涂振興，王斌，張頂頂，王紅濤

(1.華北理工大學(xué)研究生學(xué)院，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000；3.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000)

Guyon管綜合征又稱腕尺管綜合征，是尺神經(jīng)及其深支走行于腕尺管內(nèi)時神經(jīng)受到各種因素的卡壓而引起的一組癥狀和體征[1]。Guyon管綜合征臨床較多見，而非創(chuàng)傷性的尺神經(jīng)深支卡壓則較為少見，且因其病因較多，臨床癥狀和體征多樣，可伴有其他疾病，診斷更加困難。本研究回顧性分析2010年10月至2019年3月唐山市第二醫(yī)院收治的31例非創(chuàng)傷性Ⅱ型Guyon管綜合征患者的分型、解剖、診斷及治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入31例患者，其中男18例，女13例；年齡38～64歲，平均(49.9±14.8)歲；右手16例，左手15例。患者均無手腕創(chuàng)傷、感染、麻風(fēng)病史和家族史。排除由創(chuàng)傷引起的尺神經(jīng)深支卡壓。

術(shù)前癥狀持續(xù)時間為1.5～38.0個月，平均(6.5±10.8)個月?；贾霈F(xiàn)漸進性的肌力減弱，不伴有疼痛、麻木和感覺異常?；颊呔胁煌潭鹊墓情g肌和拇收肌的肌肉萎縮和肌力減弱表現(xiàn)，部分出現(xiàn)小魚際肌的萎縮和肌力減退；所有手指未出現(xiàn)感覺喪失；Froment征陽性，尺神經(jīng)走行區(qū)Tinel征未引出；27例進行了電生理學(xué)檢查，尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢，第1骨間背側(cè)肌支、拇短展肌、小指展肌、指總伸肌出現(xiàn)不同程度神經(jīng)源性損害。

1.2 手術(shù)方法 對患者均行Guyon管減壓術(shù)，手術(shù)在腋下氣囊止血帶和手術(shù)放大鏡的輔助下進行。首先，于左手掌小魚際橈側(cè)做“S”形切口，依次切開皮膚、皮下組織，切斷腕掌側(cè)韌帶的延續(xù)部和掌短肌的末端，暴露尺神經(jīng)的深支(運動)和淺支(感覺)(見圖1)。松解小魚際肌腱弓，以便更好地暴露尺神經(jīng)深支(見圖2)。

圖1 術(shù)中切開腕尺管和小魚際肌肌腱弓(箭頭所示) 圖2 沿尺神經(jīng)(右側(cè)箭頭所示)向遠端松解，分離出尺神經(jīng)深支(左側(cè)箭頭所示)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后腕部用石膏夾板固定于中立位。2周后拆除夾板，在理療師的指導(dǎo)下進行手指及腕部的主動及被動練習(xí)。

1.4 評估方法 術(shù)前和術(shù)后進行握力、手指夾力的評估。用Jamar機械捏力計測量環(huán)指和小指的夾力，用握力計測量手握力。運用改良的Bishop評分系統(tǒng)對其療效進行評價[2]。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間17～28個月，平均(22.3±5.2)個月。術(shù)后未發(fā)生瘢痕痛或與尺神經(jīng)感覺支有關(guān)的感覺變化。術(shù)后均未發(fā)生Guyon管處壓痛及腫物復(fù)發(fā)。

患者手指握力及掐指力均有所改善。Jamar機械捏力計測量顯示，術(shù)前環(huán)指和小指的夾力5～12 N，術(shù)后9～23 N，夾力改善范圍3～8 N；術(shù)前握力110～260 N，術(shù)后170～380 N，握力改善范圍143～232 N?；紓?cè)握力術(shù)前為健側(cè)的61%，術(shù)后提高到健側(cè)的84%；患側(cè)手指夾力術(shù)前為健側(cè)的59%，術(shù)后提高到健側(cè)的83%。根據(jù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)16例(51.6%)，良9例(29.0%)，可6例(19.4%)。

術(shù)中明確卡壓原因：(1)腕尺管韌帶肥厚及滑膜增生8例(25.8%)，其中慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，無明顯誘因?qū)е马g帶肥厚3例，豆鉤韌帶增厚3例，滑膜增生1例；(2)異常軟組織性16例(51.6%)，其中腕部囊腫9例，異常肌肉3例，小魚際腱弓壓迫尺神經(jīng)4例；(3)血管源性4例(12.9%)，其中尺動脈栓塞1例，血管瘤1例，尺動脈與尺神經(jīng)深支交叉伴行2例；(4)先天性3例(9.7%)，均未能發(fā)現(xiàn)特定的卡壓原因，其中2例發(fā)現(xiàn)腕尺管均明顯狹窄，1例未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄。

典型病例為一54歲男性患者，約1年前無意發(fā)現(xiàn)左手肌肉萎縮、手指精細動作受影響。入院后查體發(fā)現(xiàn)左手骨間肌萎縮，以第1骨間背側(cè)肌為著；拇長伸肌肌力約Ⅳ級，示、環(huán)、小指主動內(nèi)收、外展肌力約Ⅲ級，夾紙實驗陽性，肘部Tinel征陰性，左肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主動伸曲活動較好，左前臂、左手皮膚感覺無異常。行Guyon管減壓術(shù)，術(shù)后2個月握力從121 N恢復(fù)到175 N，環(huán)指和小指的夾力從6 N恢復(fù)到21 N。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

圖3 術(shù)前外觀照示左手肌肉萎縮 圖4 術(shù)后2個月外觀照示功能恢復(fù)良好

3 討 論

3.1 Guyon管綜合征分型 Shea等[3]將尺神經(jīng)在腕部的卡壓分為3型：Ⅰ型為感覺與運動同時受壓；Ⅱ型為單純運動支受壓；Ⅲ型為僅感覺支受壓，其中單純運動支受壓占大多數(shù)。Uriburd等[1]將Guyon管綜合征分為5型：Ⅰ型純運動支麻痹；Ⅱ型小魚際肌以外尺神經(jīng)支配的內(nèi)在肌麻痹；Ⅲ型單純感覺障礙；Ⅳ型感覺運動混合型；Ⅴ型小魚際肌以外尺神經(jīng)支配的感覺運動障礙。根據(jù)臨床解剖和分區(qū)，本團隊將Guyon管綜合征分為8型(見表1)[4]。分型可在術(shù)前初步判斷神經(jīng)卡壓部位，減少術(shù)中的盲目性。當(dāng)卡壓部位局限在一個區(qū)域時，從臨床表現(xiàn)來推測尺神經(jīng)的卡壓部位較為可靠；但卡壓部位不止一處時，僅通過臨床癥狀診斷卡壓部位則不可靠。

表1 Guyon管綜合征8分法各型癥狀與對應(yīng)卡壓位置

3.2 尺神經(jīng)深支解剖 Guyon管又稱為尺管，是尺神經(jīng)在腕部要穿行的位于腕關(guān)節(jié)的掌尺側(cè)的纖維性管道，長約20 mm，寬約6.7 mm[4]。Guyon管的底部由豌豆骨與鉤骨之間豆鉤韌帶構(gòu)成，頂部由小魚際肌的起始部、腕掌側(cè)筋膜及尺側(cè)腕屈肌腱擴張部組成[5]。尺神經(jīng)深支總體從尺近側(cè)向橈遠側(cè)走行，按其位置可將尺神經(jīng)走行的通道分為3段，即腕尺管段、掌中段和終末段。(1)腕尺管段為尺神經(jīng)從前臂進入、主要位于豌豆骨和鉤骨鉤之間的骨纖維性管道。腕尺管段又可分為Guyon管、豆鉤管和對掌肌管。①在Guyon管中段尺神經(jīng)分為2支，淺支直行經(jīng)鉤骨鉤內(nèi)側(cè)在小魚際肌腱弓的淺面穿出Guyon管，走行于小魚際肌表面，為第五指掌側(cè)和第四指內(nèi)側(cè)半指提供感覺；深支較淺支細小，含運動纖維，先向尺側(cè)走行，但仍被淺支覆蓋，與尺動脈掌深支伴行；②豆鉤管由豆鉤韌帶和豆鉤弓構(gòu)成，尺神經(jīng)深支通過豆鉤管后進入小魚際肌群淺、深兩層之間，繼續(xù)向深部和橈側(cè)走行；③對掌肌管為小指對掌肌淺、深兩頭和鉤骨鉤形成的間隙，其頂部為小指對掌肌淺頭腱性起點，底部為小指對掌肌深頭腱性起點，橈側(cè)壁為鉤骨鉤。(2)掌中段為尺神經(jīng)深支自小指對掌肌管出口到拇收肌腱弓的一段，第2、3骨間掌側(cè)肌支，第3、4骨間背側(cè)肌支，第2、4蚓狀肌支從尺神經(jīng)深支主干同一平面呈不同角度發(fā)出。(3)終末段為尺神經(jīng)深支終末段被正中神經(jīng)及其分支、手掌的9條肌腱和眾多內(nèi)在肌覆蓋。也有學(xué)者認為豆鉤管是腕尺管的深層出口，而對掌肌管只是尺神經(jīng)深支在小魚際肌群內(nèi)走行時所經(jīng)過通道的后半部分，因此將尺神經(jīng)深支走行的通道分為兩段，近端的骨纖維通道腕尺管段和遠端的肌間隙-小魚際肌段[6]。

尺神經(jīng)深支行程較長、分支眾多、毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是尺神經(jīng)深支容易受壓的解剖學(xué)原因。尺神經(jīng)深支易卡壓位置主要包括：(1)豆鉤裂隙，位于豆鉤韌帶與小指對掌肌腱弓(即小指對掌肌淺頭腱性起點近側(cè)緣形成的銳利腱弓樣結(jié)構(gòu))之間的解剖結(jié)構(gòu)。豆鉤裂隙狹窄的解剖結(jié)構(gòu)成為壓迫尺神經(jīng)深支的重要解剖基礎(chǔ)，在發(fā)生腱鞘囊腫或炎癥時易卡壓尺神經(jīng)深支(見圖5)。(2)小魚際肌腱弓，為小指展肌與小指短屈肌相互移行，并附著在豌豆骨至鉤骨鉤之間的銳利腱性組織。小魚肌腱弓下間隙的寬度大于血管神經(jīng)束的橫徑，而縱向高度與血管神經(jīng)束的縱徑幾乎相等，因此腱弓可成為壓迫神經(jīng)的因素之一，主要是在水腫、炎癥、或創(chuàng)傷后瘢痕形成易引起壓迫(見圖6)。(3)小指對掌肌間隙，為深支在小魚際肌腱弓深面穿出Guyon管，進入小魚際肌群淺、深兩層之間，而后繼續(xù)向深部、向橈側(cè)走行進入小指對掌肌淺、深兩頭和鉤骨鉤之間的間隙，該間隙與鉤骨鉤共同構(gòu)成小指對掌肌間隙。間隙出口為小指對掌肌淺深兩頭腱性起點的遠側(cè)緣交織融合在一起，形成一個僅容尺動脈和尺神經(jīng)深支走行的間隙，是容易產(chǎn)生卡壓的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)(見圖7)。(4)拇收肌腱弓，是掌中段遠端到達第3掌骨基底部時在拇收肌橫頭與斜頭之間的狹窄通道。其纖維弓狀結(jié)構(gòu)有索帶狀和膜狀兩種，約37.5%的尺神經(jīng)深支被包圍在纖維結(jié)締組織弓內(nèi)成為引起尺神經(jīng)深支嵌壓性損害的危險因素之一。另外，拇收肌起點處的囊腫、腫瘤以及手掌部慢性勞損、外傷刺激、周圍組織水腫、小血管出血等均可引起尺神經(jīng)卡壓征(見圖8)。

圖5 豆鉤裂隙示意圖

圖6 小魚肌腱弓下間隙示意圖

圖7 小指對掌肌間隙示意圖 圖8 拇收肌腱弓的索帶狀結(jié)構(gòu)或膜狀結(jié)構(gòu)(圖右下角)示意圖

3.3 非創(chuàng)傷性Ⅱ型Guyon管綜合征的診斷及治療要點 非創(chuàng)傷性的Ⅱ型Guyon管綜合征極易漏診，主要原因：(1)問診可能無明顯誘因，無外傷史；(2)多處卡壓時癥狀復(fù)雜多樣且不伴有感覺障礙；(3)由于尺神經(jīng)深支周圍纖維、肌腱等組織較多，毗鄰復(fù)雜，影像檢查作用有限[7]。因此，把握早期診斷要點尤為重要：(1)患側(cè)手無力，但屈指功能及感覺正常；(2)Froment征陽性，夾紙實驗陽性，Tinel征未引出；(3)病程超過3周的電生理檢查對診斷有一定意義；(4)MRI T1加權(quán)圖像中尺神經(jīng)信號強度略高于周圍肌肉可被識別。另外，囊腫在MRI下也可被識別，對由囊腫引起的尺神經(jīng)深支卡壓MRI在明確卡壓位置指導(dǎo)手術(shù)切除上具有一定意義。Guyon管綜合征分型對確定卡壓部位具有一定指導(dǎo)意義，但手術(shù)探查是明確卡壓部位的唯一可靠方法。改良小切口結(jié)合羅哌卡因鞘內(nèi)注射或者內(nèi)窺鏡輔助均可在微創(chuàng)下改善Guyon管綜合征癥狀，但對尺神經(jīng)深支卡壓探查時，應(yīng)對卡壓部位遠處進行充分探查和松解[5，8]。

綜上所述，對于非創(chuàng)傷性Ⅱ型Guyon管綜合征只要能及時就診、準(zhǔn)確診斷、充分松解，其治療效果較好。而術(shù)前癥狀持續(xù)時間和神經(jīng)松解治療效果的關(guān)系還有待進一步研究。