柴子豪，于海洋，吳昊，張偉，崔西龍，黃徐兵，劉彬

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院，阜陽(yáng)市人民醫(yī)院脊柱外科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

多節(jié)段腰椎退變性疾病在中老年人群中患病率較高，影像學(xué)上表現(xiàn)為腰椎多節(jié)段退變伴椎管狹窄，常以短期癥狀加重、癥狀不典型、責(zé)任節(jié)段不明確為特點(diǎn)[1]；既往常采用多節(jié)段開(kāi)放性手術(shù)，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等弊端。近年來(lái)提倡腰椎有限化手術(shù)[2]，避免大范圍損傷，因此對(duì)于多節(jié)段腰椎退變性疾病患者，如何確定責(zé)任節(jié)段，精準(zhǔn)制定個(gè)體化手術(shù)方案，是臨床醫(yī)生需要面對(duì)的重要問(wèn)題[3-4]。選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)(selective nerve root block，SNRB)是由Macnab[5]1971年提出的一種治療神經(jīng)根病的方法，同時(shí)對(duì)尋找復(fù)雜腰椎退變性疾病責(zé)任節(jié)段具有較高準(zhǔn)確性。本研究回顧性分析我科2019年3月至2020年9月收治多節(jié)段腰椎退變性疾病患者60例，探究SNRB在該類疾病診療中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年9月在我院住院的多節(jié)段腰椎退變性疾病患者60例，其中男28例，女32例；年齡33～79歲，平均(57.2±15.5)歲。臨床癥狀為腰痛伴下肢放射痛、麻木，以單側(cè)肢體為主46例，雙側(cè)肢體14例，伴下肢淺感覺(jué)減退26例，肌力減退20例；其中20例有間歇性跛行史。所有患者常規(guī)行腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X線、三維CT及MRI檢查。將癥狀、體征及影像學(xué)檢查相符的患者納入對(duì)照組，而癥狀復(fù)雜、體征及相關(guān)檢查不相符者納入SNRB組。對(duì)照組26例，SNRB組34例；對(duì)照組責(zé)任節(jié)段為單節(jié)段10例，其中L3～43例，L4～53例(伴側(cè)彎畸形1例)，L5S14例；雙節(jié)段10例，其中L3～4與L4～54例，L4～5與L5S16例，三節(jié)段6例，其中L2～3、L3～4與L4～52例，L2～3、L3～4與L5S12例，L3～4、L4～5與 L5S12例(伴后凸畸形1例)；SNRB組初步確定可疑責(zé)任節(jié)段為兩節(jié)段17例，其中L2～3與L3～44例，L3～4與L4～56例(伴側(cè)彎畸形1例、滑脫1例)，L4～5與L5S17例(伴側(cè)彎畸形1例)；三節(jié)段14例，其中L2～3、L3～4與L4～56例(伴側(cè)凸畸形2例、后凸畸形2例、滑脫1例)，L2～3、L3～4與L5S12例，L3～4、L4～5與L5S16例(伴滑脫2例)；四節(jié)段3例，L2～3、L3～4、L4～5與L5S13例(伴后凸畸形1例)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)非典型的腰腿痛；(2)影像學(xué)表現(xiàn)為兩節(jié)段及以上的腰椎退變性疾??；(3)患者均簽署知情同意書(shū)，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單節(jié)段腰椎疾病者；(2)合并腰椎結(jié)核、感染等可能影響本研究療效基礎(chǔ)疾病者；(3)孕婦、哺乳期婦女、精神異常或糖皮質(zhì)激素過(guò)敏等無(wú)法正常完成研究者。

1.3 SNRB操作方法 結(jié)合患者體征及影像學(xué)初步確定穿刺責(zé)任節(jié)段，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉后，在C型臂引導(dǎo)下，根據(jù)節(jié)段穿刺針與皮膚呈30°～45°角穿刺進(jìn)入椎間孔，使穿刺針尖部在正位片位于椎弓根下方約0.5 cm，不超過(guò)椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位片位于椎弓根下方1/3區(qū)域(見(jiàn)圖1)。對(duì)于高髂棘L5S1患者選擇穿刺第一骶孔區(qū)出口神經(jīng)根出口處(見(jiàn)圖2)。當(dāng)穿刺針到達(dá)穿刺位置時(shí)，抽取1 mL利多卡因注射液注入，拔出穿刺針后立即囑患者下地行走10～15 min，詢問(wèn)患者下肢癥狀緩解情況，并對(duì)患者進(jìn)行NRS評(píng)分。當(dāng)患者癥狀緩解超過(guò)50%，確定為責(zé)任神經(jīng)根；若患者癥狀緩解不到50%，則在局部麻醉作用消失后再對(duì)上一鄰近節(jié)段進(jìn)行神經(jīng)根阻滯，直到確定責(zé)任節(jié)段[6]。

圖1 SNRB術(shù)中照示穿刺針注射點(diǎn)(箭頭所示)

圖2 SNRB術(shù)中照示L5S1穿刺針注射點(diǎn)(箭頭所示)

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前、SNRB術(shù)后及腰椎術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale，NRS)評(píng)估疼痛程度，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估功能障礙程度；腰椎術(shù)后末次隨訪采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估總體療效。

NRS[7]：用0～10的數(shù)字表示“無(wú)痛”到“最痛”的疼痛程度，數(shù)字越大表示疼痛程度越重。

ODI[8]：由10個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每項(xiàng)0～5分，計(jì)算實(shí)際得分占最高得分的百分比，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙程度越重。

改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[5]：將術(shù)后療效分為優(yōu)、良、一般、差4個(gè)級(jí)別。優(yōu)：癥狀基本消失，恢復(fù)正常工作和生活；良：癥狀減輕明顯，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)顯著影響；一般：癥狀輕度減輕，活動(dòng)受限，影響工作生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

安全性指標(biāo)：記錄治療中患者生命體征，并且觀察術(shù)后有無(wú)腰脊神經(jīng)及馬尾神經(jīng)損傷，有無(wú)椎管內(nèi)感染、出血等情況。

2 結(jié) 果

SNRB組患者行SNRB明確責(zé)任節(jié)段30例,其中由初步診斷為雙節(jié)段與三節(jié)段組中確定的單個(gè)責(zé)任節(jié)段21例；由初步診斷為三節(jié)段與四節(jié)段組中確定的兩個(gè)責(zé)任節(jié)段9例(見(jiàn)表1)。4例經(jīng)數(shù)次SNRB后癥狀均緩解不佳，未進(jìn)一步手術(shù)治療。本組患者均行SNRB，術(shù)中發(fā)生椎管內(nèi)麻醉1例，待30 min后雙下肢淺感覺(jué)及肌力恢復(fù)如常，其余無(wú)神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組明確責(zé)任節(jié)段為單節(jié)段10例，其中L3～43例，L4～53例(伴側(cè)彎畸形1例)，L5S14例；雙節(jié)段10例，其中L3～4與L4～54例，L4～5與L5S16例，三節(jié)段6例，其中L2～3、L3～4與L4～52例，L2～3、L3～4與L5S12例，L3～4、L4～5與 L5S12例(伴后凸畸形1例)。

表1 SNRB組明確責(zé)任節(jié)段與手術(shù)節(jié)段情況(例)

56例患者均順利完成腰椎有限化手術(shù)，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任節(jié)段與SNRB確定的一致。所有患者治療中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后均無(wú)腰脊神經(jīng)及馬尾神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

腰椎術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均(14.0±4.9)個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)處于相對(duì)穩(wěn)定期，按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：對(duì)照組26例患者中優(yōu)17例，良6例，一般3例，優(yōu)良率為88.4%；SNRB組30例患者中，優(yōu)19例，良7例，一般4例，優(yōu)良率為86.7%(見(jiàn)表2)。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)及末次隨訪時(shí)NRS評(píng)分、ODI指數(shù)較SNRB術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分、ODI指數(shù)較末次隨訪比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。末次隨訪影像學(xué)檢查示手術(shù)節(jié)段椎間融合良好，內(nèi)固定物位置可，相鄰節(jié)段未見(jiàn)明顯退變加速。

表2 腰椎術(shù)后6個(gè)月隨訪患者治療效果優(yōu)良率比較

表3 兩組患者腰椎術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)NRS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

典型病例為一80歲男性患者，因腰痛伴右下肢麻木疼痛1個(gè)月入院。入院時(shí)雙下肢肌力V級(jí)、右下肢淺感覺(jué)減退，左下肢淺感覺(jué)正常，影像學(xué)示脊柱退變性側(cè)彎，L2椎體向后滑移，L3～4、L4～5節(jié)段椎管狹窄，神經(jīng)根受壓明顯，初步診斷為多節(jié)段腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、退變性脊柱側(cè)彎畸形；經(jīng)SNRB確定責(zé)任節(jié)段為L(zhǎng)4～5，行L4～5椎間盤(pán)切除植骨融合椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者癥狀緩解明顯，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～5。

圖3 術(shù)前X線片示多節(jié)段腰椎退行性改變，L2椎體不穩(wěn)伴Ⅰ度滑脫

圖4 術(shù)前MRI示椎間隙狹窄及神經(jīng)根受壓(箭頭所示)

圖5 術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好

3 討 論

腰椎退變性疾病主要是由于年齡增長(zhǎng)，椎間盤(pán)逐漸退化，隨著髓核水分的丟失和纖維環(huán)的斷裂，椎間盤(pán)的承載能力下降，出現(xiàn)椎間高度變化、椎間孔狹窄、相應(yīng)節(jié)段穩(wěn)定性喪失；脊柱代償導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚、椎體后緣骨贅形成等，與膨隆的纖維環(huán)共同造成腰椎側(cè)隱窩狹窄，壓迫神經(jīng)根[9，10]。對(duì)于多節(jié)段復(fù)雜的腰椎退變性疾病患者，常以短期癥狀加重且非手術(shù)治療無(wú)效來(lái)院，多表現(xiàn)為神經(jīng)根混合刺激癥狀，其癥狀及體征與影像學(xué)不符，包括單雙側(cè)不同、節(jié)段不同、甚至神經(jīng)根變異等，因此如果盲目依從影像學(xué)顯示的壓迫進(jìn)行減壓不僅創(chuàng)傷大，而且會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加速相鄰節(jié)段的退變、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高等[11]，故如何精準(zhǔn)地確定責(zé)任椎間隙成為困擾臨床醫(yī)生的首要難題。腰椎有限化手術(shù)[2]治療主要是對(duì)責(zé)任節(jié)段狹窄的椎管徹底減壓，松解受壓迫的神經(jīng)，同時(shí)盡量保證脊柱的穩(wěn)定性，從而緩解患者的癥狀，精準(zhǔn)定位責(zé)任節(jié)段及選擇手術(shù)減壓節(jié)段成為實(shí)施腰椎有限化手術(shù)的關(guān)鍵。

近年來(lái)，隨著影像引導(dǎo)設(shè)備和微創(chuàng)治療理念的快速發(fā)展，SNRB在臨床廣泛開(kāi)展起來(lái)，神經(jīng)根阻滯技術(shù)兼具診斷和治療的作用，在面對(duì)臨床或影像學(xué)診斷不明確的多節(jié)段腰椎退變性疾病患者時(shí)，SNRB可精準(zhǔn)定位診斷，具有較高的診斷價(jià)值。對(duì)于存在間歇性跛行伴根性癥狀的部分患者，在操作過(guò)程中，當(dāng)穿刺針刺到責(zé)任神經(jīng)根可復(fù)制癥狀作為第1次確認(rèn)，將穿刺針向后方拔出少許注入局麻藥物癥狀即刻緩解為第2次確認(rèn)。另外，以治療為目的的SNRB在腰椎的神經(jīng)根性痛中應(yīng)用較頻繁[12]，通過(guò)注射局麻藥物及皮質(zhì)類固醇等藥物能很快緩解患者癥狀[13-16]，治療效果明顯，但目前認(rèn)為短期療效較好，一般疼痛緩解可持續(xù)3～6個(gè)月。

本研究中60例患者，其中對(duì)照組26例患者體征與影像學(xué)檢查相符，可明確責(zé)任節(jié)段；SNRB組34例多節(jié)段腰椎退變性疾病患者均予以術(shù)前SNRB進(jìn)行定位診斷，最終有4例經(jīng)多次阻滯均未確定責(zé)任節(jié)段，遂放棄手術(shù)治療，后期隨訪患者癥狀反復(fù)，暫以臥床休養(yǎng)對(duì)癥治療；兩組患者對(duì)責(zé)任節(jié)段行手術(shù)減壓，術(shù)后均獲得較高優(yōu)良率。通過(guò)對(duì)比分析得出，對(duì)照組患者腰腿痛癥狀較SNRB組患者明確，合并退變性脊柱畸形者較少，多數(shù)患者為腰椎管狹窄合并腰椎間盤(pán)突出。

另有4例患者腰痛伴下肢放射性麻木疼痛，自臀部放射至足底外側(cè)緣，影像學(xué)腰椎MRI示多節(jié)段椎管狹窄合并椎間盤(pán)突出，對(duì)患者進(jìn)行SNRB，術(shù)中發(fā)現(xiàn)該4例患者為高髂棘骨盆結(jié)構(gòu)，我們經(jīng)骶孔選擇性阻滯S1出行根，發(fā)現(xiàn)經(jīng)骶孔阻滯后，患者腰腿痛癥狀改善明顯；我們根據(jù)腰骶神經(jīng)根分布的特征[17-18]，針對(duì)L5S1高髂棘患者選擇不同穿刺位置對(duì)可疑節(jié)段進(jìn)行穿刺，將局麻藥物精準(zhǔn)注射至目標(biāo)神經(jīng)根處，減少藥物向周?chē)M織滲透，排除相鄰神經(jīng)支干擾。手術(shù)患者中存在3例SNRB術(shù)后疼痛癥狀緩解良好，而經(jīng)責(zé)任節(jié)段充分減壓后，腰腿痛癥狀改善優(yōu)于SNRB術(shù)后；劉超等[19]認(rèn)為手術(shù)在于解除神經(jīng)根受機(jī)械壓迫損傷，減少炎癥疼痛介質(zhì)刺激造成的脊神經(jīng)根水腫，改善神經(jīng)傳導(dǎo)并恢復(fù)對(duì)脊神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)支持。筆者分析：該3例患者椎間隙及椎間孔極度狹窄，單純的SNRB無(wú)法完全緩解疼痛，而脊神經(jīng)根經(jīng)充分減壓、椎間隙及椎間孔撐開(kāi)后，解除了黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生等周?chē)M織對(duì)脊神經(jīng)前后支的機(jī)械卡壓，癥狀改善明顯。

Hegewald等[20]研究表明長(zhǎng)節(jié)段減壓融合與選擇性責(zé)任節(jié)段有限化手術(shù)對(duì)多節(jié)段復(fù)雜的腰椎退變性疾病患者的癥狀緩解均可達(dá)到較好效果，但有限化手術(shù)可節(jié)省大量手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，避免術(shù)中過(guò)度減壓和無(wú)效減壓對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞，減少長(zhǎng)節(jié)段融合后出現(xiàn)的相鄰節(jié)段加速退變。王超鋒等[21]認(rèn)為在多節(jié)段復(fù)雜的腰椎退變性疾病患者中，相鄰節(jié)段退變是脊柱融合手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，以長(zhǎng)節(jié)段減壓融合手術(shù)常見(jiàn)，而采用選擇性責(zé)任節(jié)段有限化手術(shù)，中短期并不增加原有病變節(jié)段退變加速的風(fēng)險(xiǎn)。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于多節(jié)段腰椎退變性疾病患者，基于SNRB確認(rèn)責(zé)任節(jié)段后的腰椎有限化手術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后相鄰節(jié)段退變加速等方面較長(zhǎng)節(jié)段減壓融合具有優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后中遠(yuǎn)期滿意度較佳。

綜上所述，針對(duì)多節(jié)段腰椎退變性疾病患者，SNRB精準(zhǔn)定位責(zé)任節(jié)段，實(shí)施腰椎有限化手術(shù)，避免了長(zhǎng)節(jié)段過(guò)分減壓引起的諸多負(fù)性影響，加速患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后心理創(chuàng)傷的恢復(fù)，提高患者術(shù)后滿意度。本研究局限性在于：(1)研究樣本數(shù)量較少、隨訪時(shí)間不足；(2)SNRB術(shù)后責(zé)任節(jié)段的判定標(biāo)準(zhǔn)非量化，受主觀因素影響較大；(3)該研究未采用前瞻性對(duì)照設(shè)計(jì)，對(duì)研究結(jié)果存在一定影響，需要在以后的研究中加以改進(jìn)。