崔真，佟夢(mèng)琦，于淼淼，白穎

(北京積水潭醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100035)

老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種常見(jiàn)類(lèi)型[1]。隨著人口老齡化加快，老年髖部骨折的發(fā)生率在全球呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]。老年髖部骨折患者由于處于高齡、臥床、失血、合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾病等特殊狀態(tài)，極易出現(xiàn)譫妄[3]。

譫妄是一種以認(rèn)知功能障礙、意識(shí)水平改變、注意力下降、精神活動(dòng)減少和睡眠-覺(jué)醒周期紊亂為特點(diǎn)的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[4]。術(shù)后譫妄顯著增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥[5]。研究顯示，右美托咪定相比其他鎮(zhèn)靜劑可以減少譫妄的發(fā)生[6]，但右美托咪定常會(huì)引起患者低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等副作用[7]。老年髖部骨折患者血流動(dòng)力學(xué)十分脆弱，在使用右美托咪定時(shí)更容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，需要密切監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。既往研究顯示小劑量的右美托咪定可以減少重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)患者譫妄的發(fā)生，且和安慰劑相比沒(méi)有明顯增加低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等副作用[8]。

但目前對(duì)于老年髖部骨折這個(gè)特殊群體，在使用小劑量右美托咪定后詳細(xì)的血流動(dòng)力學(xué)變化尚不清楚。本研究前瞻性納入因髖部骨折接受手術(shù)后收治于ICU的老年患者，使用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，監(jiān)測(cè)小劑量方案下右美托咪定對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者詳細(xì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究方法，選擇2020年7月至2021年8月北京積水潭醫(yī)院ICU收治的老年髖部骨折術(shù)后患者。本研究共評(píng)估了132名患者，18名患者因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被排除，最終114例患者被納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>75歲；(2)髖部骨折腰麻術(shù)后患者；(3)術(shù)后立即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有精神分裂、癲癇、抑郁、帕金森、癡呆等精神系統(tǒng)疾病以及認(rèn)知功能障礙；(2)術(shù)前昏迷或語(yǔ)言障礙無(wú)法進(jìn)行交流；(3)術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)<30%、病竇綜合征、心動(dòng)過(guò)緩(心率≤50次/min)、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(不包括使用起搏器患者)等嚴(yán)重心律失常病史；(4)嚴(yán)重肝(Child-pugh分級(jí)C)、腎功能衰竭(術(shù)前需要腎臟替代治療，或血肌酐和或尿素氮>1.5倍正常值上限)；(5)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)(American society of anesthesiologists，ASA)4級(jí)或以上；(6)對(duì)鹽酸右美托咪定成分過(guò)敏；(7)臨終狀態(tài)，預(yù)計(jì)術(shù)后難以存活超過(guò)24 h。

114例患者中男52例，女62例；年齡74～97歲，平均(87.5±6.8)歲。手術(shù)方式包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)24例，髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)76例。114例患者隨機(jī)分為右美組(每小時(shí)0.1 μg/kg)及對(duì)照組(0.9%鹽水每小時(shí)0.025 mL/kg)。右美組56例，男25例，女31例；年齡74～96歲，平均(83.2±5.2)歲。對(duì)照組58例，男27例，女31例；年齡76～97歲，平均(84.4±6.8)歲。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1，見(jiàn)圖1)。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

圖1 研究流程圖

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施(倫理批件號(hào)：202007-09)，所有入組患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法 (1)給藥方案：右美組給予鹽酸右美托咪定每小時(shí)0.1 μg/kg靜脈泵入，對(duì)照組給予0.9%鹽水每小時(shí)0.025 mL/kg靜脈泵入。觀察至次日8點(diǎn)并停藥。(2)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛治療：所有患者術(shù)中接受相同麻醉方案，并全部在術(shù)后ICU監(jiān)測(cè)治療期間使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled analgesia，PCA)，PCA配方為舒芬太尼50 g、鹽酸帕洛諾司瓊0.5 mg、氟比洛芬酯200 mg。疼痛評(píng)分(numeric rating scale，NRS)維持在 0～3分，評(píng)分不達(dá)標(biāo)時(shí)可加用鎮(zhèn)痛藥物(芬太尼)。應(yīng)用規(guī)范的NRS和Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)在患者入ICU后2 h、6 h、12 h、20 h進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患者躁動(dòng)時(shí)可加用但不優(yōu)先推薦鎮(zhèn)靜藥物(咪達(dá)唑侖)。通過(guò)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，將鎮(zhèn)靜深度維持于RASS為-2～1分。(3)譫妄的評(píng)估及治療：使用ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(the confusion assessment method for intensive care unit，CAM-ICU)進(jìn)行譫妄評(píng)估。對(duì)于嚴(yán)重躁動(dòng)型譫妄(RASS≥3分)，可靜脈注射氟哌定醇。(4)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：所有入組患者進(jìn)入ICU后給予無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀(non-invasive cardiac output monitoring，NICOM)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)其心指數(shù)、每搏量指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓、心率、血乳酸。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：包括心指數(shù)、每搏量指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓、心率、血乳酸。(2)心動(dòng)過(guò)緩：定義為心率<55次/min，或當(dāng)基礎(chǔ)值<70次/min時(shí)下降超過(guò)20%；低血壓：定義為收縮壓<95 mm Hg，或當(dāng)基礎(chǔ)值<120 mm Hg時(shí)下降超過(guò)20%。心動(dòng)過(guò)速：定義為心率>100次/min，或比基線增加超過(guò)20%。高血壓：定義為收縮壓>160 mm Hg，或比基線增加超過(guò)20%[8]。(3)預(yù)后、并發(fā)癥及不良事件：譫妄發(fā)生率、住院死亡率、ICU住院時(shí)間、肺部感染、腦梗塞及心臟不良事件。

2 結(jié) 果

血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)方面，右美組和對(duì)照組在各時(shí)間點(diǎn)(0 h、2 h、4 h、6 h、12 h)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行對(duì)比，心指數(shù)(P=0.351)、每搏量指數(shù)(P=0.484)、平均動(dòng)脈壓(P=0.332)、收縮壓(P=0.386)、舒張壓(P=0.484)、心率(P=0.374)、血乳酸(P=0.997)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)圖2～3)。右美組術(shù)后出現(xiàn)高血壓的比例顯著低于對(duì)照組(右美組17.9%，對(duì)照組41.3%，P=0.006)。右美組和對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)既定閾值的低血壓(右美組21.4%，對(duì)照組15.5%，P=0.416)和心動(dòng)過(guò)緩(右美組7.1%，對(duì)照組5.2%，P=0.962)的比例沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表2)。右美組有2例患者需要持續(xù)輸注低劑量去甲腎上腺素，適當(dāng)擴(kuò)容后去甲腎上腺素減停。

圖2 右美組及對(duì)照組心指數(shù)、每搏量指數(shù)及血乳酸的對(duì)比

圖3 右美組及對(duì)照組平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓及心率的對(duì)比

入組患者共發(fā)生譫妄18例(15.8%)，其中右美組發(fā)生譫妄5例(8.9%)，對(duì)照組發(fā)生譫妄13例(22.4%)，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.048)。對(duì)照組意外拔管1例(橈動(dòng)脈置管)。右美組ICU平均住院時(shí)間為18～33 h，中位時(shí)間為20 h；對(duì)照組ICU平均住院時(shí)間為分別為18～22 h，中位時(shí)間為為21 h；兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.812)。兩組患者在低氧血癥、肺部感染、腦梗塞、心臟不良事件等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組預(yù)后及并發(fā)癥方面對(duì)比[例(%)]

在阿片類(lèi)藥物需求方面，兩組患者均持續(xù)鎮(zhèn)痛泵使用，在患者鎮(zhèn)痛評(píng)分不達(dá)標(biāo)時(shí)，對(duì)照組有18例患者額外追加了鎮(zhèn)痛藥物，分別為12例芬太尼，4例布托啡諾，2例瑞芬太尼。右美組有8例追加了鎮(zhèn)痛藥物，分別為5例芬太尼，2例布托啡諾，1例杜冷丁。

3 討 論

老年髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生率高達(dá)32.0%～53.3%[3]，找尋針對(duì)該人群行之有效的譫妄預(yù)防策略，具有重要的臨床意義。右美托咪定作用于藍(lán)斑核和脊髓的α-2腎上腺能受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮的作用。右美托咪定預(yù)防譫妄具有多種可能機(jī)制，如減少苯二氮卓類(lèi)及阿片類(lèi)藥物用量、促進(jìn)患者自然睡眠、抑制炎癥因子等[9]。

常規(guī)劑量右美托咪定在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、預(yù)防譫妄的同時(shí)對(duì)血壓和心率均有一定的抑制作用，這限制了其在臨床的應(yīng)用[7]。近年來(lái)多項(xiàng)研究關(guān)注于小劑量右美托咪定(每小時(shí)0.1 μg/kg)的有效性及安全性。研究證明小劑量右美托咪定持續(xù)輸入可以預(yù)防術(shù)后患者的譫妄，如對(duì)于非心臟術(shù)后的老年患者，可以降低譫妄的發(fā)生率[8]。心臟外科術(shù)后患者，小劑量右美組譫妄發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖組及丙泊酚組[10]。本研究得到了類(lèi)似的結(jié)果，小劑量右美托咪定組的譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這驗(yàn)證了小劑量右美在老年髖部骨折患者群體中的有效性。本組患者譫妄的總體發(fā)生率較低(14.0%)，這可能與本院設(shè)置專(zhuān)門(mén)的老年髖部骨折病房，開(kāi)設(shè)老年髖部骨折綠色通道以縮短手術(shù)等待時(shí)間，多科室協(xié)作管理，全流程疼痛管理等多種綜合管理有關(guān)。

目前小劑量右美對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)影響的研究較少且結(jié)論尚有爭(zhēng)議，如su等[8]的研究結(jié)果小劑量右美托咪定沒(méi)有增加低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的比例，而Chang等[11]的研究結(jié)果顯示右美組在心率和MAP上顯著低于丙泊酚組。老年髖部骨折患者是一個(gè)特殊的群體，具有超高齡(本研究患者平均年齡高達(dá)87.5歲)、合并多重而復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病的特點(diǎn)。維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)并提供足夠的組織灌注是老年患者圍手術(shù)期管理的核心任務(wù)之一。既往針對(duì)小劑量右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響僅限于血壓、心率等基礎(chǔ)指標(biāo)，不能全面反映血流動(dòng)力學(xué)的情況[8，10]。我們應(yīng)用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，對(duì)于老年髖部骨折患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了密切的監(jiān)護(hù)。結(jié)果顯示，兩組在各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且在既定閾值下嚴(yán)重的低血壓(P=0.416)和心動(dòng)過(guò)緩(P=0.962)的發(fā)生率也沒(méi)有明顯差異。說(shuō)明在本組患者中應(yīng)用小劑量的右美托咪定具有較好安全性，并不顯著影響血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

右美托咪定可能對(duì)預(yù)防術(shù)后心動(dòng)過(guò)速和高血壓有臨床益處，有兩項(xiàng)研究報(bào)道右美托咪定具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定作用，可減少術(shù)后心血管并發(fā)癥[12-13]。本研究結(jié)果顯示小劑量右美顯著降低高血壓發(fā)生率(P=0.006)，但沒(méi)有降低心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生(P=0.820)。因此在具有高血壓的老年髖部骨折患者中使用小劑量右美可能會(huì)更加獲益。而老年髖部骨折術(shù)后的心動(dòng)過(guò)速和貧血、容量缺失、疼痛、發(fā)熱等多種因素相關(guān)，小劑量右美可能并不能改善其快速心率。

NICOM是基于生物電阻抗的無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，通過(guò)分析經(jīng)過(guò)胸腔內(nèi)振蕩電流相對(duì)位相的變化計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[14-15]。NICOM具有無(wú)創(chuàng)、便捷的獨(dú)特優(yōu)越性。針對(duì)110例心臟術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，NICOM與金標(biāo)準(zhǔn)(熱稀釋法)測(cè)量的CO有較好的相關(guān)性(r=0.82)[16]。此外，NICOM通過(guò)內(nèi)置被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(passive leg raising，PLR)功能，還常在臨床中用于預(yù)測(cè)患者的容量反應(yīng)性。NICOM引導(dǎo)下的PLR對(duì)于75例心臟術(shù)后患者的液體反應(yīng)性有較好預(yù)測(cè)價(jià)值，其預(yù)測(cè)500 mL補(bǔ)液試驗(yàn)引起的CO變化，敏感度和特異度分別為88%和100%[17]。本研究每例患者都進(jìn)行了NICOM監(jiān)測(cè)，但由于患者髖部骨折術(shù)后下肢受限，并沒(méi)有進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的PLR實(shí)驗(yàn)。

本研究有幾個(gè)不足之處：(1)出于便捷性和無(wú)創(chuàng)性的考慮，我們使用了與金標(biāo)準(zhǔn)有良好相關(guān)性的NICOM進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)采集，在今后的研究中，還需要進(jìn)一步在合適患者群體中使用金標(biāo)準(zhǔn)(熱稀釋法)驗(yàn)證右美托咪定對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響。(2)本研究未完成隨訪工作，在之后的研究中將繼續(xù)對(duì)患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。(3)本研究納入了轉(zhuǎn)入ICU的相對(duì)病情較重的患者，在后續(xù)研究中，還需要進(jìn)行普通病房老年髖部骨折患者右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

綜上所述，對(duì)于ICU老年髖部骨折術(shù)后患者持續(xù)泵入小劑量右美托咪定(每小時(shí)0.1 μg/kg)，在有效降低譫妄發(fā)生率的同時(shí)，降低了術(shù)后高血壓的發(fā)生率，且沒(méi)有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(心指數(shù)、每搏量指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓、心率、血乳酸)產(chǎn)生明顯影響。