謝飛，黨幼婷，王強(qiáng)，段虹昊，周運(yùn)平，魏登科，歐學(xué)海

(1.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院手外中心一病區(qū)，陜西 西安 710054；2.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院兒童骨病醫(yī)院，陜西 西安 710054)

錘狀指是指Ⅰ區(qū)指伸肌腱止點(diǎn)撕脫、斷裂或末節(jié)指骨基底撕脫骨折引起的遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限、屈曲畸形，是手外科的常見疾病。多發(fā)生于手指伸直位時末節(jié)瞬間受到強(qiáng)大的沖擊力，伸指裝置連續(xù)性中斷導(dǎo)致遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直活動受限，根據(jù)有無撕脫骨折分成骨性錘狀指和腱性錘狀指兩類，伴或不伴鵝頸指畸形[1-3]；若沒有良好處理，會造成遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，影響美觀，干擾患者的日常生活及工作。臨床上針對腱性錘狀指有多種手術(shù)治療方法，如抽出鋼絲法、錨釘修復(fù)法、肌腱移植縫合法等[4-6]。骨錨釘治療費(fèi)用較貴，肌腱移植創(chuàng)傷相對較大，而鋼絲易發(fā)生針道感染、皮膚壓瘡，鋼絲抽出時易切割肌腱及周圍皮膚軟組織造成二次損傷[7]。選擇自2018年8月至2020年9月西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院手外中心分別采用肌腱線替代鋼絲抽出聯(lián)合骨隧道縫合行伸肌腱止點(diǎn)重建手術(shù)和保守方式治療的34例腱性錘狀指患者，比較預(yù)后和并發(fā)癥等，研究肌腱線替代鋼絲行止點(diǎn)重建的有效性及可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者34例，均為單指、閉合性損傷，其中17例行手術(shù)治療(手術(shù)組)，17例行支具固定保守治療(保守組)。手術(shù)組男10例，女7例；年齡14～50歲，平均(35.3±6.14)歲；示指2例，中指2例，環(huán)指5例，小指8例；致傷原因：摔傷8例，籃球碰撞傷5例，扭傷3例，騎自行車被撞傷1例；新鮮損傷15例，陳舊性損傷2例；受傷至住院手術(shù)時間為1～30 d；術(shù)中探查均為止點(diǎn)處斷裂、撕脫，無骨折，采用肌腱線替代鋼絲抽出聯(lián)合骨隧道縫合行止點(diǎn)重建術(shù)。保守組男9例，女8例；年齡21～48歲，平均(36.7±7.46)歲；示指2例，中指1例，環(huán)指8例，小指6例；致傷原因：摔傷7例，籃球碰撞傷4例，扭傷6例；新鮮損傷16例，陳舊性損傷1例；受傷距佩戴支具開始治療時間為4 h～15 d。34例患者傷后均無法主動伸直遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，可被動活動，典型癥狀為錘狀指畸形，無鵝頸指畸形。術(shù)前X線片均未見末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨片或骨折征象。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)組 采用指根神經(jīng)阻滯麻醉，患指根部上止血帶。術(shù)中取遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“S”形切口，暴露見指伸肌腱止點(diǎn)處斷裂、撕脫，無骨折，清理斷端纖維組織，使用0.8 mm克氏針于末節(jié)指骨基底伸肌腱止點(diǎn)附著處鉆孔，小心打出三處骨隧道，使用4-0可吸收線[8]將伸肌腱近斷端縫合于此，術(shù)中適當(dāng)被動活動見止點(diǎn)縫合牢靠、穩(wěn)定。維持遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背伸中立位[9]，使用1枚1.0 mm克氏針固定；再以1-0肌腱線Kleinert縫合法縫合伸肌腱斷端近側(cè)，以7號針頭(5 mL注射器用)分別將1-0肌腱線兩端沿末節(jié)指骨基底兩側(cè)引出，至兩側(cè)甲皺襞水平于指端時拉緊，將5 mL注射器內(nèi)橡膠活塞修剪后作為橡膠墊固定于指端(見圖1)。

a 遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)做“S”形切口，顯露伸肌腱止點(diǎn)斷裂 b 克氏針于末節(jié)指骨基底打出三個骨隧道

術(shù)后當(dāng)天石膏托固定，3～5 d腫脹消退后，近指間及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)配合支具伸直位固定[10]，掌指關(guān)節(jié)可少量活動。術(shù)后2周拆線，術(shù)后6周拆除橡膠墊、拔除克氏針，指導(dǎo)患者進(jìn)行遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動及被動屈伸功能鍛煉，觀察療效。

1.2.2 保守組 支具材料為聚乙烯材料，似“U”形柱狀，保護(hù)手指并使遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸5°～10°固定。根據(jù)手指大小塑形，指背側(cè)保持開放。固定后1周來門診復(fù)查，根據(jù)松動情況調(diào)整支具。持續(xù)佩戴支具8周，首次復(fù)查后每2周復(fù)查1次，觀察手指末梢血運(yùn)、皮膚有無壓瘡。固定8周后開始逐漸加強(qiáng)主、被動功能鍛煉。

1.3 評價方法 使用量角器測量遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直丟失角度和主動屈曲角度；觀察記錄患者治療后并發(fā)癥，包括傷口感染、皮膚壞死、指甲畸形、線結(jié)外露、骨針脫落等；按Crawford評定標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行療效評價；采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評估活動時患指疼痛度。測量、評估和記錄均由同一名醫(yī)生完成。

2 結(jié) 果

手術(shù)組隨訪時間6～24個月，平均(10.5±1.36)個月；術(shù)后無傷口感染、皮膚壞死、線結(jié)外露、內(nèi)固定斷裂、甲板畸形等并發(fā)癥，均Ⅰ期愈合；有1例遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲活動受限，經(jīng)過加強(qiáng)康復(fù)鍛煉后好轉(zhuǎn)。保守組隨訪時間7～14個月，平均(11.5±1.58)個月；治療后無皮膚壓瘡、手指血運(yùn)異常等并發(fā)癥；有2例遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直活動明顯受限，經(jīng)手術(shù)治療后活動度改善。

根據(jù)Crawford錘狀指療效評價標(biāo)準(zhǔn)評定，手術(shù)組優(yōu)9例，良6例，可2例，優(yōu)良率88.23%；保守組優(yōu)7例，良6例，可2例，差2例，優(yōu)良率76.47%；兩組優(yōu)良率使用Fisher確切概率法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。A組VAS(2.13±0.48)分，B組VAS(2.09±0.44)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者臨床效果及優(yōu)良率比較

典型病例為一25歲男性患者，“打籃球碰撞傷及右手環(huán)指，傷后腫脹、疼痛及活動受限4 d”入院。入院后結(jié)合患者病史、查體及術(shù)前X線片診斷為右手環(huán)指腱性錘狀指。在指根神經(jīng)阻滯下行伸肌腱止點(diǎn)重建修復(fù)，使用4-0可吸收線將肌腱斷端縫合于末節(jié)指骨基底骨隧道，并使用1-0肌腱線于指端雙側(cè)抽出，克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，指端橡膠墊固定，術(shù)后3 d將石膏更換為短支具。術(shù)后療效評價為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～7。

圖2 術(shù)前大體照可見錘狀指畸形 圖3 術(shù)前X線片示右環(huán)指末節(jié)基底未骨折 圖4 術(shù)中照示伸肌腱止點(diǎn)撕脫斷裂 圖5 術(shù)中照示伸肌腱止點(diǎn)修復(fù)后克氏針固定

圖6 術(shù)后2 d X線片示克氏針位置良好 圖7 術(shù)后12個月大體照示右環(huán)指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈伸活動良好

3 討 論

錘狀指治療目的在于恢復(fù)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動伸直功能。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)首先要恢復(fù)指伸肌腱的連續(xù)性及長度，然后要達(dá)到腱骨間愈合。遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的位置對腱長度比較敏感，伸肌腱于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)或中節(jié)指骨處每延長1.0 mm，可導(dǎo)致伸直活動丟失25°，如果延長0.5 mm，伸直受限則為10°[12]。保守治療腱性錘狀指常用的有石膏、夾板[13]、支具(包括3D打印支具[14])固定等方法。但伸肌腱撕脫、斷裂后常有不同程度的回縮現(xiàn)象，肌腱遠(yuǎn)端與末節(jié)指骨基底并未達(dá)到緊密結(jié)合，保守治療無法完全實(shí)現(xiàn)腱-骨愈合。薛云皓等[15]報道支具固定治療錘狀指，有效率僅56.4%。腱性錘狀指的手術(shù)治療包括直接縫合、鋼絲抽出紐扣固定法、微型骨錨釘固定等方法[16-18]，單孔鉤狀鋼板也有報告[19]，臨床療效不一。本研究兩組患者治療后均有一定程度的屈曲活動受限，保守組部分病例伸直活動明顯受限；屈曲受限可能與術(shù)后未堅持康復(fù)鍛煉、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定時間較長有關(guān)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬；伸直受限可能與拆除外固定后過度屈伸鍛煉，使瘢痕組織撕裂或延長而致指伸肌腱延長、松弛有關(guān)，功能恢復(fù)不理想。

目前，伸肌腱止點(diǎn)重建的常規(guī)手術(shù)方法是使用鋼絲牽引終腱至遠(yuǎn)端，于止點(diǎn)處固定。但是鋼絲存在金屬疲勞，易發(fā)生斷裂[20]；鋼絲存在感染風(fēng)險，且鋼絲張力過大，牽拉紐扣長期壓迫指腹，可能會出現(xiàn)指腹皮膚壓瘡[21]；另外鋼絲較硬、較細(xì)，容易對肌腱或周圍軟組織造成切割損傷，破壞血供，引起肌腱松弛或再次斷裂[22-23]。臨床上應(yīng)用肌腱線縫合肌腱、固定骨折塊具有一定療效[24]，且避免了上述問題。本研究手術(shù)組病例采用肌腱線替代鋼絲聯(lián)合骨隧道行腱性錘狀指止點(diǎn)重建手術(shù)，結(jié)合了微型骨錨釘和抽出鋼絲法兩種方法的優(yōu)點(diǎn)。肌腱線較鋼絲彈性更大，使用注射器活塞橡膠墊質(zhì)地較軟，緊貼甲板提供指端支撐，減少了軟組織切割、皮膚壓瘡并發(fā)癥。于末節(jié)指骨基底建立骨隧道使用可吸收線縫合，能夠使肌腱斷端緊貼骨質(zhì)，類似于骨錨釘尾線固定；而且不容易產(chǎn)生線結(jié)反應(yīng)，不遺留線結(jié)瘢痕，術(shù)中松解伸肌腱近端，有利于與骨隧道有效縫合，并且不需過多剝離遠(yuǎn)端皮下組織，減少甲基質(zhì)損傷風(fēng)險，與骨錨釘相比減少了手術(shù)費(fèi)用。術(shù)后輔助支具固定，6周拔除克氏針，同時去除指端橡膠墊時輕輕牽拉剪斷留置肌腱線。手術(shù)治療后的疼痛度稍高，可能與切口疼痛、瘢痕攣縮有關(guān)，但固定時間較短，有利于早期鍛煉，早日回歸生活和工作。

綜上所述，使用肌腱線抽出指端橡膠墊固定聯(lián)合骨隧道縫合行伸肌腱止點(diǎn)重建，臨床效果較滿意，是一種有效可靠的手術(shù)方法，為腱性錘狀指的治療提供了新思路。此方法是否存在其他不足及缺陷，仍需要進(jìn)一步臨床論證。