唐家琢，宋羽霄，章必成

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心，武漢 430060)

近年來，腫瘤的免疫治療已經(jīng)得到長足發(fā)展，以細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白(cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4，CTLA-4)、程序性細(xì)胞死亡受體 1(programmed cell death-1，PD-1)和程序性細(xì)胞死亡受體配體1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)抗體為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)對多種腫瘤的治療產(chǎn)生了革命性影響，使患者獲得更長的總生存期(overall survival，OS)和更多的治療選擇。迄今，已經(jīng)有多種ICIs被批準(zhǔn)用于各種腫瘤的治療。然而，只有一部分接受ICIs治療的患者能夠獲得持久反應(yīng)(durable response)，即顯著、持久的療效。而大量患者在治療中呈現(xiàn)出其他反應(yīng)模式，如假性進(jìn)展(pseudoprogression)、超進(jìn)展(hyperprogression)、分離反應(yīng)(dissociated response)和耐藥(resistance)等。雖然免疫治療中假性進(jìn)展、超進(jìn)展的發(fā)生率不高，但是隨著ICIs越來越廣泛的使用，相關(guān)報(bào)道也越來越多。因此，為明確最佳治療策略，醫(yī)師需要正確區(qū)分不同的反應(yīng)模式。同時(shí)，免疫治療的療效評估標(biāo)準(zhǔn)也需要進(jìn)一步優(yōu)化，以更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床和科研工作。

1 持久反應(yīng)

在機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)中，由于耐藥突變引起的腫瘤細(xì)胞抗原譜變化、干擾素信號通路障礙及抗原呈遞功能缺陷等最終導(dǎo)致免疫系統(tǒng)不能持續(xù)應(yīng)答[1]。ICIs通過抑制腫瘤免疫逃逸、重新激活記憶性T細(xì)胞使其轉(zhuǎn)化成效應(yīng)T細(xì)胞等途徑增強(qiáng)機(jī)體的腫瘤特異性免疫反應(yīng)，從而維持抗腫瘤免疫持久反應(yīng)(圖1)。其中，記憶性T細(xì)胞的產(chǎn)生是持久反應(yīng)的根本原因。目前對持久反應(yīng)尚無標(biāo)準(zhǔn)定義，有研究者將其定義為患者中位無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)超過同試驗(yàn)中接受相同藥物治療患者群中位PFS的3倍[2]。根據(jù)長期存活數(shù)據(jù)或觀察反應(yīng)的持久性，持久反應(yīng)可分為持久完全緩解(complete response，CR)、持續(xù)部分緩解(partial response，PR)和持續(xù)疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)等；根據(jù)應(yīng)答的反應(yīng)時(shí)間，持久反應(yīng)可分為立即應(yīng)答和延遲應(yīng)答。

圖1 免疫治療的各反應(yīng)模式圖

接受ICIs治療的患者中，持久反應(yīng)可以持續(xù)長達(dá)數(shù)月或數(shù)年[3]，甚至部分患者對ICIs的應(yīng)答隨時(shí)間推移而改善。在一項(xiàng)伊匹木單抗(ipilimumab)治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的臨床研究中，患者對伊匹木單抗的應(yīng)答在24周后持續(xù)改善，部分SD改善為PR，部分PR改善為CR[4]，持久反應(yīng)能夠轉(zhuǎn)化為OS的延長。通過篩選ICIs治療的目標(biāo)患者、監(jiān)測藥物不良反應(yīng)等手段，能提高持久反應(yīng)患者的長期生存獲益。

目前尚未找到準(zhǔn)確的持久反應(yīng)預(yù)測因子。一項(xiàng)黑色素瘤患者接受PD-1抑制劑單藥或聯(lián)合伊匹木單抗治療的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，治療1年后正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron-emission tomography-computed tomography，PET/CT)原病灶表現(xiàn)為CR往往預(yù)示持久反應(yīng)，78例CR患者中有75例(96%)在停止治療14.5個(gè)月后仍然存在持續(xù)抗腫瘤應(yīng)答[5]。此外，如果ICIs停藥后仍有持久反應(yīng)，當(dāng)復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)仍可以考慮重啟ICIs治療。

2 假性進(jìn)展

免疫治療后腫瘤可能出現(xiàn)短暫的體積增大或者病灶數(shù)量增加，隨后出現(xiàn)PR或SD，這種現(xiàn)象被稱為假性進(jìn)展(圖1)。假性進(jìn)展通常在初次免疫治療后發(fā)生。假性進(jìn)展可能的生物學(xué)解釋包括：在免疫治療發(fā)揮有效的抗腫瘤作用之前腫瘤持續(xù)生長，或瘤床中腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞的增加引起腫瘤組織體積增大[6]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)伊匹木單抗治療的黑色素瘤患者腫瘤活檢組織中存在急性炎癥反應(yīng)，這為后一種假設(shè)提供了支持[7]。假性進(jìn)展的發(fā)生率不超過10%，是相對少見的反應(yīng)模式，初次影像學(xué)評估為進(jìn)展的患者大多數(shù)確實(shí)發(fā)生了疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)。但由于一般6～8周影像學(xué)評估一次，假性進(jìn)展的短暫腫瘤增大可能未被發(fā)現(xiàn)，因此實(shí)際發(fā)生率可能更高。

目前尚未發(fā)現(xiàn)可靠的假性進(jìn)展預(yù)測因子。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過進(jìn)行ctDNA檢測，能夠準(zhǔn)確區(qū)分假性進(jìn)展和真進(jìn)展[8]。血清白細(xì)胞介素8(IL-8)水平也可能有助于鑒別假性進(jìn)展[9]。HUANG等[10]研究發(fā)現(xiàn)，假性進(jìn)展患者的中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)顯著低于真正進(jìn)展的患者。此外，監(jiān)測治療前后的趨化因子CXCL2和基質(zhì)金屬蛋白酶2(matrix metalloproteinase 2，MMP2)可能有助于鑒別假性進(jìn)展與真進(jìn)展[11]。也有報(bào)道認(rèn)為，基因組不穩(wěn)定性數(shù)(genome instability number，GIN)能夠作為區(qū)分假性進(jìn)展與真進(jìn)展的標(biāo)志物[12]。

臨床中，由于假性進(jìn)展早期和真進(jìn)展在影像學(xué)上都表現(xiàn)為腫瘤增大，因此主要通過以下方面鑒別假性進(jìn)展與疾病真進(jìn)展：患者體力狀況、系統(tǒng)癥狀、腫瘤對比基線變化、新病灶表現(xiàn)以及活檢。其中活檢是最重要的檢查方法，假性進(jìn)展主要表現(xiàn)為T細(xì)胞浸潤、腫瘤壞死。如果臨床中出現(xiàn)進(jìn)展患者，在診斷為假性進(jìn)展后，滿足以下條件可以考慮對這些患者繼續(xù)免疫治療：無嚴(yán)重免疫相關(guān)不良反應(yīng)、耐受性好；治療后腫瘤相關(guān)癥狀改善或快速進(jìn)展患者癥狀維持穩(wěn)定等[13]。

3 超進(jìn)展

部分接受ICIs治療的患者在啟動治療后疾病進(jìn)展加快，由此超進(jìn)展的概念被提出(圖1)。目前超進(jìn)展沒有標(biāo)準(zhǔn)化定義，不同研究對超進(jìn)展的定義各異。CHAMPIAT等[14]將其定義為符合實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)的進(jìn)展、且治療期腫瘤生長率(tumor growth rate，TGR)為治療前的2倍及以上。也有研究把超進(jìn)展定義為治療期腫瘤生長動力學(xué)(tumor growth kinetics，TGK)大于或等于治療前的兩倍[15]。根據(jù)不同的定義，超進(jìn)展的發(fā)生率為4%～29%[16]。免疫治療后超進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制尚無定論。LO等[17]提出，抗PD-1抗體的Fc片段通過未知信號通路觸發(fā)上皮樣巨噬細(xì)胞聚集，最終加速腫瘤生長，導(dǎo)致超進(jìn)展。在腫瘤生長加速時(shí)進(jìn)行活檢是探索超進(jìn)展生物學(xué)機(jī)制和免疫學(xué)過程的關(guān)鍵。

關(guān)于超進(jìn)展預(yù)測標(biāo)志物或臨床特征的探索亟待深入。KATO等[18]研究發(fā)現(xiàn)，表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)突變和MDM2/MDM4擴(kuò)增是潛在的超進(jìn)展預(yù)測因子。然而，另外的研究表明MDM2/MDM4擴(kuò)增或EGFR突變與超進(jìn)展沒有顯著關(guān)聯(lián)[17，19]。KIM等[19]發(fā)現(xiàn)，STK11突變與超進(jìn)展的發(fā)生顯著相關(guān)。此外，通過評估染色體數(shù)目不穩(wěn)定性(copy number instability，CNI)，可能有助于預(yù)測病情進(jìn)展[20]。在接受PD-1或PD-L1單抗治療的頭頸部鱗癌患者中，腫瘤區(qū)域復(fù)發(fā)與免疫治療超進(jìn)展顯著相關(guān)(90%vs37%，P=0.008)[15]。還有研究發(fā)現(xiàn)，高齡[21]或基線遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶數(shù)目較多的患者發(fā)生超進(jìn)展的頻率更高[22]。上述因素可能反映出發(fā)生超進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)論均來源于小樣本回顧性研究，且不同研究結(jié)果存在較大差異，所以目前不能簡單地把MDM2/MDM4基因擴(kuò)增、老年患者等認(rèn)定是超進(jìn)展發(fā)生的高危因素或人群。

診斷超進(jìn)展主要依據(jù)RECIST、TGK或TGR等指標(biāo)，但因?yàn)槠鋸?fù)雜性，目前在臨床中難以實(shí)施。超進(jìn)展患者的PFS和OS更短[23]，因此在開始免疫治療前，應(yīng)充分告知患者發(fā)生超進(jìn)展可能性和危險(xiǎn)性。由于超進(jìn)展發(fā)生后患者病情惡化極快，臨床醫(yī)師應(yīng)該警惕免疫治療患者超進(jìn)展的發(fā)生，做到早期發(fā)現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)超進(jìn)展，應(yīng)立即停止免疫治療，迅速進(jìn)行影像學(xué)檢查，評估患者情況，確定挽救性治療方案。目前普遍認(rèn)為化療和(或)抗血管生成治療仍是一個(gè)重要的選擇。

4 分離反應(yīng)

分離反應(yīng)表現(xiàn)為部分腫瘤病灶進(jìn)展而另一部分縮小，這種反應(yīng)模式類似化療和靶向治療的混合反應(yīng)(圖1)。目前尚無分離反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)定義，有學(xué)者基于RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，將部分腫瘤病灶體積增大[和(或)出現(xiàn)新病變]>20%并且其他病灶體積減小>30%定義為分離反應(yīng)[24]?；颊邆€(gè)體的腫瘤異質(zhì)性和(或)抗癌藥物的組織滲透性差異可能是導(dǎo)致分離反應(yīng)的原因。

分離反應(yīng)的預(yù)測因子目前尚不清楚。在一項(xiàng)前瞻性研究中，根據(jù)實(shí)體瘤PET/CT 療效評估標(biāo)準(zhǔn)(positron-emission tomography response criteria in solid tumors，PERCIST)，使用PET/CT對接受ICIs治療的非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者進(jìn)行連續(xù)評估，可以有效區(qū)分PD、假性進(jìn)展和分離反應(yīng)[25]。分離反應(yīng)的發(fā)生率為5%～9.2%[26-27]。在使用PD-1/PD-L1抑制劑治療的NSCLC患者中，與PD相比，分離反應(yīng)患者的OS更長(14.0個(gè)月vs6.6個(gè)月)[26]。另一項(xiàng)使用納武利尤單抗(nivolumab)治療NSCLC的研究中，分離反應(yīng)患者OS明顯長于進(jìn)展一致的患者(46.9個(gè)月vs8.2個(gè)月，P=0.038)[27]。以上研究提示分離反應(yīng)可能是患者預(yù)后的積極因素。

目前對于分離反應(yīng)的臨床處理尚未達(dá)成共識。SATO等[27]認(rèn)為，出現(xiàn)分離反應(yīng)不一定代表ICIs耐藥，不應(yīng)過早將其改為其他治療。HUMBERT等[24]提出，發(fā)現(xiàn)分離反應(yīng)后，繼續(xù)進(jìn)行免疫治療可能有利于達(dá)成持久反應(yīng)。有研究顯示，接受ICIs治療的晚期NSCLC患者在診斷為分離反應(yīng)后，繼續(xù)接受ICIs治療的患者比改用其他抗腫瘤治療的患者的OS明顯更好(10.63個(gè)月vs4.33個(gè)月，P=0.016)[28]。WONG等[29]認(rèn)為，在腎癌中，為了延長ICIs應(yīng)用時(shí)間，可以聯(lián)用酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)或?qū)M(jìn)展病變局部放療。在條件允許情況下，應(yīng)該在一般狀況較好的患者中考慮對進(jìn)展性病灶進(jìn)行局部治療，比如放射治療(放療)或手術(shù)。

5 免疫治療耐藥

免疫治療耐藥可分為原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥，前者表現(xiàn)為腫瘤對免疫治療沒有應(yīng)答，后者表現(xiàn)為腫瘤最初對免疫治療應(yīng)答，一段時(shí)間后腫瘤進(jìn)展(圖1)。根據(jù)不同瘤種和不同免疫治療藥物，耐藥發(fā)生率各異。免疫治療耐藥主要與基因突變、免疫抑制分子高表達(dá)和腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment，TME)改變等有關(guān)。

原發(fā)性耐藥的機(jī)制可分為腫瘤細(xì)胞內(nèi)部因素和外部因素。其中，內(nèi)部因素主要包括以下幾點(diǎn)：腫瘤基因調(diào)控[30]、轉(zhuǎn)錄因子IRF2丟失[31]、MAPK、PI3K和WNT等通路改變[32-34]、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和γ干擾素(IFN-γ)信號通路的改變[35]等。原發(fā)性耐藥的外部因素主要涉及TME中的間質(zhì)細(xì)胞。免疫抑制性細(xì)胞向TME遷移可抑制局部免疫細(xì)胞發(fā)揮效應(yīng)功能，包括髓源性抑制細(xì)胞(myeloid derived suppressor cells，MDSCs)、M2巨噬細(xì)胞、促腫瘤性N2中性粒細(xì)胞和Tregs等[36]。獲得性耐藥主要與以下幾種機(jī)制有關(guān)：IFN-γ信號通路改變[36]、抗原呈遞缺陷[37]、TME改變[38-39]和基因突變[40]等。免疫治療耐藥的機(jī)制復(fù)雜多樣，并且大多數(shù)引起原發(fā)性耐藥的機(jī)制后續(xù)可能導(dǎo)致獲得性耐藥的產(chǎn)生。

可靠的免疫治療耐藥或反應(yīng)良好的預(yù)測因子有利于降低免疫治療耐藥的發(fā)生率。作為抗PD-1治療的常見并發(fā)癥，胃腸道免疫相關(guān)不良反應(yīng)干擾腸道微生物群，可以導(dǎo)致免疫治療耐藥[41]。TME對免疫治療的反應(yīng)也有預(yù)測作用。GRISS等[42]研究證明，TME中腫瘤相關(guān)B細(xì)胞能維持黑色素瘤組織內(nèi)的炎癥反應(yīng)，并且可能作為預(yù)后和ICIs療效的預(yù)測因子；GUO等[43]的研究顯示，腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophages，TAMs)與免疫治療不良預(yù)后有關(guān)。由于免疫治療耐藥機(jī)制的復(fù)雜性，僅憑某單一生物標(biāo)志物并不能完全預(yù)測免疫治療的效果及不良事件，需要聯(lián)合多個(gè)預(yù)測因子綜合分析。目前對免疫治療耐藥的預(yù)測因子研究仍待進(jìn)一步深入。

臨床出現(xiàn)免疫治療耐藥時(shí)，通常停用免疫治療并改用其他治療方式；出現(xiàn)緩慢進(jìn)展時(shí)，也可以保留免疫治療，聯(lián)合應(yīng)用化學(xué)治療(化療)或抗血管生成治療。

6 免疫治療的療效評估標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤免疫治療有多種療效評估標(biāo)準(zhǔn)，包括RECIST1.1、免疫相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)(immune-related response criteria，irRC)、實(shí)體瘤免疫相關(guān)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(immune-related RECIST，irRECIST)、實(shí)體瘤免疫療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(immune RECIST，iRECIST)和修訂后的實(shí)體瘤免疫治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(immune-modified RECIST，imRECIST)等。

根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，如果出現(xiàn)新發(fā)病灶或原發(fā)腫瘤明顯增大，將直接評定為PD，因此可能將假性進(jìn)展錯誤地診斷為PD。另外，RECIST1.1評估結(jié)果為SD可以作為免疫治療療效顯著的一個(gè)指標(biāo)，疾病初始進(jìn)展并不一定意味著治療的失敗[13]。irRC是第一個(gè)在改良的WHO標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上建立的用于評估免疫治療反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，它提出了在4周后再次評估確認(rèn)進(jìn)展，這有助于假性進(jìn)展的鑒別。irRC的評估方法基于腫瘤的二維測量，增加了測量的復(fù)雜性和誤差可能性，而且目前大部分免疫治療采用RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致使用irRC與其他試驗(yàn)結(jié)果難以比較。irRECIST基于RECIST修訂，也提出了4周后再次評估以確定疾病進(jìn)展。在幾項(xiàng)ICIs治療各型腫瘤的試驗(yàn)中，使用RECIST1.1與irRECIST評估的ORR值相近[44-45]。作為免疫治療的RECIST1.1修訂版，iRECIST具有進(jìn)步意義的重要觀點(diǎn)是，首次評估時(shí)如果出現(xiàn)進(jìn)展或新病灶，先診斷為待證實(shí)的進(jìn)展(immune unconfirmed progressive disease，iUPD)，在4～8周內(nèi)重復(fù)進(jìn)行影像學(xué)評估之后，再判斷是否為確認(rèn)進(jìn)展(immune confirmed progressive disease，iCPD)。進(jìn)行免疫治療的患者可在被診斷為iCPD之前多次被診斷為iUPD[46]，因此iRECIST有利于假性進(jìn)展的評估。imRECIST基于阿特珠單抗(atezolizumab)治療NSCLC的數(shù)據(jù)建立，imRECIST標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用較少。

除了上述與形態(tài)影像學(xué)相關(guān)的腫瘤免疫治療療效評估標(biāo)準(zhǔn)，研究者還提出了以PET/CT為基礎(chǔ)的腫瘤治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括PERCIST、免疫治療PET/CT 療效評估標(biāo)準(zhǔn)(PET response evaluation criteria for immunotherapy，PERCIMT)和實(shí)體瘤PET/CT免疫治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(immune PERCIST，iPERCIST)[47-49]。由于目前PET/CT相關(guān)的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床數(shù)據(jù)不夠完善，多來自小樣本、回顧性研究，因此其準(zhǔn)確性和實(shí)用可靠性有待進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。

7 結(jié)束語

ICIs開啟了腫瘤免疫治療的新時(shí)代，為患者提供了新的治療選擇，帶來了顯著的臨床獲益。但是，目前對免疫治療各種反應(yīng)模式的研究還不夠透徹，包括發(fā)生機(jī)制、預(yù)測因子、誘發(fā)及緩解因素等。ICIs的使用仍需進(jìn)一步優(yōu)化，例如用藥及停藥最佳時(shí)機(jī)、減少免疫治療耐藥的方案、如何減少免疫治療的不良反應(yīng)、提升持久反應(yīng)的發(fā)生率等，從而更好地開發(fā)ICIs的治療潛力。現(xiàn)有的療效評估標(biāo)準(zhǔn)僅有利于發(fā)現(xiàn)和評估假性進(jìn)展，不適用于超進(jìn)展和分離反應(yīng)。免疫治療療效評估的新標(biāo)準(zhǔn)有待建立，新標(biāo)準(zhǔn)需要具有臨床易行性，能夠?qū)Ω髁龇N進(jìn)行統(tǒng)一評估，適用于各種反應(yīng)模式并且便于與其他治療方法對比療效等。相信隨著基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐的進(jìn)一步深入，這些問題有望逐步得到解決。