王波，陸道軍，趙國強，柯曉昊，張國良

(無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院手足外科，江蘇 無錫 214100)

錘狀指是指手指伸肌腱Ⅰ區(qū)連續(xù)性中斷從而導(dǎo)致遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint，DIP)伸直受限，伴或不伴有近指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal joint，PIP)過伸(鵝頸指)的一種手外科常見損傷，根據(jù)是否伴有末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折，可分為骨性錘狀指和腱性錘狀指[1]。雖然臨床上常常保守治療錘狀指[2]，但其外固定必須是持續(xù)性的，即便在進行皮膚清洗時也不可屈曲手指，否則會影響治療效果[3]，而這一點患者在治療過程中較難配合，因此越來越多的學(xué)者傾向于手術(shù)治療[4-6]。2019年8月至2021年1月，無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院手足外科采用不經(jīng)過關(guān)節(jié)面的克氏針鉤鎖外固定架手術(shù)治療腱性錘狀指，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男17例，女15例；年齡18～62歲，平均(38.0±13.1)歲。受傷原因：扭傷10例，擊打傷8例，車禍傷6例，機器絞傷8例。指別分布：拇指1例，示指8例，中指5例，環(huán)指7例，小指11例。患者受傷至手術(shù)時間1h～1個月?；颊吲R床表現(xiàn)為患指DIP呈半屈曲，不能主動伸直，DIP背側(cè)有/無傷口。所有患者術(shù)前均已通過外傷史、體格檢查及X線片明確診斷，排除骨性錘狀指可能。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥并將患肢置于同側(cè)手術(shù)臺，行常規(guī)消毒鋪無菌巾，采取指根神經(jīng)阻滯麻醉，局部上橡皮條止血。用1枚直徑1.0 mm克氏針自末節(jié)指骨遠(yuǎn)端中心向近端縱行穿入至末節(jié)指骨近端(不過DIP關(guān)節(jié)面)，克氏針尾端留長待用。再用1枚直徑1.0 mm克氏針從中節(jié)指骨背側(cè)近側(cè)半垂直鉆入，穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，克氏針尾端留長待用。于DIP背側(cè)采用倒“Y”形切口，暴露肌腱斷端，視情況切除斷端處鼠尾狀部分或瘢痕、修整斷端，助手維持DIP于背伸10°～15°位，以5-0普理靈線“八”字法縫合伸肌腱斷端并間斷加強。將第1枚克氏針距離指尖皮膚約0.5 cm處分次返折，于手指背側(cè)迂回折向近端，于第2根克氏針平面處折彎，彎頭朝向橈背側(cè)或尺背側(cè)，剪去克氏針尾端多余部分；將第2根克氏針于距離皮膚表面約0.5 cm處向橈側(cè)或尺側(cè)折彎，剪去克氏針尾端多余部分。壓緊2枚克氏針使其尾端折彎處相互鉤鎖，此時DIP呈背伸位。對位縫合切口，無菌敷料包扎患指。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后每3天換藥1次，2周拆線，拆線后每3天消毒1次針道，6周拔除克氏針。然后行患指DIP主被動功能鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)禁暴力活動。注意觀察患者切口愈合情況、DIP的活動度、患指有無局部活動疼痛、切口及針道感染、克氏針?biāo)蓜?、肌腱再斷裂及甲床畸形?/p>

2 結(jié) 果

術(shù)后所有患者均得到隨訪，隨訪時間3～15個月，平均(6.0±5.2)個月。術(shù)后所有患者無局部活動疼痛、切口及針道感染、克氏針?biāo)蓜印⒓‰煸贁嗔鸭凹状不蔚惹闆r出現(xiàn)。術(shù)后檢查患者DIP活動度較滿意，使用Crawford功能評定標(biāo)準(zhǔn)[7]對患者進行療效評估，優(yōu)25例，良5例，可2例，優(yōu)良率93.8%。

典型病例為一59歲男性患者，工作時被機器絞傷左環(huán)指，腫脹疼痛2 h入院。入院后醫(yī)生結(jié)合患者受傷機制、查體及X線片，診斷為“左環(huán)指腱性錘狀指”。在指根神經(jīng)阻滯麻醉下采用不經(jīng)關(guān)節(jié)面的克氏針鉤鎖架治療，術(shù)后患指無并發(fā)癥出現(xiàn)，2周拆線，6周拔除克氏針，術(shù)后6個月復(fù)查療效評定為優(yōu)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 縫合皮膚前背側(cè)正位照及縫合皮膚后側(cè)位照示克氏針鉤鎖架可有效維持DIP于伸直位 圖2 術(shù)后左環(huán)指正側(cè)位X線片示克氏針內(nèi)固定可靠

圖3 術(shù)后6個月患側(cè)(左)與健側(cè)(右)對比示患指DIP屈指功能恢復(fù)良好 圖4 術(shù)后6個月患指伸直功能良好

3 討 論

腱性錘狀指因肌腱斷端接近止點甚至是肌腱直接從止點處剝離，加之伸肌腱末端菲薄、伸縮性差，修復(fù)難度相對較大，其治療方案一直受到較多學(xué)者的關(guān)注。治療腱性錘狀指的經(jīng)典術(shù)式是用直徑1.0 mm的克氏針固定DIP后游離終腱斷端行無張力縫合[8]。有學(xué)者在此基礎(chǔ)上進行改良，采用鉆孔縫合止點[9]、肌腱轉(zhuǎn)移[5]、經(jīng)皮微創(chuàng)治療[10]等方法進行手術(shù)治療，均取得了滿意的療效。也有學(xué)者采用鋼絲抽出法對錘狀指進行手術(shù)治療[11]，治療效果滿意。以上方法多采用克氏針固定DIP關(guān)節(jié)面，此方式可給DIP提供強大、持續(xù)、有效的過伸外力以抵抗該關(guān)節(jié)產(chǎn)生頑固性屈曲的趨向[8]，但克氏針貫穿了關(guān)節(jié)面必然損傷關(guān)節(jié)面的軟骨，即使后期拔除了克氏針，因軟骨破壞仍有導(dǎo)致遠(yuǎn)期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能。因此，探討克氏針不經(jīng)DIP而達到固定效果的手術(shù)方法對減少醫(yī)源性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率有一定的意義。

董新利等[12]在腱性錘狀指的手術(shù)治療中創(chuàng)新性地改進了克氏針的固定方式，避免了DIP關(guān)節(jié)面的人為破壞，取得了滿意的臨床療效。邵全升等[13]在此手術(shù)方式的基礎(chǔ)上進一步改良，簡化了手術(shù)方式，臨床效果滿意。我科受到此改良術(shù)式的啟發(fā)，考慮克氏針間采用絲線彈性固定操作較繁瑣，且僅采用絲線張力對抗屈肌腱的收縮力不夠牢靠，故嘗試改進，使克氏針外架相互鉤鎖，以獲得強大、持續(xù)、有效的DIP過伸外力。

本術(shù)式較傳統(tǒng)手術(shù)方法有如下優(yōu)點：(1)通過克氏針外架固定DIP，克氏針不必穿過關(guān)節(jié)面，避免了DIP關(guān)節(jié)面的醫(yī)源性破壞，降低了遠(yuǎn)期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能；(2)操作簡單，對手術(shù)者的操作技術(shù)要求相對較傳統(tǒng)術(shù)式低，降低了術(shù)中為達到使單根克氏針縱穿固定DIP的目的而反復(fù)穿針破壞關(guān)節(jié)面的風(fēng)險；(3)克氏針相互鉤鎖后即可與指深屈肌腱的收縮力相互作用，為DIP提供強大、持續(xù)、有效的過伸外力，且克氏針本身亦有輕微彈性，術(shù)后對側(cè)掌板持續(xù)被牽拉，一定程度上預(yù)防了DIP掌板在治療過程中的攣縮，有利于后期功能鍛煉。

本術(shù)式操作的注意事項：(1)術(shù)中應(yīng)先穿入克氏針，縫合肌腱后再折彎及修剪、掛鉤克氏針，最終縫合皮膚，如此不但方便伸肌腱的縫合操作，又能在縫合皮膚前確認(rèn)克氏針外架固定的可靠程度及伸肌腱張力；(2)中節(jié)指骨背側(cè)的克氏針折彎處距離皮膚0.5～1.0 cm為宜，太長則因力臂過長，此根克氏針變形風(fēng)險較大且不利于包扎，太短則克氏針掛鉤后易壓迫指背皮膚引起皮膚壞死；(3)遠(yuǎn)端的克氏針需穿入末節(jié)指骨1/2以上、近端的克氏針需穿出中節(jié)指骨掌側(cè)骨皮質(zhì)，否則鉤鎖后的外固定架強度不夠，易發(fā)生克氏針傾斜及滑脫。

本術(shù)式的缺點：適應(yīng)證較窄，僅適用于伸肌腱于近止點處斷裂的腱性錘狀指患者，而伸肌腱直接從止點處剝離者由于縫合困難，不能應(yīng)用本術(shù)式。另外，本術(shù)式中，末節(jié)指骨、中節(jié)指骨及DIP的雙側(cè)副韌帶均參與了整個固定系統(tǒng)的穩(wěn)定，因此中末節(jié)有骨折或者DIP側(cè)副韌帶有損傷者，也不適合應(yīng)用本術(shù)式。

綜上所述，不經(jīng)關(guān)節(jié)面的克氏針鉤鎖架治療腱性錘狀指的臨床效果滿意，具有操作簡單、療效確切、不損傷DIP關(guān)節(jié)面的優(yōu)點，但因為應(yīng)用病例較少，尚缺乏與其他術(shù)式的對比研究，仍有進一步探索、總結(jié)和改進的空間。