林大鵬 黃小順 何文江 劉傳芳

膝骨關(guān)節(jié)炎又稱退行性膝骨關(guān)節(jié)病或者增生性膝骨關(guān)節(jié)炎等,屬慢性、進(jìn)展性、退行性的一種常見的非感染性炎性的相關(guān)的疾病,同時(shí)伴有關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞和繼發(fā)性滑膜與骨質(zhì)増生［1］。治療以手術(shù)治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為首選。在中醫(yī)中屬于“痹癥”范疇［2］。中醫(yī)藥治療也可緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛,療效確切,但發(fā)現(xiàn)［3］,對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前和術(shù)后中醫(yī)證型存在較大差異,且缺乏診斷。本研究旨在為老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后中醫(yī)證候理論提供參考,為臨床辨證論治提供一個(gè)相對客觀化的標(biāo)準(zhǔn),為指導(dǎo)規(guī)范化治療奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選取2017 年9 月～2019 年9 月 本院收治的80 例老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,男37 例(46.25%),女43 例(53.75%),病程1.8～6.7 個(gè)月,平均病程(3.1±1.2)個(gè)月,年齡65～78 歲,平均年齡(72.6± 2.6)歲,單膝17 例,雙膝63 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會頒布的《骨關(guān)節(jié)診治指南(2007 版)》膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)診斷分型；達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證,意識清晰,能夠配合采集臨床資料患者。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；后并發(fā)敗血癥、腺毒血癥和嚴(yán)重的感染傾向；拒絕合作或無法合作者；合并肝、腎、造血等原發(fā)性疾病；其他研究者認(rèn)為確實(shí)不適合納入本研究的患者。

1.2 方法 采集患者中醫(yī)證素包括：精神、全身包括胸背部、四肢、膝蓋等癥狀,面色、體型、出汗、大小便、睡眠、飲食、舌像、脈象等并進(jìn)行中醫(yī)證型判定。

1.3 觀察指標(biāo) 分析術(shù)前、術(shù)后中醫(yī)辨證分型情況并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后的中醫(yī)證型分布情況 本研究納入80 例患者,術(shù)前33 例氣滯血瘀證(41.25%),15 例氣虛血瘀證(18.75%),14 例脾虛濕瘀證(17.50%),12 例腎虛血瘀證(15.00%),6 例氣血虧虛證(7.50%)。術(shù)后,11 例氣滯血瘀證(13.75%),29 例氣虛血瘀證(36.25%),14 例脾虛濕瘀證(16.25%),15 例腎虛血瘀證(18.75%),12 例氣血虧虛證(15.00%)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后的中醫(yī)證型分布情況(n,%)

2.2 術(shù)前、術(shù)后的中醫(yī)證型分布情況比較 術(shù)前占比較高者為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證,而術(shù)后占比較高者為氣虛血瘀證、腎虛血瘀證,術(shù)前與術(shù)后中醫(yī)證型分布情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后的中醫(yī)證型分布情況比較［n(%)］

3 討論

膝關(guān)節(jié)退行性大部分以保守為主,但亦有相當(dāng)一部分保守未見明顯改善,需手術(shù)治療［5］。人工關(guān)節(jié)置換術(shù),可達(dá)改善關(guān)節(jié)功能目的。術(shù)后傳統(tǒng)中醫(yī)治療,可獲得較好康復(fù)效果。目前辨證所選方法不一致,分型的不一致和不規(guī)范［6］?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中,將其分為腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯型。衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥工臨床研巧指導(dǎo)原則》將本病分為肝腎不足、筋脈癖滯證脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證及肝腎虧虛、痰癖交阻證。戴玉玲等［7］,周承亮等［8］主要分為氣滯血瘀型、寒濕蔣阻型和肝腎虧虛型。Lee 等［9］把膝骨關(guān)節(jié)炎主要分為寒濕阻絡(luò)型、濕熱阻絡(luò)型、肝腎兩虛型、瘀血阻絡(luò)型和混合型五種證型。術(shù)后的辨證和治療缺乏規(guī)范化,分析起來與以下問題有關(guān)［10］：①方法不同；②時(shí)點(diǎn)不同；③資料全面性問題；④個(gè)人經(jīng)驗(yàn)局限性。而辨證論治是中醫(yī)藥學(xué)的特色和優(yōu)勢,如無統(tǒng)一的辨證規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),影響著臨床應(yīng)用推廣和療效的進(jìn)一步提高。而目前國內(nèi)外未見相關(guān)研究,因此迫切需要開展老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后證候規(guī)范化的研究。

氣虛血瘀證：年老體虛,精力不足,正氣虧虛,肢體筋脈失于濡養(yǎng),血液瘀滯,滯留關(guān)節(jié)筋骨,不通則痛。面色淡白或晦滯,身倦乏力,少氣懶言,膝關(guān)節(jié)疼痛,舌淡暗或有紫斑,脈沉澀［11］。腎虛血瘀證［12］：年老體虛,肝腎虧損,腎陰、腎陽滋養(yǎng)五臟六腑和肢體筋脈,肝腎不足,誘發(fā)外邪,阻于經(jīng)絡(luò),形成血瘀。萎軟乏力,腰膝酸軟,不能久立,甚至步履全廢,或同時(shí)或部分患者伴有眩暈耳鳴,夜尿頻數(shù),舌紅少苔,口唇紫暗,脈細(xì)澀等表現(xiàn)。氣滯血瘀證：外邪侵襲肝脈,疏泄失職,肝氣郁滯。日久不解,脈絡(luò)失和,血行不暢,終至瘀血內(nèi)停,不通則痛。膝關(guān)節(jié)疼痛較甚,刺痛為主,拒按,性情急躁,舌紫暗或紫斑,脈澀。脾虛濕瘀證：年老,脾虛日漸虧虛,加喜食甘肥厚膩或腥食物,脾虛不運(yùn)欠佳,濕濁內(nèi)生,脾虛不能統(tǒng)血,濕濁與瘀血出現(xiàn)了互結(jié)的作用,阻滯經(jīng)脈,不通則痛。故膝骨關(guān)節(jié)炎患者常表現(xiàn)為納少,腹脹,大便搪薄,少氣懶言,面色萎黃,膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛等表現(xiàn)。氣血虧虛證：五臟六腑均不足,氣血兩虛,發(fā)為骨撰。故頭暈?zāi)垦?少氣懶言,面色淡白或萎黃,舌淡而嫩,脈細(xì)弱,膝關(guān)節(jié)空痛等癥狀。

本研究中,術(shù)前占比較高者為氣滯血瘀證41.25%、氣虛血瘀證18.75%,而術(shù)后占比較高者為氣虛血瘀證36.25%、腎虛血瘀證18.75%,術(shù)前與術(shù)后中醫(yī)證型分布情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,術(shù)前占比較高者為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證,而術(shù)后占比較高者為氣虛血瘀證、腎虛血瘀證,可見對于此類患者而言,早期證候以瘀為主,逐漸演變?yōu)樘撆c瘀癥。