(fā)性缺血再灌注損傷，經(jīng)過消腫等對癥處理，于入院后第8天擬在全身麻醉下行左鎖骨、左肩胛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2 術(shù)中操作 術(shù)中采用漂浮體位，先仰臥行左鎖骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，然后右側(cè)臥位行做肩胛骨下角骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中淺層經(jīng)背闊肌和斜方肌進入(可見骨折端刺出導(dǎo)致部分背闊肌損傷)，深層外側(cè)柱沿大小圓肌和岡下肌間隙進入(內(nèi)側(cè)柱容易顯露)，清除骨折端瘢痕組織可見肩胛下角骨折兩端因為岡下肌、大小圓肌和前鋸肌的牽拉分離明顯。直視下復(fù)位滿意后，以2塊5孔重建鋼板分別置于肩胛骨內(nèi)、外緣，骨折上下方各以2～3枚螺釘固定鋼板。

1.3 術(shù)后情況 術(shù)后予以左上肢懸吊制動，局部軟組織腫脹予以冷熱敷(見圖3)。術(shù)后2周內(nèi)即鼓勵患者做手、腕、肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動，左肩被動外展、前屈、后伸活動；2周后指導(dǎo)行左肩外展、上舉、前屈、后伸及內(nèi)外旋主動活動；術(shù)后4周左肩主、被動活動基本正常，Constant-Murley評分78分，術(shù)后1周復(fù)查三維CT可見雙側(cè)肩胛骨基本對稱，肩胛骨指數(shù)為1.0。

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折部位已復(fù)位

2 討 論

2.1 損傷機制 肩胛胸分離性損傷的機制是強大外力對肩胛帶牽引和/或嚴重的旋轉(zhuǎn)力作用使肩胛帶從圍繞肩胛骨、肩關(guān)節(jié)、鎖骨、胸壁附著部分離。最常見的情況是騎摩托車急停時身體被巨大的外力拋出而手仍握持車把，導(dǎo)致車手上肢高能量損傷，約占肩胛胸分離損傷機制的50%；其他還包括翻車傷、步行時被車撞傷和高處墜落傷等少見情況。該損傷受到的外傷能量巨大，常伴有神經(jīng)、血管損傷，也常合并其他部位損傷，如顱腦、四肢骨折等，往往處理該患者需要關(guān)注患者全身情況，以穩(wěn)定生命征為首要任務(wù)。

2.2 損傷分型 Damschen等[5]在1997年推薦了一個肩胛胸分離性損傷分型系統(tǒng)，具體如下：Ⅰ型為僅累及肌骨系統(tǒng)；ⅡA型伴有血管損傷；ⅡB型伴有神經(jīng)損傷；Ⅲ型累及上述全部損傷，包括肌骨、血管、神經(jīng)均有損傷。Zelle等[6]提出的分型方法更加完備：Ⅰ型僅累及肌骨系統(tǒng)；ⅡA型累及肌骨系統(tǒng)，合并血管損傷；ⅡB型累及肌骨系統(tǒng)，合并不完全上肢神經(jīng)損傷；Ⅲ型累及肌骨系統(tǒng)，合并不完全上肢神經(jīng)損傷和血管損傷；Ⅳ型累及肌骨系統(tǒng)，合并完全臂叢神經(jīng)撕脫。Damschen分型沒有將預(yù)后欠佳的神經(jīng)損傷單純定義出來，分型不夠細化，滿足不了臨床預(yù)后的判定；而Zelle分型專門針對不完全和完全性神經(jīng)損傷，可以更早地從受傷當時的分型預(yù)估患者預(yù)后，更符合臨床需求。

2.3 肩胛骨指數(shù) 肩胛骨指數(shù)常用于肩胛胸分離性損傷程度的判斷，即兩側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣與棘突距離的比值；對伴有肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨折的患者，可選擇測量喙突與胸骨頸靜脈切跡的距離或者關(guān)節(jié)盂邊緣與胸骨頸靜脈切跡的距離。健康人肩胛骨指數(shù)平均值為(1.07±0.04)[7]，肩胛胸分離患者的肩胛骨指數(shù)平均值為(1.25±0.19)，嚴重者可高達1.5。該測量的缺點是需要依靠一個中心良好、雙上肢對稱放置、非旋轉(zhuǎn)的胸部X線片來定位，但實際操作中該類型損傷患者很難完成規(guī)定動作[8]，更準確的方法可在胸部CT平掃的橫斷面測量。本病例術(shù)后肩胛骨指數(shù)的改善基本與肩關(guān)節(jié)功能評分改善同步，但也需要考慮術(shù)后和康復(fù)時疼痛對于肩胛骨指數(shù)的影響。

2.4 功能評價 Zelle等[6]隨訪25例肩胛胸分離損傷患者，平均肩胛骨指數(shù)為(1.29±0.19)，平均隨訪12.6年，通過簡式36項健康調(diào)查量表，對患者的生理、一般健康、活動、心理健康進行了評分，發(fā)現(xiàn)完全性臂叢神經(jīng)撕脫傷患者的主觀肩關(guān)節(jié)評分明顯低于不完全撕脫傷患者，簡式36項健康調(diào)查量表及主觀評分系統(tǒng)評分與初始肩胛骨指數(shù)無顯著相關(guān)性。本病例為Ⅰ型損傷，術(shù)后1個月患者Constant-Murley評分78分，肢體功能明顯恢復(fù)，從一定程度上也說明受傷時的肩胛骨指數(shù)和術(shù)后功能評分無明顯關(guān)聯(lián)性，不過需要進一步研究才能獲取更可靠的結(jié)論。Brucker等[9]也有類似結(jié)論，通過回顧評價肩胛胸分離術(shù)后的功能結(jié)果時發(fā)現(xiàn)，嚴重的神經(jīng)血管和軟組織損傷通常需要早期肘上截肢，患者術(shù)后功能恢復(fù)的程度與臂叢神經(jīng)撕脫傷密切相關(guān)。

2.5 治療和預(yù)后 Goldstein等[10]報道1例ⅡA型肩胛胸分離損傷，患者三角肌以下感覺缺失，左上肢肌力0級，橈動脈未觸及。胸部X線片提示肩胛骨分離和胸鎖關(guān)節(jié)分離，左鎖骨下動脈閉塞，在行急診血管造影過程出現(xiàn)鎖骨下動脈破裂出血，予以緊急結(jié)扎，待生命征穩(wěn)定后第14天行骨折內(nèi)固定，患者拒絕截肢。Balfousias等[11]報道1例ⅡB型肩胛胸分離損傷，在入院20 d后行鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1周患者拔管后恢復(fù)意識，出現(xiàn)右上肢神經(jīng)功能明顯障礙，但無后續(xù)功能的隨訪報道。Vega等[12]報道1例Ⅲ型肩胛胸分離損傷，為高速沖擊傷導(dǎo)致左頸部穿透傷，腋下血管和臂叢鈍性損傷引起的創(chuàng)傷和缺血損傷，血管造影顯示椎動脈橫斷，急診行腋下動靜脈重建、筋膜切開術(shù)，對于椎動脈損傷和臂叢神經(jīng)損傷行保守治療，患者肢體得到存活，但有嚴重的神經(jīng)后遺癥。Leech[13]報道1例Ⅳ型肩胛胸分離損傷，摩托車騎手和汽車相撞，到達急診科時格拉斯哥昏迷指數(shù)8分，核磁共振顯示左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷伴完全性神經(jīng)撕脫傷，從C6～7撕脫到T1～2，但沒有報道治療結(jié)果和隨訪情況。Labrum等[14]報道1例更罕見的Ⅳ型肩胛胸分離損傷伴完全性臂叢神經(jīng)損傷和鎖骨下動脈損傷，該病例在肢體保溫和快速毛細血管再充盈的情況下，患肢仍并發(fā)灌注不足、肌肉壞死和繼發(fā)多菌感染。Branca等[15]通過回顧關(guān)于肩胛胸分離損傷的文獻，結(jié)合自己2例肩胛胸分離損傷患者，發(fā)現(xiàn)肩胛胸分離經(jīng)常和嚴重多發(fā)傷以及高能量損傷有關(guān)，其后果可能導(dǎo)致上半身癱瘓(截肢20%，肢體僵硬50%)或者死亡(10%)。Althausen等[16]和Flanagin等[4]分別對肩胛胸分離損傷進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)88%的患者累及血管損傷，94%的患者發(fā)生嚴重神經(jīng)損傷；其中大部分患者預(yù)后很差，52%肢體僵硬，21%早期截肢，10%死亡。盡早發(fā)現(xiàn)該類型損傷同時系統(tǒng)治療有助于減少嚴重的并發(fā)癥發(fā)生和降低死亡率。外科醫(yī)生盡早認識和診斷該疾病、以及早期的處理方案對患者的預(yù)后是至關(guān)重要的[17]。

綜上所述，肩胛胸分離是一種復(fù)雜且少見的臨床損傷類型，通過回顧文獻結(jié)合本病例，總結(jié)以下幾點：(1)要充分認識肩胛胸分離，熟悉檢查方法、治療手段和疾病預(yù)后；(2)肩胛骨指數(shù)是判斷肩胛胸分離損傷的重要依據(jù)，但要考慮其影響因素；(3)判斷有無嚴重的血管損傷對于急診救治至關(guān)重要，而神經(jīng)損傷是決定患肢功能恢復(fù)最重要的因素。