張帥，張引，李新武，武鵬，姚建，金根洋，*

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)無(wú)錫臨床學(xué)院骨科，江蘇 無(wú)錫 214044；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫 214044)

Hangman骨折是指樞椎突然遭受屈曲后伸或軸向壓縮暴力致上、下關(guān)節(jié)突之間部分發(fā)生的骨折，常伴前后縱韌帶、相鄰椎間盤損傷及樞椎脫位[1]。車禍傷、高處墜落傷是其常見的致傷原因。目前臨床上認(rèn)為Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折多為不穩(wěn)定性骨折，保守治療可出現(xiàn)C2～3假關(guān)節(jié)、頸椎不穩(wěn)和慢性頑固性頸痛等并發(fā)癥，因此多采用手術(shù)治療[2-3]。傳統(tǒng)融合術(shù)固定牢靠，卻極大地犧牲上頸椎的生理活動(dòng)功能。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，如何在保證頸椎穩(wěn)定性的前提下，盡可能保留上頸椎生理運(yùn)動(dòng)功能成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者們的研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，有學(xué)者提出對(duì)術(shù)中復(fù)位良好者，采取一期僅行復(fù)位固定而不植骨融合，二期去除內(nèi)固定以恢復(fù)和保留節(jié)段間的運(yùn)動(dòng)功能[4]。但這種術(shù)式增加了手術(shù)次數(shù)和費(fèi)用，手術(shù)固定范圍涉及C1～3，二期內(nèi)固定取出后無(wú)法保證寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)程度。本研究團(tuán)隊(duì)綜合Levine-EdwardsⅡ型和Ⅱa型Hangman骨折不同手術(shù)方式優(yōu)勢(shì)，設(shè)計(jì)出C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定裝置，生理性固定保留上頸椎絕大部分的運(yùn)動(dòng)功能，臨床療效滿意。本文對(duì)2015年3月至2021年3月分別采用后路C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)與頸后路非融合手術(shù)后行二期內(nèi)固定拆除手術(shù)治療的37例Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折病例進(jìn)行回顧性分析，探討兩組間的影像學(xué)改變和臨床療效，為Hangman骨折的手術(shù)治療提供新的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查顯示骨折類型為L(zhǎng)evine-EdwardsⅡ型和Ⅱa型Hangman骨折；(2)接受C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)或頸后路C1～3非融合固定術(shù)后行二期內(nèi)固定取出術(shù)治療；(3)有明確外傷史，受傷至手術(shù)時(shí)間<7 d；(4)術(shù)后隨訪18個(gè)月以上，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重顱腦損傷、脊髓損傷導(dǎo)致截癱或頸椎其他部位骨折；(2)相同節(jié)段有手術(shù)史；(3)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤、結(jié)核或其他可疑骨病導(dǎo)致的脊柱病理性骨折者；(4)隨訪時(shí)間不足18個(gè)月者。

1.2 一般資料 回顧性分析2015年3月至2021年7月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院治療的Levine-Edwards Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折患者37例，其中男24例，女13例；年齡30～65歲，平均(45.5±9.7歲)。根據(jù)手術(shù)方式不同分為A、B兩組，A組16例，采用C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)治療，男11例，女5例；年齡29～65歲，平均(45.6±10.2)歲。B組21例，采用頸后路C1～3非融合固定術(shù)后行二期內(nèi)固定取出術(shù)治療，男14例，女7例；年齡30～63歲，平均(45.5±9.3)歲。按照Levine-Edwards分型，Ⅱ型21例(A組9例，B組12例)，Ⅱa型16例(A組7例，B組9例)。致傷原因：交通事故傷24例，重物砸傷8例，高處墜落傷5例。所有病例均不合并其他部位骨折和臟器損傷。兩組間在性別構(gòu)成比、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折部位及術(shù)前的痛疼視覺模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)和頸椎功能障礙指數(shù)(neck swestry disability index，NDI)之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，全麻后患者取俯臥位，頭部置于頭架上保持頭屈曲位，顱骨牽引給予持續(xù)牽引，牽引重量2～4 kg，術(shù)野常規(guī)消毒鋪單。

1.3.1 新型內(nèi)固定組(A組) 取頸部后正中切口，依次切開皮膚、深筋膜、項(xiàng)韌帶，顯露雙側(cè)C2椎板、C1椎弓后緣以及C2椎體上緣，使用神經(jīng)剝離子探查C2椎弓根內(nèi)側(cè)壁、下側(cè)壁和側(cè)塊邊界，確定置釘點(diǎn)。進(jìn)釘點(diǎn)為C2椎弓根內(nèi)側(cè)緣及外側(cè)緣椎間孔處之間偏椎體上緣的地方。磨鉆磨除局部骨質(zhì)，骨面滲血，手工鉆開口攻絲，深度不超過(guò)24 mm，使用探針探查釘?shù)浪谋?，確定為骨性結(jié)構(gòu)，依據(jù)測(cè)深結(jié)果選取長(zhǎng)度合適的椎弓根螺釘擰入，右側(cè)同樣操作擰入椎弓根螺釘。C型臂X線機(jī)透視見骨折復(fù)位良好，C2骨折復(fù)位滿意，取合適長(zhǎng)度連接棒，根據(jù)置釘位置、棘突形狀予以擬形，制作成似“Ω”形，使得橫連能有效緊貼C2棘突(見圖1)，鎖上釘帽，加壓復(fù)位后鎖緊螺釘。術(shù)中透視螺釘位置良好，骨折斷端位置對(duì)位良好，沖洗切口，徹底止血。術(shù)后去除顱骨牽引，切口留置引流24～48h。

1.3.2 短期非融合組(B組) 按傳統(tǒng)后路C1～3釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的手術(shù)方法，行頸后正中10～15 cm手術(shù)切口，由枕后隆突至C3棘突，仔細(xì)分離椎旁軟組織，顯露枕骨、C1后弓、C2側(cè)塊、C3側(cè)塊，暴露減壓及固定范圍。按照椎弓椎螺釘進(jìn)釘方法置釘后，先后擰緊寰椎、C3、樞椎螺釘?shù)穆菽?，傷椎置釘時(shí)，選取相對(duì)短釘，不穿透骨折線，結(jié)合預(yù)彎固定棒復(fù)位骨折。透視證實(shí)骨折及樞椎移位和成角均復(fù)位滿意后放置引流，不進(jìn)行植骨融合，直接關(guān)閉切口，麻醉蘇醒前去除顱骨牽引。切口處理與A組一致。

等待影像學(xué)資料顯示骨折達(dá)到骨性愈合，獲得患者知情同意后，行二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置。

1.3.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前0.5 h和術(shù)后48 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素。有神經(jīng)癥狀的患者術(shù)后3 d靜脈給予地塞米松注射液(10 mg/d)和甘露醇注射液(250 mL/d)。術(shù)后3～5 d在頸托保護(hù)下下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者早期行功能鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 手術(shù)情況 比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及住院費(fèi)用。

1.4.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 患者手術(shù)前后影像學(xué)數(shù)據(jù)的測(cè)量與收集由一位資深的放射科醫(yī)生獨(dú)立完成。比較兩組的骨折愈合時(shí)間，骨性愈合以CT影像學(xué)檢查為準(zhǔn)，愈合標(biāo)準(zhǔn)為骨折線出現(xiàn)骨痂。

1.4.3 功能評(píng)價(jià) (1)采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的頸痛程度。(2)采用NDI評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的頸椎日常生活功能情況。(3)術(shù)后定期行頸椎過(guò)屈過(guò)伸側(cè)位X線片，并利用角度測(cè)量器測(cè)量B組內(nèi)固定拆除前及末次隨訪時(shí)、A組末次隨訪時(shí)的頸椎總旋轉(zhuǎn)度，頸椎總旋轉(zhuǎn)度是頸椎向左、向右旋轉(zhuǎn)角度之和，用來(lái)評(píng)估術(shù)后頸椎活動(dòng)度改善情況。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，骨折復(fù)位滿意，未發(fā)生脊髓、血管損傷以及術(shù)后神經(jīng)癥狀加重，無(wú)硬脊膜撕裂及腦脊液漏發(fā)生。兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和骨折愈合時(shí)間比較

全部病例均順利完成復(fù)診隨訪。其中A組平均隨訪時(shí)間(22.8±2.3)個(gè)月，B組平均隨訪時(shí)間(22.4±2.0)個(gè)月，兩組隨訪時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次頸椎CT復(fù)查顯示樞椎骨折均獲得骨性愈合，未出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合及骨折移位情況。A組骨折平均愈合時(shí)間(9.0±2.3)個(gè)月，B組骨折平均愈合時(shí)間(9.1±2.3)個(gè)月，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后兩組病例枕頸部疼痛等臨床癥狀均得到明顯緩解，末次隨訪時(shí)頸椎VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)，其中A組末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分平均為(1.6±0.7)分，B組末次隨訪時(shí)平均為(2.1±0.7)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.405，P<0.05，見表2)。

A組術(shù)后頸椎運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好。但B組一期術(shù)后頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)明顯受限，于一期術(shù)后6～14個(gè)月，平均(9.1±2.3)個(gè)月，復(fù)查顯示骨折愈合后，行后路釘棒內(nèi)固定裝置取出術(shù)，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，末次復(fù)查X線片顯示頸椎生理曲度變直，上頸椎運(yùn)動(dòng)功能部分恢復(fù)。A組末次隨訪時(shí)頸椎總旋轉(zhuǎn)度平均(138.1±7.8)°，B組內(nèi)固定拆除前頸椎總旋轉(zhuǎn)度平均(77.4±8.7)°，末次隨訪時(shí)頸椎總旋轉(zhuǎn)度平均(125.9±11.9)°，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.564，P<0.01)。A組末次隨訪時(shí)NDI平均(2.3±1.1)%，B組末次隨訪時(shí)NDI平均(3.7±1.8)%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.795，P<0.01，見表2)。

表2 兩組術(shù)前及末次隨訪時(shí)VAS和NDI評(píng)分比較

典型病例為一49歲女性患者，因“車禍傷致頸部疼痛伴活動(dòng)受限2 h”入院，診斷為Ⅱa型Hangman骨折，入院行后路C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后骨折愈合良好，頸椎活動(dòng)度好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。典型病例二為55歲男性患者，因“墜落傷致頸部疼痛伴活動(dòng)受限1 h”入院，診斷為Ⅱ型Hangman骨折，入院行后路C1～3非融合固定術(shù)，術(shù)后二期內(nèi)固定取出治療，術(shù)后骨折愈合可，頸椎活動(dòng)度大部分保留。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～8。

圖1 術(shù)前CT示Ⅱa型Hangman骨折 圖2 術(shù)前MRI示無(wú)明顯后縱韌帶、椎間盤損傷，無(wú)明顯脊髓受壓

圖3 術(shù)后3個(gè)月X線片示螺釘位置良好、骨折復(fù)位滿意 圖4 術(shù)后1年冠狀位CT示內(nèi)固定在位，骨折已骨性愈合

圖5 術(shù)前CT示Ⅱ型Hangman骨折 圖6 術(shù)前MRI示無(wú)明顯脊髓受壓

圖7 術(shù)后3個(gè)月X線片示內(nèi)固定在位、骨折復(fù)位可 圖8 術(shù)后1年X線片示二期內(nèi)固定取出術(shù)后頸椎生理曲度變直

3 討 論

Levine和Edwards根據(jù)受傷機(jī)制、穩(wěn)定性及骨折形態(tài)將Hangman骨折分為4種類型[1]，其中Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折被認(rèn)為是不穩(wěn)定性骨折，因此積極手術(shù)治療對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。Hangman骨折的手術(shù)治療方式繁多，但應(yīng)遵循恢復(fù)寰樞椎生理結(jié)構(gòu)、解除壓迫，為骨折愈合提供即刻、足夠的穩(wěn)定性，并在此基礎(chǔ)上最大限度地保留頸椎生理活動(dòng)度的原則。目前臨床上常用的手術(shù)方法包括前路椎間盤切除固定融合術(shù)、后路經(jīng)椎弓根螺釘固定術(shù)、后路釘棒固定融合以及前后路聯(lián)合手術(shù)等[5]。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，Ⅱ型Hangman骨折常導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)，需行后路C1～3釘棒固定融合術(shù)治療[6]。Chaudhary等[7]的一項(xiàng)病例報(bào)道顯示經(jīng)后路C1～3釘棒固定融合術(shù)治療Ⅱa型Hangmang骨折療效滿意，患者術(shù)后可獲得良好的上頸椎穩(wěn)定性，但卻喪失了大部分的頸椎活動(dòng)度，使得患者的術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降。有研究表明融合手術(shù)使得頸椎的屈伸和旋轉(zhuǎn)功能降低約50%[8]，Prost等[9]認(rèn)為后路C1～3固定融合術(shù)治療Hangman骨折在很多情況下是過(guò)度和不必要的，若不合并有頸椎其他節(jié)段的骨折和不穩(wěn)，應(yīng)盡量避免行C1～3固定融合治療。

為了解決長(zhǎng)節(jié)段固定帶來(lái)的諸多并發(fā)癥，高文飛等[10]提出采用后路枕骨樞椎臨時(shí)固定非融合治療ⅡC型新鮮齒狀突骨折，在保證骨折愈合效果的同時(shí)，可盡量保留寰樞旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能。借鑒這種方法，國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出采用后路C1～3非融合固定術(shù)后行二期取出內(nèi)固定的手術(shù)方法治療Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折，并取得了較好的臨床效果[11]。其特點(diǎn)在于屬于非融合手術(shù)，因?yàn)闊o(wú)需植骨融合，二期術(shù)后可部分保留頸椎生理運(yùn)動(dòng)功能。但因?yàn)镃1～3固定節(jié)段偏長(zhǎng)、對(duì)椎旁組織損傷大、術(shù)中出血量較多、術(shù)后恢復(fù)較慢以及住院費(fèi)用高等因素，樞椎單節(jié)段固定術(shù)在近年開始受到部分學(xué)者的關(guān)注。單節(jié)段固定避免了對(duì)椎旁肌肉組織的廣泛剝離和牽拉損傷，無(wú)需破壞頸椎后方肌肉韌帶復(fù)合體的穩(wěn)定性，術(shù)后發(fā)生頸后肌肉萎縮無(wú)力、慢性頑固性頸痛和頸椎僵硬等并發(fā)癥的可能性較小。同時(shí)單節(jié)段固定手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后功能恢復(fù)快。本研究結(jié)果表明，C2椎弓根螺釘單節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)以及住院費(fèi)用方面均明顯優(yōu)于B組。臨床療效滿意的情況下，單節(jié)段固定治療Hangman骨折可能是更優(yōu)的手術(shù)選擇。

出于對(duì)單節(jié)段固定治療Hangman骨折的可行性考慮，本研究團(tuán)隊(duì)前期針對(duì)C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)治療Ⅱ型、Ⅱa型Hangman骨折的生物力學(xué)特性進(jìn)行研究，結(jié)果表明A組可更有效維持骨折復(fù)位效果和頸椎穩(wěn)定性，同時(shí)在對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)功能的保留方面優(yōu)勢(shì)明顯，具有手術(shù)可行性[12-13]。本團(tuán)隊(duì)從2015年至今，采用C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)共治療了30余例Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折患者，取得了較好的臨床療效[14]。手術(shù)中使用的“Ω”形結(jié)構(gòu)的橫連為自制橫連，術(shù)中根據(jù)置釘位置、后弓形狀予以擬形，使得橫連能有效緊貼C2棘突，以減少對(duì)C2周圍肌肉韌帶的影響。作者所在研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)普通椎弓根螺釘與普通椎弓根螺釘+“Ω”形橫連治療上頸椎骨折的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了增加的“Ω”形橫連可降低螺釘受到的骨塊反向作用力，減少退釘風(fēng)險(xiǎn)[15]。術(shù)中以自制的“Ω”形橫連為支點(diǎn)橫向加壓復(fù)位并固定移位的骨塊，恢復(fù)枕-寰-樞復(fù)合體高度的同時(shí)維持了縱向韌帶及頸部肌肉的張力狀態(tài)，重建寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時(shí)C2椎弓根釘通過(guò)椎弓根、C2椎體、“Ω”形橫連及周圍韌帶形成一個(gè)框架式三維立體結(jié)構(gòu)，可達(dá)到一種類似三柱穩(wěn)定的作用，從而改善傳統(tǒng)固定方式矢狀面上不穩(wěn)的情況[16]。

在功能評(píng)分中，A組與B組末次隨訪時(shí)VAS和NDI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)相較于短期非融合手術(shù)，對(duì)于患者枕頸部癥狀和頸椎功能的改善優(yōu)勢(shì)明顯。同時(shí)A組末次隨訪時(shí)頸椎總旋轉(zhuǎn)度平均為(138.1±7.8)°，短期非融合組末次隨訪時(shí)頸椎總旋轉(zhuǎn)度平均為(125.9±11.9)°，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。筆者考慮造成這種差異的原因可能是C1～3固定雖未進(jìn)行植骨融合，但長(zhǎng)時(shí)間的長(zhǎng)節(jié)段固定以及無(wú)法進(jìn)行充分的功能鍛煉，使得寰樞關(guān)節(jié)變得僵硬。莫挺挺等[17]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定取出越早的患者頸椎旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)也越快、越完全。另外A組對(duì)枕頸角及上頸椎生理曲度的改善程度較B組更加明顯(隨訪的復(fù)測(cè)角度更接近于正常成人的生理曲度)，這是因?yàn)殚L(zhǎng)節(jié)段固定對(duì)上頸椎矢狀面的平衡調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定的影響。上頸椎生理曲度的改變，會(huì)使得下頸椎曲度代償性發(fā)生改變，加速鄰椎病的發(fā)生。而A組僅以C2椎弓根螺釘進(jìn)行固定，可最大程度地保留上頸椎的活動(dòng)度，生理性的固定有利于上頸椎在矢狀位上的平衡調(diào)節(jié)以及頸椎生理曲度的恢復(fù)。

通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為后路非融合內(nèi)固定術(shù)治療Hangman骨折的適應(yīng)證應(yīng)為：(1)C2椎間盤及前縱韌帶、后縱韌帶損傷程度輕，無(wú)明顯的脊髓受壓癥狀，不需要進(jìn)行脊髓減壓的不穩(wěn)定的Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折；(2)骨折為L(zhǎng)evine-Edwards分型Ⅱ型和Ⅱa型，骨折有明顯的成角和移位畸形，但不合并單/雙側(cè)的C2～3小關(guān)節(jié)脫位的Hangman骨折；(3)不存在寰樞關(guān)節(jié)脫位或上頸椎明顯不穩(wěn)；(4)對(duì)于Halo-vest支架等非手術(shù)治療方式耐受性差，有強(qiáng)烈手術(shù)意愿的相對(duì)穩(wěn)定的Hangman骨折患者。

綜上所述，C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定術(shù)與C1～3非融合固定手術(shù)治療Ⅱ型和Ⅱa型Hangman骨折均有確切的臨床療效。但C2椎弓根螺釘+“Ω”形橫連內(nèi)固定治療手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間更短以及住院費(fèi)用也相應(yīng)更低，其次在重建頸椎曲度、保留上頸椎運(yùn)動(dòng)功能以及改善枕頸部癥狀方面也較短期非融合固定治療更具優(yōu)勢(shì)。本研究為回顧性病例對(duì)照研究，存在納入、排除標(biāo)準(zhǔn)偏倚，同時(shí)存在相關(guān)病例較少，樣本量不足的問(wèn)題，因此未來(lái)還需要進(jìn)行大樣本，多中心的前瞻性研究。