龐海濤，劉偉*，于鐵強(qiáng)，李瑞國，王帥，柯嵩，李琪佳，王志強(qiáng)

(1.唐山市第二醫(yī)院手外科，河北 唐山 063000；2.華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)實驗研究中心，河北 唐山 063210；3.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

手指末節(jié)脫套傷在臨床中很常見。為了恢復(fù)傷指的美觀和功能，治療時保留長度至關(guān)重要，因此早期短縮手指的殘端縫合術(shù)逐漸被淘汰。基層醫(yī)院可以考慮傳統(tǒng)的腹部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，外觀有所改善、簡單易操作并取得一定療效，但依然有很多不足，如外觀仍顯臃腫、質(zhì)地差、不耐磨、皮骨分離、感覺重建困難、需二次皮瓣修整術(shù)等[1]。隨著血管穿支解剖研究的深入，很多醫(yī)師應(yīng)用超大改良的血管鏈逆行皮瓣修復(fù)末節(jié)脫套[2]，但這種方法有皮瓣切取面積大、供區(qū)損傷大、甚至影響供指功能、皮瓣壞死風(fēng)險高等缺點。隨著顯微機(jī)械和吻合技術(shù)的發(fā)展，很多有實力的醫(yī)院采用遠(yuǎn)位游離趾甲瓣修復(fù)末節(jié)脫套傷[3]，這種方法患指外觀和功能恢復(fù)良好，但臨床上許多患者因不愿犧牲足趾而不接受。2010年6月至2020年12月唐山市第二醫(yī)院應(yīng)用同指指固有動脈背側(cè)分支島狀皮瓣聯(lián)合鄰指皮瓣修復(fù)30例新鮮末節(jié)脫套傷(伴或不伴末節(jié)指骨骨折)，操作簡單，損傷小，外形及功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者30例(30指)，其中男18例，女12例；年齡16～60歲，平均(39±3)歲。致傷原因：絞軋傷10例，壓砸傷20例。伴有末節(jié)骨折18例，伴遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚挫傷10例。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯后，于上臂上氣壓止血帶。首先常規(guī)清創(chuàng)，如果合并末節(jié)指骨骨折，復(fù)位骨折可用克氏針固定；掌側(cè)雙側(cè)指固有動脈結(jié)扎，以防術(shù)后出血，影響皮瓣血運，雙側(cè)指固有神經(jīng)游離備用。

1.2.1 患指末節(jié)背側(cè)創(chuàng)面的覆蓋 于患指近節(jié)背側(cè)或中節(jié)背側(cè)設(shè)計指動脈背側(cè)支皮瓣，切取后向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)覆蓋末節(jié)指骨[4]，旋轉(zhuǎn)點可為指動脈終末背側(cè)支起點或中節(jié)背側(cè)支起點(如圖1所示A點或B點)。分離層面為伸肌腱腱膜淺面，蒂部筋膜組織寬度0.5～0.8 cm。于末節(jié)背側(cè)切開皮膚并適當(dāng)向兩側(cè)游離以確保隧道寬敞，皮瓣全部掀起后，松止血帶，觀察皮瓣迅速恢復(fù)紅潤后，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋背側(cè)創(chuàng)面。

圖1 指動脈背側(cè)支皮瓣切取正面觀和側(cè)面觀示意圖

1.2.2 末節(jié)外露指骨掌側(cè)覆蓋 于相鄰手指中節(jié)背側(cè)設(shè)計鄰指皮瓣(拇指選擇示指近節(jié)背側(cè)設(shè)計皮瓣)，皮瓣以相鄰側(cè)為蒂。皮瓣近端需要向近端延長切口，分離保留部分雙側(cè)指固有神經(jīng)背側(cè)支，然后掀書頁方式翻轉(zhuǎn)皮瓣，覆蓋掌側(cè)創(chuàng)面，并與患指雙側(cè)指固有神經(jīng)殘端相吻合。皮瓣切取時側(cè)方不超過側(cè)中線，遠(yuǎn)近端盡量不跨越關(guān)節(jié)，于伸肌腱腱膜淺層切取皮瓣。松止血帶，充分止血后，將兩個皮瓣瓦合縫合覆蓋末節(jié)指骨。于同側(cè)前臂近端內(nèi)側(cè)切取扇形全厚皮片游離移植于皮瓣供區(qū)，加壓打包。前臂取皮處直接縫合。3周后二次斷蒂手術(shù)。

1.3 評價指標(biāo) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]測評，從每個患者的關(guān)節(jié)活動度、肌力、感覺、外形、遺留癥狀、工作狀況六個方面打分，總分100分；100～80分為優(yōu)，79～60分為良，59～40分為差，39分以下為劣。

2 結(jié) 果

術(shù)后30例患者皮瓣全部順利成活。28例獲得完整隨訪，隨訪時間3～18個月，平均(12±1)個月，患指外形和功能均恢復(fù)良好，感覺恢復(fù)良好，兩點辨別覺為6～10 mm，患指及相鄰指各關(guān)節(jié)屈伸活動正常。上肢功能評定，優(yōu)29例，良1例(感染)，優(yōu)良率100%。

典型病例為一52歲男性患者，因“木頭砸傷致右示指疼痛、出血、骨外露3 h”入院。查體：右示指末節(jié)甲床及指腹軟組織缺損，挫傷嚴(yán)重，重度污染。先徹底清創(chuàng)，充分止血，尋找并游離少許雙側(cè)指固有神經(jīng)斷端備用。于同指中節(jié)背側(cè)設(shè)計指動脈背側(cè)分支血管為蒂的背側(cè)支皮瓣覆蓋背側(cè)創(chuàng)面，皮瓣大小為2.0 cm×1.5 cm。于相鄰中指中節(jié)背側(cè)設(shè)計鄰指皮瓣皮瓣大小為2.0 cm×2.0 cm(攜帶雙側(cè)指固有神經(jīng)背側(cè)支與雙側(cè)指固有神經(jīng)斷端吻合)，覆蓋掌側(cè)創(chuàng)面。兩個皮瓣瓦合縫合。同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)竊取全厚皮片移于皮瓣供區(qū)。術(shù)后皮瓣及植皮均順利成活。術(shù)后3個月皮瓣外觀好，質(zhì)地柔軟，皮瓣顏色稍深，兩點辨別覺為8 mm，患指功能正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～4。

圖2 術(shù)前皮瓣設(shè)計大體照 圖3 皮瓣瓦合縫合后術(shù)中照

圖4 術(shù)后3個月大體照示功能恢復(fù)良好

3 討 論

臨床上對于手指末節(jié)脫套傷的處理應(yīng)該盡可能的保留長度，這是保留手指美觀及功能最基本的前提條件。隨著顯微技術(shù)的提高，損傷不嚴(yán)重的脫套傷應(yīng)該盡可能的考慮再植。但是大部分脫套組織毀損嚴(yán)重沒有再植機(jī)會，需要皮瓣修復(fù)。臨床上的皮瓣種類較多，但各有優(yōu)缺點。腹部超薄皮瓣存在外觀臃腫、質(zhì)地差、皮骨分離、感覺重建差、必要時需二次手術(shù)修薄的缺點；超半環(huán)形指動脈逆向島狀皮瓣修復(fù)末節(jié)脫套傷，需要損傷一側(cè)指固有動脈，皮瓣切取面積大，對供區(qū)損傷大，且患指影響手指血運，怕冷，不耐寒；近位超大的血管鏈皮瓣覆蓋末節(jié)指骨[6-7]，盡管不用損傷一側(cè)指固有動脈，但切取皮瓣較大，跨越指間關(guān)節(jié)，供區(qū)損傷大，皮瓣血供不可靠，壞死風(fēng)險很大，技術(shù)要求高，術(shù)后易產(chǎn)生瘢痕攣縮和外形差；遠(yuǎn)位足背組織瓣或趾甲瓣游離移植成為修復(fù)末節(jié)脫套傷，外觀和指尖的精細(xì)抓捏功能恢復(fù)良好，但足部供區(qū)損傷大、并發(fā)癥較多，患者接受度低[8-9]。有醫(yī)師開始應(yīng)用瓦合皮瓣修復(fù)末節(jié)脫套傷，取得較好療效，如王輝醫(yī)師應(yīng)用手部三種近位帶蒂皮瓣接力修復(fù)手指指端脫套傷。但應(yīng)用V-Y推進(jìn)皮瓣覆蓋末節(jié)指骨掌側(cè)皮膚缺損時，皮量有限是其短板[10]。

本研究團(tuán)隊采用指動脈背側(cè)支皮瓣聯(lián)合鄰指皮瓣修復(fù)末節(jié)脫套，具有很多優(yōu)點：(1)皮瓣切取簡單，安全，手術(shù)時間短，技術(shù)要求低，成活率極高；(2)對供區(qū)損傷少，不損傷主要神經(jīng)血管，不影響供指的指腹感覺、血運及屈伸功能；(3)就近切取的皮瓣與受區(qū)結(jié)構(gòu)相似，利于神經(jīng)生長，修復(fù)后質(zhì)地相似，皮量足夠，不臃腫，耐磨，外觀好；(4)神經(jīng)的吻合點與皮瓣距離近，利于皮瓣感覺的重建；(5)符合皮瓣修復(fù)“寧近勿遠(yuǎn)，能同勿異，寧簡勿繁，能帶蒂勿游離”的原則。

此方法缺點是需要二次斷蒂手術(shù)。雖然鄰指皮瓣二次斷蒂可以縮短手術(shù)時間[11]，但因為瓦合皮瓣血運重建比單一鄰指皮瓣血運重建要慢，本人不主張早期斷蒂。

此方法的注意事項：(1)術(shù)中清創(chuàng)要充分，預(yù)防術(shù)后感染；(2)皮瓣設(shè)計時應(yīng)稍大于創(chuàng)面面積，避免張力性縫合，輕柔操作，避免損傷筋膜蒂內(nèi)的淺靜脈，防止靜脈回流障礙；(3)指動脈背側(cè)支皮瓣設(shè)計時，皮瓣旋轉(zhuǎn)點有兩種選擇，如圖1所示的A點和B點，如果遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)挫傷輕時，A點或B點均可為旋轉(zhuǎn)點，如果遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)挫傷嚴(yán)重甚至缺損，只能選擇B點為旋轉(zhuǎn)點；(4)同指指動脈背側(cè)支皮瓣切取時不用特意尋找和游離指動脈背側(cè)分支，必要時顯微鏡下觀察，以免損傷血管背側(cè)分支，影響皮瓣血運；(5)皮瓣切取時注意避免損傷伸肌腱腱膜；伸肌腱腱膜利于植皮成活，預(yù)防肌腱黏連，損傷后會影響屈伸功能恢復(fù)；(6)同指指動脈背側(cè)支皮瓣蒂部切取時，應(yīng)設(shè)計細(xì)長水滴形皮膚，這樣在翻轉(zhuǎn)皮瓣時，蒂部皮條增加了隧道容積，防止蒂部受壓影響血供；(7)前臂取全厚皮片移植，植皮成活后的外觀好、凹陷不明顯、耐磨；由于取皮量大，前臂取一扇形皮片，以便前臂皮片供區(qū)直接縫合；(8)植皮打包時必須保證兩種皮瓣蒂部不受壓，以防影響血運；(9)術(shù)后24 h觀察皮瓣血運，及時發(fā)現(xiàn)和處理問題；若術(shù)后出現(xiàn)皮瓣腫脹、水皰，可能是因為靜脈回流不暢，應(yīng)及時用注射器抽吸張力性水皰，并拆除蒂部部分縫線，解除受壓的筋膜蒂，利于靜脈回流。

綜上所述，同指指固有動脈背側(cè)支島狀皮瓣聯(lián)合鄰指皮瓣修復(fù)末節(jié)脫套傷，是一種簡單、安全、有效、適合基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用的手術(shù)方法。