張文豪，牟利民*，魏偉濤，王書(shū)華，王國(guó)勝，高健，沈志敏*

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，新疆 烏魯木齊 830000；2.佛山市南海經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院骨一科，廣東 佛山 528225；3.河南駐馬店市骨科醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)被認(rèn)為在髕骨穩(wěn)定中起著重要作用，而在復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者中幾乎每一次髕骨脫位都會(huì)導(dǎo)致其損傷或斷裂[1]。Guerrero等[2]已發(fā)現(xiàn)MPFL斷裂會(huì)改變髕骨運(yùn)動(dòng)學(xué)和接觸壓力，同時(shí)由于保守治療與韌帶重建相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]，因此MPFL重建逐漸成為外科醫(yī)生更推崇的治療方式。既往對(duì)于MPFL重建一直著重于股骨止點(diǎn)和移植物張力研究，但是移植物的選擇同樣會(huì)影響患者的預(yù)后，腘繩肌由于與MPFL有相似的移植物特性及其取腱技術(shù)相對(duì)成熟[4]，成為大多數(shù)外科醫(yī)生的首選取腱方式。但是腘繩肌取腱過(guò)程中，可能涉及隱神經(jīng)的損傷及影響膝關(guān)節(jié)美觀[5]，而腓骨長(zhǎng)肌由于體表位置較淺，與MPFL生物力學(xué)性能同樣相似，近來(lái)也同樣作為較好的移植物選擇[6]，所以對(duì)于選擇何種移植物一直存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌(hamstring tendon，HT)與腓骨長(zhǎng)肌(peroneus longus tendon，PLT)行MPFL雙束解剖重建患者的臨床資料進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究分析，同時(shí)對(duì)HT、PLT組的臨床療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往脫位史>2次，符合復(fù)發(fā)性髕骨脫位診斷及手術(shù)指征，行保守治療效果不佳者；(2)MRI示MPFL撕裂；(3)愿意接受MPFL重建術(shù)治療并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)習(xí)慣性髕骨脫位，骨性結(jié)構(gòu)異常(Caton指數(shù)>1.2，TT-TG值>20 mm，重度滑車(chē)發(fā)育不良[7])；(2)臨床隨訪資料不完整；(3)合并前后十字韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)損傷，或自身疾病不能手術(shù)者。

1.2 一般資料 資料選取2017年1月至2019年5月，共有55例患者納入本研究，通過(guò)回顧性分析患者資料及數(shù)據(jù)，根據(jù)手術(shù)選取移植物不同，將患者分為兩組，A組30例使用自體腘繩肌腱進(jìn)行移植(HT組)，B組25例使用自體腓骨長(zhǎng)肌腱進(jìn)行移植(PLT組)。兩組患者患肢側(cè)別、年齡、性別、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 手術(shù)方法 麻醉方式均使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，消毒、鋪巾，驅(qū)血、切皮，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡髕旁?xún)?nèi)外側(cè)入路，探查髕股關(guān)節(jié)對(duì)合情況，探查半月板、前后十字韌帶、軟骨損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等情況，使用刨刀清理游離滑膜，接下來(lái)取腱。

1.3.1 PLT組 取患側(cè)外踝上方2～3 cm，外踝后方1 cm切口，長(zhǎng)1.5～2.0 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和淺筋膜，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，觸摸第5跖骨基底部近端，確定并分辨腓骨長(zhǎng)肌腱和腓骨短肌腱，使用尖刀分離PLT上半部分，使用取鍵器由遠(yuǎn)端向近端取出腓骨長(zhǎng)肌腱，取鍵器頭端至腓骨頭下4～5 cm處停止，以避免腓總神經(jīng)損傷，去除肌腱周?chē)嘤嗉∪饧敖钅?，不可吸收線(xiàn)編織，雙股移植物直徑≥5 mm，牽拉預(yù)張，生理鹽水紗布濕敷備用(見(jiàn)圖1～3)。

圖1 使用取鍵器取腓骨長(zhǎng)肌肌腱 圖2 測(cè)量腓骨長(zhǎng)肌長(zhǎng)度 圖3 測(cè)量腓骨長(zhǎng)肌直徑

1.3.2 HT組 取患側(cè)膝關(guān)節(jié)下內(nèi)側(cè)鵝足部消毒，小切口長(zhǎng)3.0～3.5 cm，切口依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和淺筋膜暴露鵝足肌腱止點(diǎn)，尖刀切開(kāi)肌腱止點(diǎn)，使用取腱器取出半腱肌，清理多余肌肉組織后，不可吸收線(xiàn)編織，雙股移植物直徑≥5 mm，牽拉預(yù)張，生理鹽水紗布濕敷備用(見(jiàn)圖4～6)。

圖4 使用取鍵器取腘繩肌肌腱 圖5 測(cè)量腘繩肌長(zhǎng)度 圖6 測(cè)量腘繩肌直徑

1.3.3 隧道制備 (1)髕骨隧道制備：在髕骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3縱形切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)約3 cm，顯露髕骨內(nèi)側(cè)緣，不損傷內(nèi)側(cè)支持帶的情況下暴露髕骨緣，使用2.0 mm導(dǎo)針?lè)謩e取髕骨中點(diǎn)、上1/3鉆取骨隧道，導(dǎo)針引導(dǎo)7 mm空心鉆頭，于髕骨上極內(nèi)側(cè)面中上1/3交界處由髕骨內(nèi)緣向髕骨外側(cè)緣平行鉆取骨隧道，在導(dǎo)針尾端送入編制好的移植物尾端，由內(nèi)向外方向?qū)⒁浦参锕潭ǖ焦撬淼纼?nèi)，然后將兩游離端使用2枚可吸收錨釘固定。(2)股骨隧道制備：觸摸股骨內(nèi)上髁隆起處切開(kāi)約2 cm切口，顯露內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，選取中點(diǎn)鉆取骨隧道，判斷股骨隧道位置，使用膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位獲得Schottle點(diǎn)(即等距點(diǎn))，將移植物尾端在第1層軟組織與第2層軟組織由髕骨牽拉至股骨隧道處，將移植物穿過(guò)股骨隧道適度拉近，觀察關(guān)節(jié)鏡下髕股軌跡，擰入7×28 mm擠壓螺釘，再次活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，探查髕股軌跡，確定髕股軌跡正常，放置引流，沖洗縫合傷口(見(jiàn)圖7～8)。

圖7 取腱編織后使用2枚皮革錨釘將尾端擠入髕骨隧道 圖8 使用擠壓螺釘將另一端擠入股骨隧道

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后可調(diào)節(jié)支具0°固定，冰敷3 d，第2日拔出引流管，囑患者早期行直腿抬高訓(xùn)練恢復(fù)肌力，在康復(fù)師指導(dǎo)下術(shù)后1周佩戴支具拄拐下地活動(dòng)，1～2周患者部分負(fù)重，根據(jù)康復(fù)情況早期完全負(fù)重，術(shù)后2周調(diào)整支具角度，進(jìn)行屈膝0°～30°訓(xùn)練，每周增加10°～20°，術(shù)后6～8周左右屈膝達(dá)到90°，休息時(shí)可拆除支具。術(shù)后2～3個(gè)月去除支具進(jìn)行行走及慢跑，6個(gè)月后恢復(fù)正常體育活動(dòng)。

1.5 療效評(píng)價(jià) 測(cè)量并記錄術(shù)中所有移植物編織并預(yù)張后的直徑；采用Kujala評(píng)分評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)功能，采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能；采用足踝殘疾指數(shù)(foot and ankle disability index，F(xiàn)ADI)評(píng)估足踝關(guān)節(jié)供區(qū)的功能。測(cè)量患肢髕骨上方15 cm處大腿周徑并與健側(cè)對(duì)比，計(jì)算其差值。膝關(guān)節(jié)CT或MRI上測(cè)量髕骨適合角(patellar congruence angle，PCA)、髕骨傾斜角(patellar tilt angle，PTA)，比較兩組之間變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)髕骨骨折、移植物斷裂、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，切口均I期愈合，未見(jiàn)感染、再脫位情況。HT組1例患者延遲1周拆除手術(shù)縫線(xiàn)。兩組患者移植物直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PLT組取腱時(shí)間與取腱處切口長(zhǎng)度較HT組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。HT組1例患者術(shù)后4d篩查雙下肢血管B超發(fā)現(xiàn)下肢淺靜脈血栓，予利伐沙班口服等對(duì)癥處理。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

2.2 隨訪情況 術(shù)后55例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～28個(gè)月，平均(19.2±4.9)個(gè)月。兩組內(nèi)患者術(shù)前、末次隨訪Kujala、Lysholm評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間術(shù)前、末次隨訪比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間術(shù)前、末次隨訪FADI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HT組術(shù)前、末次隨訪大腿周徑差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而PLT組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HT組1位患者末次隨訪時(shí)下蹲仍有不適感，體育活動(dòng)等活動(dòng)無(wú)明顯不適，未給予特殊處理，PLT組1例術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸功能較差，予麻醉下松解，康復(fù)醫(yī)師協(xié)同康復(fù)，康復(fù)2周后膝關(guān)節(jié)屈伸0°～120°(見(jiàn)表3～8)。

表3 兩組Kujala評(píng)分比較分)

表4 兩組Lysholm評(píng)分比較分)

表5 兩組PTA比較

表6 兩組PCA比較

表7 兩組FADI比較分)

表8 兩組大腿周徑差比較

2.3 影像學(xué)情況 術(shù)后在門(mén)診行MRI或屈膝30°CT復(fù)查髕股關(guān)節(jié)，兩組內(nèi)手術(shù)前后PTA、PCA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

首次髕骨脫位后，約96%的患者M(jìn)PFL出現(xiàn)損傷，需要韌帶重建[1-2]。由于MPFL重建術(shù)后明顯的髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、較低的并發(fā)癥發(fā)生率、患者的滿(mǎn)意度較高，故備受外科醫(yī)生推崇。同時(shí)，進(jìn)行MPFL重建的重點(diǎn)在過(guò)去幾十年主要針對(duì)韌帶的解剖重建以及移植物張力[8]，但是移植物的選擇同樣至關(guān)重要。移植物一般可以分為同種自體肌腱和同種異體肌腱及人工合成肌腱，其中同種自體肌腱最為常見(jiàn)，主要包括腓骨長(zhǎng)肌[9]、股薄肌[10]、半腱肌[11]、股四頭肌[12]、髕韌帶[13]、闊筋膜張肌[14]，韌帶的選擇對(duì)于預(yù)后的結(jié)果尚有爭(zhēng)議，但是研究普遍認(rèn)為半腱肌腱是重建MPFL最常用的移植物，因?yàn)樗鼈児逃械纳锪W(xué)特性、幾何特性、可獲得性并且供區(qū)發(fā)病率低[11，15]。

Migliorini等[15]發(fā)現(xiàn)，由于MPFL固有抗張力強(qiáng)度約為208 N，而半腱肌和股薄肌的抗拉強(qiáng)度分別為1 216 N和838 N，故半腱肌由于更強(qiáng)的抗拉強(qiáng)度，可避免術(shù)后移植物的斷裂和再脫位。Rudy等[16]報(bào)道了相同橫截面積的腓骨長(zhǎng)肌(446.1±233.2)N和半腱肌(405.8±202.9)N之間的抗拉強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均可作為合適的移植物。同時(shí)Rhatomy等[17]研究認(rèn)為鵝足取腱區(qū)術(shù)后有部分并發(fā)癥，包括隱神經(jīng)髕下支損傷引起的大腿營(yíng)養(yǎng)不良、感覺(jué)減退，由于大腿肌腱(半腱肌腱和股薄肌)的取腱導(dǎo)致大腿肌腱功能減退、肌力下降，股四頭肌營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)導(dǎo)致股四頭肌失衡，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)動(dòng)力穩(wěn)定性不平衡。通過(guò)本研究同樣發(fā)現(xiàn)與PLT組相比，HT組大腿圍減少的情況更多，但部分學(xué)者認(rèn)為腓骨長(zhǎng)肌的取腱同樣會(huì)造成踝關(guān)節(jié)功能減退的問(wèn)題，通過(guò)我們的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者并未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能障礙，影響生活等情況。Migliorini等[11]研究發(fā)現(xiàn)PLT和腓骨短肌(peroneus brevis tendon，PBT)被認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)足底屈曲和外翻的協(xié)同組織，腓骨短肌是更有效的外翻肌，PBT止于足部第5跖骨上，PLT止于足部第1跖骨上，在外翻時(shí)向外旋轉(zhuǎn)舟骨和向內(nèi)旋轉(zhuǎn)跟骨，PBT比PLT更有效，以提供必要的外翻力矩來(lái)平衡相反的反轉(zhuǎn)力矩，僅切取外踝水平以上PLT的近端部分，然后將遠(yuǎn)端部分縫合到PBT上，這可能會(huì)保留一些PLT功能，而且在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，我們選取腓骨長(zhǎng)肌上1/2作為取腱部分，可最大程度減少對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的影響。Shi等[18]認(rèn)為足母外展肌、脛后肌腱和足母長(zhǎng)屈肌的功能主要是維持足內(nèi)側(cè)縱弓，腓骨短肌和小指展肌維持足外側(cè)縱弓，足母收肌和脛后肌腱是維持足部橫弓最重要的結(jié)構(gòu)。因此，從理論上講，選擇PLT進(jìn)行移植對(duì)足部穩(wěn)定性沒(méi)有明顯影響。同時(shí)，在取腱的時(shí)間方面，由于PLT解剖位置固定，基本位于皮下，便于顯露、取腱，與HT組相比，對(duì)于術(shù)者要求降低，獨(dú)自便可完成取腱，故更易獲取一個(gè)理想的移植物，且PLT組的取腱時(shí)間更短，減少了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)我們?cè)谌‰爝^(guò)程中，取腱近端止于腓骨頭部以下5 cm的水平，以避免損傷腓深神經(jīng)，用于取腱的取腱器也保持與腓骨平行且位于腓骨淺層，以避免損傷腓淺神經(jīng)，甚至生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)研究表明，移除整個(gè)PLT對(duì)步態(tài)或踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性沒(méi)有影響[17]。在美觀方面，HT組需要在鵝足部做一縱行切口，更多患者選擇用冠狀面的PLT切口替代矢狀面的HT切口，而且MPFL重建與前十字韌帶重建相比，后者在鵝足部取腱的同時(shí)可以進(jìn)行脛骨隧道的建立，但對(duì)于MPFL重建，該切口是可以避免的，而且我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)，縫合鵝足部的切口張力較PLT大。

本研究末次隨訪時(shí)HT、PLT組患者Kujala、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，踝關(guān)節(jié)功能FADI評(píng)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)我們研究發(fā)現(xiàn)與HT組相比PLT組術(shù)后的大腿周徑(髕骨上極近端15 cm處測(cè)量的)減少更少，同時(shí)末次隨訪時(shí)對(duì)比雙側(cè)踝關(guān)節(jié)直徑，并未發(fā)現(xiàn)明顯差距，故我們認(rèn)為對(duì)踝關(guān)節(jié)功能影響較小。從部分學(xué)者[6]認(rèn)為腓骨長(zhǎng)肌在取腱后供區(qū)可再生的觀點(diǎn)同樣可以驗(yàn)證，但是我們認(rèn)為由于本研究樣本量小，對(duì)于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及外翻力量是否產(chǎn)生影響，尚需進(jìn)一步的更大基數(shù)的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下自體PLT和HT進(jìn)行髕股韌帶重建，在保持良好踝關(guān)節(jié)功能的同時(shí)可恢復(fù)良好的髕股關(guān)節(jié)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯提高，同時(shí)可避免膝關(guān)節(jié)上部的肌肉萎縮。由于本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究，存在一些不可避免的選擇偏倚及信息偏倚，同時(shí)本次納入的患者數(shù)量不大，隨訪時(shí)間較短，仍需大樣本、多中心、前瞻性研究，來(lái)對(duì)比不同移植物對(duì)于MPFL重建的作用及并發(fā)癥。